FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LKTI DAN LPKM FKG UNAND

Diisi oleh Panitia
Tanggal masuk
Kelengkapan Pengiriman

CD (Soft Copy)
Hard Copy Karya
Bukti Pembayaran

Diisi oleh Peserta

Jenis Lomba

LKTI
LPKM

Subtema yang dipilih

Inovasi Media PenyuluhanKesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat

Judul Karya*
Nama 1. Puput Ediyarsari
2. Agung Prabowo Dhartono
3. Catur Aditya Ramadhany
Alamat** Jalan Sunan Kalijaga Gang 1 Nomor 9 Purwokerto, Jawa Tengah
No. HP** 085781227886
E-mail** caturgsw@gmail.com
Nama Pembimbing
drg. Ali Taqwim
NIP
198508062012121002
No. Telp/ HP
081390952818
Asal Institusi Universitas Jenderal Soedirman ( Unsoed )
Alamat Institusi
Jalan dr. Soeparno, Karangwangkal, Purwokerto, Jawa Tengah 53122
No. Telp Institusi
(0281) 643744