Anda di halaman 1dari 1

No

Tangga
l
observ
asi

BULAN :

No RM

Tgl MRS

Tgl KRS

Diagnosis
utama /
ICD X

Jumlah hari
perawatan, dan
kesesuaian
dengan CP.
(sesuai/ tidak
sesuai)

Apakah ada
varian? Bila
ada, sebutkan
varian
/komplikasinya

Pengobatan
atau tidakan
yang tidak
sesuai
dengan CP

DPJP