Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN JAGA IGD

RSCM 20-21 JAN


2015

PASIEN IGD
Jumlah pasien lama
Jumlah pasien baru

No

: 12 orang
: 5 orang

Identitas

Diagnosis

An. R / L/ 17th 9bln

Abses intaabdomen dd adhesi

By. MJ /L/ 6jam

Susp Obstruksi letak rendah

An. A/ P/ 9th 4bln

Demam, trombositopenia

An. R/ P/ 2th 7bln

Febrile neutropenia, faringitis,


retinoblastoma grade IV

An. E/ L/ 12 thn

Apendisitis akut

Identitas Pasien
Nama
: An. RAF
Usia
: 2 tahun 7 bulan
Tanggal Lahir : 6 Juni 2013
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bintaro
NRM
: 394-78-71
Waktu masuk : 22.30 WIB

Keluhan Utama

Demam tinggi sejak 4 jam sebelum masuk rumah


sakit

Pediatric Assesment Triangle


(PAT)
Appearan
ce

Work of
Breathing

Apatis, tampak sakit


sedang, kesan gizi
baik
T tonus baik,
tidak tampak
gerakan involunter
I pasien terlihat
mengantuk dan
tidak berinteraksi
dengan lingkungan
sekitar
C mudah
ditenangkan orang
tua
L cenderung tidur
S pasien lebih
banyak tertidur

Pasien tampak
sesak
Pernafasan
spontan, terdapat
nafas cuping
hidung, terdapat
retraksi
epigastrium dan
intercostae
Tidak terdapat
stridor
Frekuensi napas
48 kali/menit,
abdominotorakal,
reguler, cepat

Circulatio
n to Skin
Warna kulit tidak
tampak pucat,
tidak sianosis

Primary Survey
Airway

Breathing

Circulation

Jalan nafas
bebas, pasien
dapat
menangis, tidak
ada obstruksi
jalan nafas,
tidak ada suara
nafas tambahan
: stridor (-),
gargling (-),
snoring (-)

Pernafasan
spontan, laju
napas 48 kali /
menit,
abdominotorak
al, reguler,
terdapat napas
cuping hidung,
terdapat
retraksi
epigastrium
dan
intercostae.

Akral hangat,
frekuensi nadi
128 kali /
menit, regular,
isi cukup,
equal kanan
dan kiri,
tekanan darah
tidak diperiksa,
Capillary Refill
Time (CRT) 2
detik.

ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan ibu pasien)

KELUHAN UTAMA
Demam tinggi sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Diare, mual, muntah, keluar cairan dari telinga, nyeri
saat BAK disangkal
Pasien terdiagnosis Retinoblastoma Grade IV sejak
Oktober 2014, saat ini sudah enam kali menjalani
kemoterapi (terakhir 6 Januari 2016)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Tidak ada
Riwayat alergi makanan/obat disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Dalam keluarga, tidak ada anggota keluarga serumah
yang saat ini mengalami batuk pilek
Tidak ada riwayat keganasan dalam keluarga

RIWAYAT SOSIAL
Pasien merupakan anak 2 dari 2 bersaudara
Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai PNS

RIWAYAT KEHAMILAN DAN


KELAHIRAN
Ibu pasien tidak pernah sakit
selama hamil
Tidak ada konsumsi obatobatan rutin selain vitamin
yang diberikan oleh dokter
kandungan
Riwayat diabetes maupun
tekanan darah tinggi selama
kehamilan disangkal
Ibu pasien rutin kontrol untuk
memeriksakan kehamilannya
sebulan sekali di bidan dekat
rumah

Pasien lahir cukup bulan,


persalinan spontan di bidan
Berat lahir 3100 gram,
panjang lahir 49 cm
Pasien langsung menangis
saat lahir, skor APGAR tidak
diingat ibu
Riwayat biru pada pasien
saat lahir disangkal

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi dasar di Bidan dan Dokter Anak
Pasien terakhir mendapat imunisasi Campak (usia 9
bulan)

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pasien sudah dapat berjalan sejak usia 14 bulan,
berdiri usia 11 bulan, duduk usia 7 bulan, tengkurap
usia 3 bulan
Saat ini pasien sudah dapat berbicara dengan kalimat
sederhana
Pasien sudah dapat menggambar lingkaran

RIWAYAT NUTRISI
ASI
ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
ASI dilanjutkan sampai usia 24 bulan

Makanan pendamping:
Bubur susu
: 6 bulan
Nasi tim
: 9 bulan
Makanan keluarga
: 1 tahun

Saat ini pasien makan 3x/hari, menu nasi lauk dan


sayur, susu UHT 1-2x/hari @125 ml

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: GCS 15 (E4M6V5)
BB
: 10,5 kg
TB
: 85cm
Keadaan gizi
: Cukup
BB/U
TB/U

: -2 < z < -3
: -2 < z < 0

BB/TB
: 0 < z < -1
Lingkar kepala
: 47cm

PEMERIKSAAN FISIS
Tanda Vital
F. Nadi
: 126 x/menit, kuat, isi cukup, reguler, ekual
F. Napas
: 24 x/menit, abdominotorakal, reguler,
kedalaman cukup
Tekanan Darah
:90/50 mmHg
Suhu
: 40,80C pada aksila
: 97%
Saturasi O2

PEMERIKSAAN FISIS (Status


Generalis)
Kepala
Normosefal; Ubun-ubun sudah menutup

Rambut
Warna hitam, tersebar merata, tidak mudah tercabut

Mata
Palpebra tidak tampak cekung; keluar air mata saat
menangis
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat
Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, pergerakan bola mata
Telinga
sulit dinilai
Normotia, tidak tampak adanya serumen atau sekret

PEMERIKSAAN FISIS (Status


Generalis)
Hidung
Tampak adanya sekret bening; hipertrofi konka sulit dinilai

Bibir
Mukosa bibir basah, tidak pucat, tidak sianosis

Mulut
Mukosa basah, tidak pucat, tidak sianosis
Oral hygiene baik, oral thrush (-)

Tonsil
Tonsil T1/T1, detritus (-), hiperemis (-)

Tenggorokan
Arkus faring simetris, tidak hiperemis; Uvula di tengah; Dinding faring
posterior sulit dinilai

PEMERIKSAAN FISIS (Status


Generalis)
Paru
I : pergerakan dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, pola pernapasan abdominotorakal, nafas
cuping hidung, retraksi epigastrium dan
intercostae, pektus ekskavatum, benjolan (-)
P : pergerakan dada simetris
A : bronkovesikular, ronkhi basah kasar +/+,
Jantung
wheezing -/ I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea
midklavikula kiri, thrill (-)
A : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIS (Status


Generalis)
Abdomen
I : perut buncit,
A : BU 4x/menit
P : lemas; hepar 2cm BAC 3cm BPX, tepi tajam,
kenyal, permukaan rata; limpa tidak teraba
membesar ; turgor kulit baik
P : timpani

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan

Nilai pada
Pasien

Rentang
Normal

Satuan

Hb

9,3 (L)

11,5 14,5

g/dL

Ht

27,8 (L)

33,0 43,0

Eritrosit

3,32 (L)

3,90 - 5,30

106/uL

MCV/MCH
/MCHC

83,7/ 28
/33,5

76,0 90,0
25,0 31,0
32,0 36,0

fL
pg
g/dL

Trombosit

61 (L)

150 - 400

103/uL

3070 (L)

4000
12.000

0,3/4,9 (H)/
5,2 (L)/ 73,6
(H)/ 16 (H)

0-1/1-3/5276/20-40/2-8

35 (H)

0 - 20

mm

Leukosit
Hitung Jenis

LED

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksa
an

Nilai pada
Pasien

Rentang
Normal

Satuan

Pasien

10,2

9,8 11,2

detik

Control

11,1

PT

detik

APTT
Pasien

34,5

Control

34,4

SGOT/
SGPT

35/14

<56/ <49

U/L

4,94

3,8 5,4

g/dL

Ur/Cr

18/0,30

<50

mg/dL

GDS

98

52 - 98

mg/dL

Albumin

31,0 47,0

detik
detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kultur darah
Urinalisis

DIAGNOSIS
Hiperpireksia ec Febrile Neutropenia ec Faringitis akut
Retinoblastoma sinistra grade 4
Imunisasi tidak lengkap

TATA LAKSANA LANJUTAN


IVFD KaEN 1B 42 ml/jam
Cefotaxime 3x250 mg IV
Leukokine (Filgastrim) 50 mcg/hari selama 3 hari
Ibuprofen Suppositoria 125mg per rectal
Parasetamol 100 mg PO bila demam

TERIMAKASIH

Ayu: neutrofil count penegakan?


Afif:
demam, selesma, mengapa bisa ditegakkan febrile
neutropenia? Apakah dari hasil ANC rendah?
Anemia, leukosit, trombositopenia?