Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN JAGA

MALAM IGD RSF


13-14 Januari 2016

REKAPITULASI PASIEN
Pasien baru : 5 pasien
Pasien lama : 3 pasien

DAFTAR PASIEN BARU


Nama

Usia

Jenis
Kelamin

Diagnosis

An. D

3 tahun

DHF Grade II

An. L

16 tahun

Anemia, intake sulit

An. AN

5 tahun

Asma serangan berat


periodik sering

An. F

8 bulan

Vomitus

An. D

11 tahun

Abses submandibula

IDENTITAS
Nama : An. AN
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Cilandak, Jakarta Selatan
Tanggal lahir/Usia : 18 Oktober 2010 / 5 tahun 3
bulan

PRIMARY SURVEY
Pediatric Assessment Triangle
Appearance
Anak perempuan, sadar penuh tampak lemah, tonus
otot baik, kontak adekuat, dapat bicara, sulit
ditenangkan
Work of Breathing
Nafas spontan, cepat, napas cuping hidung
Circulation to Skin
Tidak terlihat adanya pucat ataupun sianosis
Kesimpulan : terdapat masalah pada breathing

PRIMARY SURVEY
ABC
Airway
Bebas
Breathing
Frekuensi nafas 30 kali/ menit, teratur,
kedalaman cukup, torakoabdominal, tidak ada
retraksi dada, napas cuping hidung ada.
Circulation
CRT< 2 detik, frekuensi nadi 100 kali/ menit,
teratur, cukup ekual, akral hangat

TATALAKSANA AWAL
Oksigen 2Lpm

SECONDARY SURVEY
Keluhan utama
Sesak sejak 2 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
3 hari lalu

Pasien menderita ASMA sejak usia 1 tahun, rutin nebu di rumah. Ibu pasien
menyangkal adanya alergi makanan, riwayat gatal-gatal, dan mata berair.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien sempat dirawat di Rumah Sakit saat usia
0-2 bulan. Karena lahir prematur.

Riwayat penyakit
keluarga
Ayah ibu pasien tidak ada yang sakit asma, alergi
makanan, mata sering berair, bersin-bersin
Nenek pasien sakit asma

RIWAYAT KEHAMILAN/
KELAHIRAN
Pasien lahir dengan SC atas indikasi KPD, usia
kehamilan saat itu 28 minggu. Berat lahir 1,04kg,
panjang lahir 47 cm. Pasien dirawat di perinatologi
selama 2 bulan.

RIWAYAT PERTUMBUHAN
DAN PERKEMBANGAN
Ibu pasien mengaku pasien kurus, berat
sebelum sakit 14kg dengan tinggi 102
cm.
Saat ini pasien sekolah TK, pasien
kemampuan fisiknya sama dengan
teman-teman seusianya. Namun pasien
cenderung pemalu dan lebih banyak diam
pada orang yang baru dikenal.

RIWAYAT MAKANAN
Pasien makan makanan keluarga
Kesulitan makan (+), pasien lebih suka minum
susu.

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi dasar lengkap di rumah sakit
berupa imunisasi wajib (Hep B, BCG,
polio, DPT, Campak)

Anamnesis yang belum


ditanyakan
Lingkungan tempat tinggal
Paparan debu, asap rokok

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Keadaan gizi
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi

tampak sakit sedang


: kesan gizi kurang
: CM
: 100/80 mmHg
: 100 kali/ menit, reguler,
kuat, isi cukup
Frekuensi nafas
: 30kali/ menit, reguler,
dalam, torakoabdominal
Suhu
: 35,80C
Berat badan : 13 kg
Tinggi badan: 102 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan gizi:
Kesan gizi kurang
BB/U= 13/18 (n < P5)
TB/U= 102/108 (n = P 10)
BB/TB = 13/16 x 100% = 81,25% (gizi kurang)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Rambut
Mata

Telinga

Hidung

: normocephal, tidak tampak


deformitas
: hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut
: konjungtiva tidak pucat,
sklera tidak ikterik, kelopak
mata tidak cekung.
: Tidak tampak deformitas
atau tanda inflamasi, nyeri
tekan tragus (-)
: Tidak tampak deformitas
atau inflamasi, tidak tampak
deviasi septum, tampak sekret.

PEMERIKSAAN FISIK
Mulut
Leher

Paru

Jantung
Abdomen
Ekstremitas

: Mukosa mulut basah, petechie tidak


ada, sianosis tidak ada
: Teraba pembesaran KGB coli multipel
dengan ukuran terbesar 2cm x 1,5 cm,
ukuran terkecil 1cmx1cm. Kenyal, mobile,
tidak nyeri, sewarna kulit.
: pada inspeksi pergerakan dada
simetris, suara nafas vesikuler +/+, ada
wheezing, tidak ada ronkhi
: BJ I-II positif, normal, gallop dan
murmur tidak ada.
: datar, supel, nyeri tekan tidak ada,
bising usus 5x/menit, shifting dullness (-)
: turgor baik, CRT < 2 detik, akral
hangat, tidak ada edema,
petechie (-),
wasting (-)

LAB
12/1/16

Nilai normal

Hb (mg/dl)

13,4

11,9-16,8

Ht (%)

37,3

35-45

Leu

31,8

5000-13500

Trombo

535.000

150.000-450.000

LED

20

0-25

Diff Count

0,1/0,1/84,2/9, Neutrofil
0/6,6
meningkat
Limfosit turun

Eritrosit

4,7

3,8-5,3

Ro Thorax 12-01-2016
AP

Trachea ditengah
Mediastinum superior tidak melebar
Jantung kesan tidak membesar
Aorta baik
Paru: hilus kedua paru menebal, corakan bronkovaskular
kedua paru baik, tampak infiltrat di perihiler dan parcardial
paru bilateral.
Diafragma dan sinus costofrenicus kanan kiri normal
Tulang-tulang costae kesan intak

Lateral retrosternal space baik, retrocardiac suram,


tampak konsolidasi di area hilus
Kesan: infiltrat paru proses spesifik

Diagnosis

Asma serangan berat episodik sedang


Suspek TB paru
Gizi kurang
Enuresis nokturnal

Tatalaksana
O2 2L/menit nasal kanul
Inhalasi NaCl 2ml, combivent , fulmicord 46x/hari
Aminofilin 80 mg drip 30 menit, selanjutnya
200mg/24 jam dalam NaCl 500ml
KaEN 1B 500cc/24 jam.
Meptin syr 2x2,5 ml
Cetirizine syr 1x5 ml
Cek Ulang DPL
Mantoux test