Anda di halaman 1dari 11

IMPLEMENTASI

HARI /
TANGGAL
Senin

NO DX

JAM

1,2,3, 4,5 09.30

11/01/2016

IMPLEMENTASI TINDAKAN

RESPON PASIEN

KEPERAWATAN
1. melakukan pengkajian terkait keluhan DS :
pasien.
2. melakukan pengkajian fisik
3. pantau karakteristik
luka ( drainase,
warna, ukuran dan bau)
4. mengkaji nyeri PQRST
5. Melakukan pengkajian, pemeriksaan fisik

Keluarga

suhu pasien meningkat


Pasien mengeluh gatal

pasien

mengatakan
dan

nyeri, dengan data nyeri sebagai


berikut:
P : akibat luka tekan pada

dan TTV
6. menganjurkan keluarga untuk melakukan
1

TTD

punggung dan sekitar pinggang.


Q : tertusuk tusuk
R : punggung dan sekitar

kompres hangat pada lipatan ketiak


7. kolaborasi pemberian paracetamol flash

pinggang.
S : skala 3 (0-10)
T : saat berpindah tempat dan

saat pembersihan luka


DO :
-

Terdapat 3 luka tekan


punggung,

dan

pada
jaringan

nekrotik, dengan:
Drainase pada balutan berwarna

kuning, bau (-)


Luka I

Panjang: 10 cm
Lebar: 5 cm
Dalam: 1,5 cm
- Luka 2
Panjang: 3 cm
Lebar: 2 cm
Dalam: 0,5 cm
- Luka 3
Panjang 3 cm
Lebar : 3 cm
Dalam: - TTV :
Suhu : 38,3 0C
RR : RR:20 x/
Nadi : 86x/menit
TD : 140/90 mmHg
- Akral hangat

DS :
-

Pasien mengatakan nyeri saat


dilakukan perawatan luka

DO :

1. melakukan perawatan luka pada punggung


bawah dan menggunakan normal salin +

Pasien tampak meringis ketika

dilakukan perawatan luka


Pasien tampak melakukan
teknik

napas

dalam

untuk

10.30

popidon iodine
2. melakukan kompres

dengan NaCl pada

luka selama 2 menit dan perawatan luka


3. menganjurkan pasien untuk menggunakan
2

mengajak
untuk

teknik relaksasi berupa napas dalam untuk

pasien

tampak
mengobrol

memgalihkan

nyeri

pasien

mengurangi nyeri
4. mengajak pasien mengobrol sebagai cara

untuk

mengalihkan

nyeri

selama

perawatan luka
5. balut luka dengan menggunakan kasa steril
6. mengajarkan keluarga untuk mengawasi

pasien

untuk

membuka

2
2

mengurangi nyeri
Keluarga
pasien

11.00

memegang

balutan

untuk

luka

atau

menghindari

DO: kuku tampak bersih dan tidak


terjadinya infeksi
panjang
7. melakukan bed making untuk menghindari
DS :
infeksi lanjutan
- Pasien
mengatakan
lebih
1. Monitor kebersihan kuku pasien
nyaman setelah dimandikan dan
2. memandikan pasien (menggosok tubuh
diganti bajunya
pasien dengan handuk basah)
3. Menyisir rambut pasien
DO :
4. Membantu memilih baju dari bahan
- pasien tampak lebih bersih dan
sintetis atau wooll
rapi setelah dimandikan (dilap)
5. mengganti baju pasien
1. memberikan salep hidrokortison untuk

DS :

mengurangi gatal
2. menganjurkan keluarga

untuk

pasien mengatakan sedikit nyeri

saat dilakukan perubahan posisi


keluarga pasien mengatakan

tetap

memastikan tubuh pasien kering untuk


mencegah gatal.
3. Mengubah posisi pasien miring ke kanan
3

11.30

mengubah posisi pasien 2 jam lagi miring


ke kiri

Memastikan bed rail selalu terpasang


Menentukan keterbatasan gerakan sendi
5

11.45

pasien
Menjelaskan

12.00

tentang

pentingnya

melakukan pergerakan pada sendi dan


prosedur dari ROM
Melakukan ROM pasif pada ektremitas

12.15

bawah selama 5 menit


Menganjurkan keluarga untuk membantu

12.30

pasien tetap kering


DO :

Mengatur posisi pasien semi fowler 300


Menganjurkan kepada keluarga untuk

akan selalu memastikan tubuh

melakukan ROM

pasien tampak meringis saat


dilakukan perubahan posisi

Melakukan TTV dan kaji warna kulit dan


5

12.40

suhu kulit
Memberikan terapi farmakologi:

15.00

1, 3

15.30

TTV :
Suhu : 37 0C
RR : 20 x/menit
Nadi : 86x/menit
TD : 140/90 mmHg

Cefotaxim 1gr (IV)

1. Melakukan perawatan luka dengan normal


2

17.00

saline dan providon iodine


2. Memotivasi pasien melakukan

napas

dalam
1. Membalut luka
2. Mengganti pakaian pasien
3. Menganjurkan pasien untuk kumur-kumur
2

DS :

17.30
Melakukan

ROM

pasif

pada

kedua

ektremitas atas dan bawah, selama 7 menit

Pasien mengeluh nyeri saat

dilakukan perawatan luka


Keluarga pasien mengatakan
mengerti dan akan melakukan

Mengatur posisi semi fowler


2

17.45

intruksi yang diberikan

Menganjurkan keluarga untuk mengubah


posisi

pasien

setiap

jam

dan

DO :

HARI /

NO DX

TANGGAL
Selasa

1,2,3,4,5

JAM
08.30

12/01/16

18.00

IMPLEMENTASI
Melakukan observasi keadaan pasien terkait:
a. Nyeri
b. Luka dekubitus
ROM
c.menganjurkan
Kekuatan otot
d. Gatal dan lesi kulit
e. Perawatan diri
Merapikan tempat tidur pasien

25

RESPON PASIEN
DS:

Klien mengatakan nyeri dan


- Pasien
tampak meringis saat
gatalnya
sudah berkurang
dilakukan perawatan luka
- Pasien tampak melakukan
Masih terdapat luka pada
napas dalam ketika nyeri
punggung
bawah
- Pasien
tampak kumur-kumur
DO:

18.15
09.00
Menyiapkan set dresing perawatan luka

09.30

1. Perawatan luka dekubitus dengan normal

saline dan popidon iodine


2

09.45

DS:
2. Mengompres luka dengan NaCl + popidon Pasien

iodine

4. Membalut luka dengan kasa

2
pasien melakukan nafas

dalam
6. Mengajak mengobrol untuk mengurangi

nyeri sebagai pengalihan


1. Memandikan pasien dengan (membasuh

Terdapat jaingan nekrotik,


ukuran lesi tampak mengecil
dan sudah terdapat jaringan

5. Mengajarkan

nyeri

DO:
3. Melakukan perawatan luka

mengatakan

pada luka

dengan air hangat)

TTD

granulosit.

HARI
TANGGAL
Rabu
13/01/16

NO DX
1,2,3,4

JAM
08.30

IMPLEMENTASI

RESPON PASIEN

Mengobservasi kondisi pasien

DS:-

TTV

DO:

Kekuatan otot

TD: 140/90 mmHg


S:37,4 0C

TTD

N:62x/menit
4

09.00

Melakukan potong kuku pada pasien

RR: 20x/menit

09.30

1. Fasilitasi kebersihan area setelah BAB


2. Memasang pempes
DO: kuku pasien telah bersih
3. Memandikan pasien dengan mengelap
DO: Pempers pasien telah di ganti
dengan lap basah
4. Mengeringkan badan
pasien tampak bersih dan tidak bau,
5. Menganjurkan pakaian yang berbahan
pasien telah mengguankan bagian
sintetis dan wall
bersih, dam dengan bahan wool
6. Mengganti pakaian pasien
7. Memberikan
hidrokortisol
untuk DS: gatal dinyatakan mulai berkurang
mengurangi gatal
Malakukan pemantauan karakteristik luka
(drainase, warna, ukuran, dan bau)

09.45

DO: lesi mulai berkurang ukuran, bau


1. Melakukan perawatan luka dengan NaCl

10.00

(+) namun lebih berkurang, jaringan

dan popidon iodine


nekrotik berkurang
2. Melakukan kompres pada luka membalut
DS: pasien menyatakan nyeri saat di
luka
rawat luka dan dirasakan tidak terus
Melakukan

pengkajian

keterbatasan

Menjelaskan alasan untuk pentingnya latihan

meneru

5
10.45

ROM
Melakukan ROM 15 menit
Mengubah

posisi

pasien

DO : masih terjadi kekakuan sendi dan


menganjurkan

keterbatasan dalam pergerakan

keluarga melakukan perubahan posisi kembali


dan melakukan ROM
1,3

DO:

11.30

pasien

mampu

mengikuti

instruksi
Memberikan obat ranitidine injeksi

DS: pasien menyatakan nyeri saat


diruabh posisi

Melakukan pemeriksaan TTV


Pemberian obat cefotaxime 1 gram dan
4

15.00

ketorolac

TD:140/110
RR:22
N: 65

16.30

S: 37,4
1. Melakukan perawatan luka
2. Mengganti pakaian
3. Pastikan kulit kering dan
hidrokortison

17.00

berikan
DO: Nyeri mulai dapat di tahan oleh
pasien, pakaian pasien telah diganti

1. Memberikan obat ranitidine


2. Observasi TTV (S:37,1 0C)

dan bersih
Pasien
berkurang

menyataka

gatal

mulai

20.00

1,3

05.00

Pemeriksaan TTV

N: 67
S: 37,5
RR: 18
TD:130/90

HARI /
TANGGAL
Kamis

NO DX
1,2,3,4

JAM
08.30

14/01/16

IMPLEMENTASI
Mengobservasi kondisi pasien
1. Evaluasi nyeri
2. Mengkaji kekuatan otot
3. Evaluasi kebersihan pasien

RESPON PASIEN
DS: keluarga menyatakan frekuensi
nyeri pasien berkurang dan hanya
nyeri saat perawtan luka
DO: masih terjadi kekakuan sendi

Mengevaluasi kondisi luka dan perawatan


09.30

luka

pasien dapat berpindah posisi dengan


bantuan

perawat

atau

keluarga,

pasien tampak bersih, ukuran luka

TTD

berkurang,

jaringan

nekrotik

berkurang, bau (+) namun berkurang,


jaringan granulosit (+)