SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama
: Fadjar Tjahjono
Umur
: 51 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat
: Pacar Keling 4/4 RT/RW 003/012 Kec. Tambak Sari Surabaya
(Disebut Pihak ke I selaku pejalan kaki)
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Muhammad Alwi A.
: 22 tahun
: Mahasiswa
: Bronggalan 2F No. 12 Surabaya

(Disebut pihak ke II selaku penanggung jawab pengendara sepeda motor W-6989TO yang dikemudikan oleh penanggung jawab sendiri).
Sehubungan dengan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Minggu tanggal
17Mei 2015 Sekira jam 22.00 di Jl. Kalasan-Surabaya tepatnya depan Asrama
Papua. Selanjutnya Pihak I Pihak II telah musyawarah dan sepakat menyelesaikan
perkara kecelakaan tersebut secara kekeluargaan dengan kesepakatan sbb :
1. Kejadian tersebut diatas tidak ada unsur kesengajaan dan merupakan
musibah dari Allah SWT.
2. Pihak II sepakat menanggung biaya operasi dan biaya masuk rumah sakit
sampai keluar dari rumah sakit.
3. Pihak II sepakat memberi uang kompensasi sebesar Rp 4.000.000,- kepada
pihak I. Apabila dalam 3 bulan pihak I belum mampu bekerja, pihak II
sepakat memberi uang kompensasi sebesar total Rp 1.000.000,- dan selesai.
4. Setelah surat pernyataan ini selesai dibuat maka permasalahan kecelakaan
antara pihak I pihak II dinyatakan selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kesadaran
kedua belah pihak dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Sesuai perjanjian
apabila pihak I telah keluar dari rumah sakit, maka telah selesai kewajiban dari
pihak II dan pihak II tidak akan menuntut apapun.
Surabaya, 21 Maret 2015
PIHAK II

PIHAK I

MUHAMMAD ALWI A.

FADJAR TJAHJONO

Saksi-saksi :
1.
2.

:
: