Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN
Pelvic Inflammatory Disease (PID) atau penyakit inflamasi panggul adalah
penyakit infeksi dan inflamasi pada saluran genitalia wanita bagian atas, termasuk
uterus, tuba fallopi, dan struktur panggul lain sekitarnya. Infeksi dan inflamasi dapat
menyebar ke rongga perut, termasuk struktur perihepatik(sindrom Fitz-Curtis). Pasien
berisiko tinggi adalah wanita yang sudah menstruasi dengan usia dibawah 25 tahun
yang memiliki banyak pasangan seks (multiple sex partner), tidak menggunakan
kontrasepsi, dan tinggal di daerah dengan prevalensi tinggi penyakit menular seksual
(PMS).
PID dimulai dengan infeksi asendens, naik dari vagina dan cervix ke saluran
genitalia bagian atas. Chlamydia trachomatis adalah mikroorganisme terbanyak pada
infeksi menular seksual terkait dengan PID. Organisme lain yang terlibat dalam
patogenesis

PID

termasuk

Neisseria

gonorrhoeae,

Gardnerella

vaginalis,

Haemophilus influenzae, dan anaerob seperti spesies Bacteroides Peptococcus. Studi


Laparoskopi telah menunjukkan bahwa dalam 30-40% kasus, PID disebabkan oleh
polimikrobial.1
Diagnosis PID akut terutama didasarkan pada riwayat penyakit dan temuan
klinis. Manifestasi klinis PID sangat bervariasi, namun banyak pasien menunjukkan
gejala minimal atau bahkan asimtomatik, sedangkan yang lain memiliki gejala akut
yang serius. Yang paling umum adalah keluhan nyeri perut bagian bawah. Banyak
wanita melaporkan keluhan vaginal discharge .

Laparoskopi adalah standar kriteria saat ini untuk mendiagnosis PID. Tidak
ada tes laboratorium tunggal yang sangat spesifik atau sensitif untuk kasus ini, tetapi
studi lain dapat digunakan untuk mendukung diagnosis meliputi laju endap darah
(LED), kadar protein C-reaktif (CRP), dan kultur mikroorganisme seperti klamidia
dan gonokokus. Studi pencitraan misalnya ultrasonografi (USG), computed
tomography (CT) scan, dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat membantu
dalam kasus-kasus yang belum jelas.
Kebanyakan pasien dengan PID dapat diterapi dengan rawat jalan, tetapi
dalam kasus tertentu, bagaimanapun dokter harus mempertimbangkan perlunya rawat
inap. Pengobatan antibiotik empiris dianjurkan untuk pasien dengan nyeri dan tegang
pada perut bawah, di sekitar uterus dan adneksa yang tidak jelas penyebabnya, sesuai
dengan pedoman dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Rejimen
antibiotik untuk PID harus efektif terhadap C.trachomatis dan N.gonorrhoeae, serta
terhadap organisme Gram-negatif fakultatif, anaerob, dan streptokokus.

BAB II
PELVIC INFLAMMATORY DISEASE
II.1.

ETIOLOGI
Organisme yang paling sering terisolasi dalam kasus PID akut adalah

N.gonorrhoeae dan C.trachomatis. C.trachomatis adalah bakteri patogen intraseluler


dan merupakan mikroorganisme dominan pada infeksi menular seksual yang dapat
menyebabkan PID.
Di Amerika Serikat, N.gonorrhoeae tidak lagi merupakan organisme utama
yang terkait dengan PID, tetapi gonore dilaporkan sebagai penyakit infeksi menular
seksual tersering nomor dua, setelah infeksi klamidia. Secara klinis, infeksi
gonorrheal mungkin asimtomatik atau dapat bermanifestasi sama dengan infeksi
klamidia, namun lebih sering menghasilkan gejala akut. Diperkirakan 10-20% dari
infeksi klamidia atau gonorrheal yang tidak diobati berkembang menjadi PID.1

Gambar 1. Anatomi superfisial saluran genitalia wanita dalam rongga pelvis

Kultur spesimen yang dikumpulkan selama diagnostik melalui laparoskopi


telah menunjukkan bahwa PID merupakan infeksi polimikrobial pada 30 40%
kasus. Infeksi polimikrobial pada PID mungkin dimulai sebagai infeksi yang
terisolasi dengan N.gonorrhoeae atau C.trachomatis, yang menyebabkan peradangan
pada saluran genitalia bagian atas yang memfasilitasi keterlibatan patogen lainnya
(anaerob, fakultatif anaerob, dan bakteri lainnya). Organisme lain ini semakin
terisolasi dengan meningkatnya inflamasi dan terbentuknya abses.
Selain N.gonorrhoeae dan C.trachomatis, organisme yang terlibat dalam PID
adalah sebagai berikut : 1) Gardnerella vaginalis; 2) Mycoplasma hominis; 3)
Mycoplasma genitalium; 4) Ureaplasma urealyticum; 5) Herpes Simplex Virus (HSV)
1 & 2; 6) Trichomonas vaginalis; 7) Cytomegalovirus (CMV); 8) Haemophilus
influenza; 9) Streptococcus agalactiae; 10) Escherichia coli; 11) Enterococcus; 12)
Peptococcus sp; 13) Kuman kuman anaerob lainnya
Pemeriksaan mikrobiologi dari PID mencerminkan kuman patogen penyebab
infeksi menular yang dominan dalam populasi tertentu, serta beberapa organisme
yang jarang terlihat pada populasi itu. Vaginosis bakteriais dapat menyebabkan
peradangan vagina, yang dapat memudahkan ascending infection. Di beberapa
daerah, PID mungkin berasal dari salpingitis granulomatosa yang disebabkan oleh
infeksi Mycobacterium tuberculosis atau Schistosoma sp.
Dalam sebuah studi cross-sectional dari 736 wanita dengan PID, pasien
dengan infeksi Trichomonas menunjukkan bukti histologis berupa peningkatan 4 kali
lipat angka kejadian endometritis akut. Koinfeksi dengan HSV-2, N.gonorrhoeae,
C.trachomatis, dan G.vaginalis dikaitkan dengan bukti histologis endometritis akut.
HSV-2 dikaitkan dengan peradangan tuba fallopi dan ulserasi saluran bagian bawah
dan dapat berkontribusi pada gangguan pertahanan mukosa saluran endoserviks.

Infeksi HIV dikaitkan dengan peningkatan insiden infeksi C.trachomatis,


Candida, dan Human Papilloma Virus (HPV). N.gonorrhoeae dapat memfasilitasi
penularan HIV melalui modulasi respon imun HIV spesifik. Wanita dengan infeksi
HIV juga memiliki peningkatan risiko pengembangan menjadi PID dan abses tuboovarial.

Gambar 2. Kuman tersering terkait PID dalam pewarnaan Gram. Atas : Neisseria
bawah : Chlamydia trachomatis

gonorrhea;

II.1.1. Faktor Resiko


Faktor risiko untuk PID diantaranya meliputi hubungan seksual dengan
banyak pasangan (multiple sexual partner), riwayat infeksi menular seksual
sebelumnya, dan riwayat pelecehan seksual. Prosedur bilas vagina sering telah
dianggap sebagai faktor risiko untuk PID, tetapi penelitian mengungkapkan tidak ada
hubungan yang jelas. Prosedur ginekologi seperti biopsi endometrium, kuretase, dan
histeroskopi merupakan predisposisi untuk naiknya infeksi sehingga menyebabkan
PID. Pada usia lebih muda, ditemukan keterkaitan dengan peningkatan resiko PID,
hal ini disebabkan karena terjadi peningkatan permeabilitas mukosa cervix, zona yang
lebih besar dari ektopi servik, prevalensi yang rendah dari proteksi antibodi anti
chlamydia, dan perilaku yang beresiko tinggi.
II.1.2. Alat Kontrasepsi
Berbagai bentuk alat kontrasepsi dapat mempengaruhi insiden dan keparahan
PID. Penggunaan kontrasepsi barrier yang tepat telah terbukti menurunkan infeksi
menular seksual. Studi terhadap pil kontrasepsi oral menghasilkan kesimpulan
berbeda pada risiko PID. Di satu sisi, beberapa penulis menyarankan bahwa pil
kontrasepsi meningkatkan risiko infeksi endoserviks, mungkin dengan meningkatkan
zona ektopi serviks. Di sisi lain, beberapa bukti menunjukkan bahwa pil kontrasepsi
dapat menurunkan risiko gejala PID, mungkin dengan meningkatkan viskositas lendir
serviks, penurunan aliran menstruasi anterograde dan retrograde, dan memodifikasi
respon imun lokal. Penelitian lain juga telah menunjukkan bahwa pil kontrasepsi
mungkin tidak memiliki efek pada kejadian PID.
Sebelumnya, penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) telah dikaitkan
dengan penigkatan resiko PID sebanyak 2 9 kali lipat, tetapi saat ini angka tersebut
menjadi lebih kecil. Dalam sebuah penelitian kohort retrospektif besar dari tahun
2012, risiko secara keseluruhan PID pada wanita yang menerima IUD adalah 0,54%.

Kelly et al melaporkan 9,6 kasus PID per 1.000 penduduk pasca insersi IUD,
dengan risiko yang paling signifikan adalah dalam 20 hari pertama. Meirik et al
memvalidasi resiko PID tersebut dalam bulan pertama setelah insersi dan juga
menemukan bahwa resiko tampaknya dimodifikasi oleh jumlah pasangan seksual
serta usia dan prevalensi infeksi menular seksual dalam komunitas.
PID mungkin memiliki profil mikroba yang berbeda pada pengguna IUD.
Viberga et al menemukan bahwa pada wanita dengan PID, Fusobacterium dan
Peptostreptococcus sp secara signifikan lebih sering terdapat pada pengguna IUD
dibandingkan pasien non-IUD. Actinomycesm Sp ditemukan hampir secara eksklusif
pada pasien dengan IUD.

II.2. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar kasus yang dicurigai sebagai PID terjadi dalam 2 tahap. Tahap
pertama adalah akuisisi infeksi vagina atau cervix. Infeksi ini sering menular melalui
hubungan seksual dan mungkin asimtomatik. Tahap kedua adalah mikroorganisme
naik secara langsung dari vagina atau cervix kegenitalia bagian atas, dan
menimbulkan infeksi serta inflamasi pada struktur yang terkena.
Mekanisme dimana mikroorganisme dapat naik bermigrasi dari saluran
genitalia yang lebih rendah belum jelas. Studi menunjukkan bahwa beberapa faktor
mungkin terlibat. Meskipun lendir cervix memberikan barrier secara fungsional
terhadap penyebaran ke atas, manfaat barrier ini berkurang dengan adanya
peradangan pada vagina dan oleh perubahan hormonal yang terjadi selama ovulasi
dan menstruasi.
Pengobatan antibiotik tehadap infeksi menular seksual dapat mengganggu
keseimbangan flora endogen dalam saluran genitalia bagian bawah, sehingga
menyebabkan organisme non-patogen normal tumbuh terlalu cepat dan naik keatas.
Pembukaan cervix selama menstruasi, bersama dengan aliran menstruasi
retrograde, juga dapat memfasilitasi naiknya mikroorganisme ke saluran genitalia

bagian atas. Hubungan seksual dapat berkontribusi terhadap naiknya infeksi melalui
kontraksi rahim ritmik yang terjadi selama orgasme. Bakteri juga dapat bersama
sperma masuk menuju ke dalam uterus dan tuba.
Dalam saluran atas, sejumlah mikroba dan faktor pejamu tampaknya
mempengaruhi tingkat inflamasi yang terjadi, dan dengan demikian, jumlah jaringan
parut yang berikutnya akan berkembang. Infeksi tuba falopi awalnya mempengaruhi
mukosa, tetapi peradangan dapat dengan cepat memasuki zona transmural.
Peradangan ini, yang tampaknya dimediasi oleh komplemen, dapat meningkatkan
intensitas pada infeksi berikutnya.
Inflamasi dapat meluas ke struktur parametrium yang tidak terinfeksi, termasuk
usus. Infeksi dapat meluas melalui tumpahan bahan purulen dari saluran tuba atau
melalui penyebaran secara limfatik ke luar pelvis dan dapat mengakibatkan peritonitis
akut atau perihepatitis akut, disebut dengan sindrom Fitz-Hugh-Curtis.

Gambar 3. Patogenesis ascending infection kuman dari STD menuju PID

PID jarang terjadi pada kehamilan. Namun, korioamnionitis dapat terjadi pada
12 minggu pertama kehamilan, dimana bakteri dapat naik sebelum lendir uterus
menjadi solid dan menjadi pelindung uterus dari naiknya bakteri. Kematian janin bisa
saja terjadi. Kehamilan serentak mempengaruhi pilihan terapi antibiotik untuk PID
dan diagnosis alternatif kehamilan ektopik harus disingkirkan. Infeksi rahim biasanya
terbatas pada endometrium, tetapi mungkin lebih invasif pada gravid atau kondisi
uterus postpartum.
Variasi genetik memediasi dalam hal respon kekebalan tubuh dimana
memainkan peran penting dalam kerentanan terhadap PID. Varian dalam gen yang
mengatur dinamakan Toll-like receptors (TLRs), yaitu sebuah komponen penting
dalam sistem kekebalan tubuh bawaan, telah dikaitkan dengan perkembangan
peningkatan infeksi C.trachomatis pada kasus PID. Den Hartog et al menemukan
peran kontribusi kemungkinan dari 5 single-nucleoside polimorphisms (SNP) dalam
4 gen yang mengkode reseptor lokal dalam sel tuba dan sel makrofag dalam sirkulasi.
Kehadiran 2 atau lebih SNP tampaknya berkorelasi dengan peningkatan patologi tuba
yang diidentifikasi melalui laparoskopi.

Gambar 4. Salah satu bentuk PID, yaitu salpingitis akut

II.3. PENDEKATAN DIAGNOSIS


II.3.1.Riwayat Penyakit
Pasien yang beresiko tinggi untuk penyakit inflamasi panggul (PID) adalah
seorang wanita yang sudah menstruasi dengan usia lebih muda dari 25 tahun dan
memiliki banyak pasangan seks, tidak menggunakan kontrasepsi, dan tinggal di
daerah dengan prevalensi tinggi infeksi menular seksual (IMS).
Usia muda saat hubungan seksual pertama juga merupakan faktor risiko untuk
PID. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) untuk kontrasepsi memberikan
resiko relatif 2 3 kali lipat selama 4 bulan pertama setelah insersi IUD, namun
resiko kemudian akan menurun. Wanita yang tidak aktif secara seksual memiliki
insiden yang sangat rendah terhadap infeksi saluran genitalia bagian atas, seperti
halnya wanita yang telah menjalani histerektomi total per abdominal. Tindakan
bilateral tuba ligation (BTL) tidak memberikan perlindungan terhadap PID, namun
pasien yang telah menjalani BTL mungkin hanya tertunda dalam perjalanan
penyakitnya, atau hanya mendapatkan gejala yang ringan.
Tergantung pada tingkat keparahan infeksi, pasien dengan PID mungkin
gejalanya dapat minimal atau dapat timbul dengan gejala toksik seperti demam (suhu
di atas 38C atau 100.4F), mual, muntah, nyeri panggul dan perut yang berat. PID
yang disebabkan kuman gonokokal diduga memiliki onset mendadak dengan gejala
yang lebih toksik dari penyakit nongonokokal. Infeksi Gonorrhea dan klamidia
mungkin menyebabkan gejala pada saat menjelang akhir menstruasi dan dalam 10
hari pertama setelah menstruasi.
Nyeri perut bagian bawah biasanya muncul. Rasa sakit biasanya digambarkan
sebagai nyeri tumpul, kram, bilateral, dan konstan. Dimulai beberapa hari setelah
onset menstruasi terakhir dan cenderung dipicu oleh gerakan, olahraga, atau
senggama. Nyeri pada PID biasanya berlangsung kurang dari 7 hari; jika sakit

berlangsung lebih dari 3 minggu, kemungkinan bukan merupakan PID secara


substansial.
Abdominal discharge yang abnormal timbul pada sekitar 75% kasus.
Perdarahan vagina yang tak terduga, sering terjadi setelah koitus, dilaporkan pada
sekitar 40% kasus. Suhu yang lebih tinggi dari 38C (ditemukan pada 30% kasus),
mual dan muntah timbul diakhir perjalanan klinis penyakit.
II.3.2.Fisik Diagnostik
Karena potensi komplikasi yang serius pada PID yang tidak diobati, maka
CDC(the Center for Disease Control and Prevention) mengadopsi pendekatan untuk
memaksimalkan diagnosis dengan kriteria minimal. CDC juga mengharuskan setiap
dokter untuk memberikan pengobatan empiris.
CDC merekomendasikan pengobatan empiris dari PID ketika seorang wanita
muda yang aktif secara seksual dan beresiko IMS yang mengalami nyeri perut bawah
atau pelvis, tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi untuk penyakitnya selain
PID, dan pada pemeriksaan panggul terdapat 1 atau lebih dari kriteria minimal berikut
ini : cervical motion tenderness, uterine tenderness, dan adnexal tenderness. Sebuah
percobaan multisenter menemukan adneksa adalah yang paling sensitif saat
pemeriksaan fisik, dimana sensitivitas mencapai 95%. Suhu yang lebih dari 38,3C
(101 F) dan adanya cairan abnormal mukopurulen dari cervix atau vagina,
meningkatkan spesifisitas dari kriteria minimal.
II.3.3.Diagnosis Banding
Diagnosis PID terutama didasarkan pada anamnesis dan temuan klinis. Proses
diagnostik dapat menjadi tidak tepat, tanpa riwayat penyakit yang didapat dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ada informasi laboratorium ditemukan yang
spesifik atau sensitif untuk penyakit ini.
Pasien dengan infeksi endoserviks dan PID mungkin asimtomatik. Infeksi
endoserviks

dapat

juga

berkomplikasi

akibat

infeksi

C.trachomatis

dan

N.gonorrhoeae yang kurang terdiagnosis dan terobati. Bjartling et al melaporkan


infeksi uretra dengan gejala minimal baik dari riwayat penyakit maupun ketegangan
perut ditemukan pada infeksi C.trachomatis.
Meskipun banyak pasien dengan PID memiliki presentasi atipikal dan
menunjukkan sedikit gejala, lebih dari 25% dari pasien ini memenuhi kriteria objektif
untuk infeksi saluran genitalia bagian atas pada pemeriksaan laparoskopi. Sensitivitas
pemeriksaan panggul hanya 60%.
Semua pasien wanita usia subur dengan nyeri perut bagian bawah memerlukan
tes kehamilan. Diagnosis kehamilan ektopik sering terlambat atau salah didiagnosis
sebagai PID. Nyeri pada PID biasanya berlangsung kurang dari 7 hari. Jika rasa sakit
berlangsung lebih dari 3 minggu, kemungkinan bukan PID secara substansial.
Diagnosis Banding dapat meliputi :
Tumor adneksa
Appendisitis
Kehamilan ektopik
Endometriosis
Sistitis interstitial
Kista ovarium
Torsio ovarium
II.3.4.Pemeriksaan Penunjang
Sejumlah prosedur dapat dilakukan untuk meningkatkan diagnosis PID dan
komplikasinya. Prosedur prosedur ini mungkin tidak diperlukan, juga bukan
merupakan indikasi dalam pengelolaan setiap kasus PID. Prosedur tepat untuk
beberapa pasien, bersama dengan temuan yang sesuai dan spesifik untuk PID, adalah
sebagai berikut:
Konfirmasi laparoskopi

Pemeriksaan USG transvaginal atau MRI dapat menunjukkan tuba menebal,


berisi cairan dengan atau tanpa cairan bebas di pelvis atau dapat berupa abses
tubo-ovarium (TOA).
Biopsi endometrium yang menunjukkan endometritis
Laparoskopi adalah standar kriteria untuk diagnosis PID, tetapi diagnosis PID
di unit gawat darurat dan klinik sering didasarkan pada kriteria klinis, dengan atau
tanpa laboratorium tambahan dan bukti pencitraan. Tidak ada satu tes yang sangat
spesifik dan sensitif untuk PID , namun tes laboratorium, pencitraan, dan prosedur
dapat digunakan untuk meningkatkan spesifisitas diagnosis.
Kriteria tambahan untuk meningkatkan spesifisitas diagnostik meliputi :
Suhu oral lebih dari 38,3C (101F)
Discharge abnormal cervix atau vagina mukopurulen
Leukositosis pada pemeriksaan Gram cairan vagina
Laju Endap Darah meningkat
Protein C-reaktif (CRP) meningkat
Bukti laboratorium infeksi serviks dengan N.gonorrhoeae atau C.trachomatis
(melalui kultur atau probe DNA)
Studi Laboratorium. Lakukan pemeriksaan tes kehamilan. Jika hasilnya
positif, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Kehamilan juga secara
langsung mempengaruhi pemilihan regimen antibiotik dan pertimbangan pasien
untuk masuk rawat inap. Pada hitung darah lengkap, kurang dari 50% wanita dengan
PID akut memiliki lekosit lebih dari 10.000 / uL. Karena sensitivitas dan spesifisitas
yang buruk, hitung leukosit tinggi bukan merupakan salah satu kriteria diagnostik
untuk PID yang dirumuskan oleh CDC. Kultur darah tidak membantu dalam
mendiagnosis PID. Bahkan, tidak ada tes tunggal sangat spesifik dan sensitif untuk
PID. Namun, sejumlah tes dapat digunakan untuk meningkatkan spesifisitas
diagnosis klinis. Sekret vagina yang telah diberikan saline dan potasium hidroksida

dapat diperiksa untuk adanya leukorrhea (> 10 per LPB). Kehadiran leukorrhea
sebagai indikator laboratorium yang paling sensitif dari infeksi saluran genitalia
bagian atas. Meskipun tidak spesifik, tidak adanya leukorrhea merupakan prediktor
negatif untuk PID.
Kultur Chlamydia secara kuantitatif mengidetifikasi dengan cepat replikasi
bakteri yang tampaknya terkait dengan penyakit aktif. Namun, penyelidikan DNA
dan hasil kultur ini sering tidak tersedia untuk dokter di unit gawat darurat pada saat
evaluasi awal. Pemeriksaan lainnya yang perlu dipertimbangkan meliputi , tes rapid
protein reagin (RPR) untuk sifilis, virus hepatitis dan HIV serta urinalisis yang
dilakukan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih. Namun, perlu diketahui bahwa
leukosit urin positif tidak menyingkirkan PID, karena setiap proses inflamasi pada
pelvis yang berdekatan dapat menghasilkan leukosit dalam urin.
Pencitraan.

Pemeriksaan

ultrasonografi

harus

menjadi

pemeriksaan

pencitraan diagnostik yang pertama yang dilakukan pada kasus dugaan PID di mana
ada temuan klinis yang ambigu atau tidak dapat dijelaskan atau ketidakmampuan
untuk

melakukan

pemeriksaan

klinis

yang

memadai.

Ultrasonografi

juga

diindikasikan untuk mengevaluasi komplikasi PID, yang dapat mempengaruhi


tatalaksana operasi atau nonoperatif atau keputusan untuk rawat inap pasien.
Modalitas ini sudah tersedia, noninvasif, dan dapat dilakukan disamping tempat tidur
pasien. Ultrasonografi lebih disukai daripada CT scan sebagai alat untuk
mengidentifikasi pada anak perempuan atau remaja dengan nyeri kuadran kanan
bawah atau

panggul, terutama karena kekhawatiran tentang paparan radiasi.

Sonografi transvaginal memungkinkan visualisasi rinci dari uterus dan adneksa,


termasuk ovarium dan tuba fallopi yang menebal. MRI berfungsi sebagai modalitas
pencitraan yang sangat baik dalam kasus-kasus di mana temuan ultrasonografi tidak
jelas. Dalam sebuah studi oleh Tukeva et al, membandingkan MRI dengan sonogram,
menemukan bahwa MRI lebih akurat daripada ultrasonografi dalam mendiagnosis
PID. Kadang-kadang, CT scan dapat digunakan sebagai studi diagnostik awal untuk

menginvestigasi nyeri panggul yang tidak spesifik pada wanita, dan PID dapat
ditemukan secara kebetulan. CT scan sangat sensitif untuk mendeteksi patologi
panggul; Namun, CT scan tidak sespesifik sonografi dalam membedakan patologi
adneksa pada salah satu tuba atau ovarium. Jika diagnosis PID masih belum jelas,
konfirmasi dengan ultrasonografi disarankan.

Ultrasonografi transvaginal. Teknik pencitraan dengan ultrasonografi dapat


dilakukan untuk kasus dugaan PID dimana temuan klinis tidak jelas. USG
transvaginal

lebih

unggul

dari

pada

ultrasonografi

transabdominal

untuk

mendiagnosis PID, serta untuk kelainan endometrium dan massa pada panggul.
Modalitas ini sudah tersedia dan non invasif dan dapat dilakukan di samping tempat
tidur pasien.
USG transvaginal memiliki sensitivitas buruk (81%) dan spesifisitas (78%)
dalam PID ringan atau atipikal. Temuan Bermanfaat meliputi penebalan tuba fallopi
( > 5 mm), penebalan silia, cairan yang mengisi tuba falopi, batas endometrium tidak
jelas, ovarium dengan beberapa kista kecil dan cairan bebas dengan jumlah sedang
hingga besar dalam panggul pada PID akut dan berat.
Pemeriksaan

ultrasonografi

pelvis

juga

berguna

untuk mengevaluasi

kemungkinan kehamilan ektopik pada pasien yang memiliki gejala seperti PID.
Modalitas ini juga dapat membantu dalam mengevaluasi gangguan lain, termasuk
kista hemoragik ovarium, torsi ovarium, endometrioma, dan appendisitis.
Penebalan endometrium tidak spesifik untuk PID karena temuan ini juga dapat
dilihat pada hiperplasia endometrium, polip, atau kanker.

Gambar 5. Atas : memperlihat pencitraan melalui USG per abdominal, tampak gambaran
anekoik struktur tubular di sekitar adnexa, kesan seperti hidrosalping. Bawah : melelui
USG tranvaginal, tampak memperlihat struktur tubular di sekitar adnexa disertai debris,
kesan piosalping.

Gambar 6. Ultrasonografi menunjukkan penebalan endometrium secara heterogen yang


kompatibel dengan endometritis.

Laparoskopi. Pemeriksaan ini merupakan standar kriteria untuk mendiagnosis


PID.1 Hal ini secara signifikan lebih spesifik dan sensitif dari kriteria klinis saja.
Kriteria minimal untuk mendiagnosis PID pada tuba secara laparoskopi meliputi
edema dinding tuba, hiperemis pada permukaan tuba, dan adanya eksudat pada
permukaan tuba dan fimbriae.2 Massa panggul yang konsisten dengan abses
tuboovarial atau kehamilan ektopik bisa divisualisasikan secara langsung. Eksudat
abses hepar atau adhesi dapat terlihat. Spesimen dapat diambil untuk dilakukan kultur
dan pemeriksaan histologis. Kelemahan utama laparoskopi adalah prosedur yang
mahal dan invasif, menunjukkan variabilitas interobserver, dan membutuhkan ruang

operasi dan anestesi. Selain itu, temuan pada laparoskopi tidak selalu berkorelasi
dengan keparahan penyakit, hanya permukaan struktur yang terlihat melalui teropong.
Sebanyak 20% kasus, laparoskopi mungkin tidak menentukan diagnosis PID
sepenuhnya.
Computed tomography (CT) scan. Dapat juga digunakan sebagai studi
diagnostik awal untuk meninvestigasi nyeri panggul yang tidak spesifik pada wanita,
dan PID dapat ditemukan secara kebetulan. Karena kekhawatiran tentang paparan
radiasi, ultrasonografi lebih disukai dari pada CT sebagai modalitas diagnostik awal
pada anak perempuan atau remaja dengan nyeri perut pada kuadran kanan bawah atau
nyeri di daerah panggul.1,3 Peradangan melenyapkan gambaran lemak dalam rongga
panggul, akibat penebalan fasia. Endometritis bermanifestasi sebagai pembesaran
rongga rahim. Jika ada hidrosalpinx, cairan yang mengisi struktur tubular mungkin
terlihat di daerah adneksa.
Pada awal penyakit, temuan pada CT pada dasar pelvis tampak samar, tampak
pula penebalan ligamen uterosakral, cervicitis, oophoritis, salpingitis, dan akumulasi
cairan dalam kanal endometrium, tuba, dan rongga pelvis. Bahkan, perubahan
inflamasi ringan terlihat lebih baik dengan CT daripada ultrasonografi.

Gambar 7. Cairan dalam rongga endometrium dengan lemak panggul sugestif

gambaran

endometritis.

Biasanya, sebuah abses tuboovarial divisualisasikan sebagai massa dimana


massa mungkin memiliki margin reguler dan mengandung unit yang mirip dengan
yang terlihat pada endometrioma atau kista hemoragik. Batasnya mungkin tebal dan
tidak teratur.
Magnetic Resonance Imaging (MRI). Meskipun MRI memiliki spesifisitas
yang relatif tinggi (95%) dan sensitivitas (95%) dalam keadaan ini, namun harga yang
mahal dan jarang diindikasikan dalam kasus PID akut. Temuan PID pada MRI mirip

dengan

yang

ditemukan

pada

CT

scan.

Gambar 8. Wanita usia 40 tahun dengan nyeri periumbilikalis dan leukosit 16.000. Lokulasi lesi kistik
yang kompleks pada pertengahan pelvis dengan lipatan dan dinding tebal meningkatkan dugaan
terhadap pyosalpinx.

Karena kontras jaringan yang unggul, MRI dapat membedakan hematosalpinx


dengan pyosalpinx. MRI juga dapat digunakan untuk membedakan tubo-ovarium

abses (TOA) dari neoplasma ovarium dalam kasus dugaan PID. Dalam sebuah studi
yang membandingkan USG dan MRI dalam mendiagnosis PID yang kemudian
dikonfirmasi dengan laparoskopi, penemuan MRI menjadi lebih sensitif dan spesifik
dibandingkan ultrasonografi. Mengingat biaya yang tinggi dan kurang ketersediaan
sarama, MRI lebih baik digunakan sebagai pilihan terakhir.
Kuldosintesis. Dapat dilakukan dengan cepat di unit gawat darurat. Dengan
tersedianya scanning ultrasonografi transvaginal, kuldosintesis saat ini jarang
dilakukan, tetapi tetap bernilai dalam keadaan dimana teknologi tidak tersedia. Untuk
prosedur, jarum spinal 18gauge melekat pada jarum suntik 20 mL, lalu dimasukkan
melalui transvaginal ke dalam cul-de-sac. Biasanya, ini hanya menghasilkan 2-4 ml
cairan dari panggul, dapat berupa cairan purulen yang menunjukkan proses infeksi
atau inflamasi. Temuan positif leukosit dan bakteri tidak spesifik: leukosit dan bakteri
mungkin mengindikasikan adanya PID, atau mungkin produk dari proses infeksi atau
inflamasi lain di pelvis (misalnya, usus buntu atau diverticulitis), atau mungkin akibat
dari kontaminasi dengan isi vagina. Sebuah hasil lebih dari 2 ml darah nonclotting
konsisten dengan kehamilan ektopik.
Biopsi endometrium. Digunakan untuk menentukan diagnosis histopatologis
endometritis, suatu kondisi yang seragam terkait dengan salpingitis. Biopsi
endometrium memiliki spesifisitas 90% dan sensitivitas 90%. Prosedur ini dilakukan
dengan pipet pengisap endometrium atau kuret dan ditoleransi dengan baik. Spesimen
untuk kultur juga dapat diperoleh selama prosedur, tetapi sering terkontaminasi
dengan flora vagina.
Pedoman CDC saat ini menyarankan biopsi endometrium dilakukan pada
wanita yang menjalani laparoskopi yang tidak memiliki tanda-tanda salpingitis,
dengan alasan bahwa endometritis mungkin satu-satunya tanda dari PID. Penggunaan
modalitas diagnostik biopsi endometrium di unit darurat terbatas. Pelatihan operator
yang signifikan diperlukan, dan hasil dari prosedur tidak segera tersedia untuk para
dokter.

Temuan biopsi endometrium biasanya mengkonfirmasi adanya infeksi tetapi jarang


mengidentifikasi organisme penyebabnya. Endometritis kronis lebih sering
ditemukan daripada endometritis akut.

II.4. PENATALAKSANAAN DAN PENGELOLAAN


II.4.1.Gambaran Umum
Pasien yang tidak membaik dalam 72 jam dengan medikamentosa, harus
dievaluasi ulang untuk kemungkinan dilakukannya intervensi laparoskopi atau bedah
dan peninjauan kembali diagnosis lain yang memungkinkan. Laparoskopi harus
digunakan jika diagnosis diragukan. Lavage laparoskopi pelvis, drainase abses, dan
adhesiolisis mungkin diperlukan.
Kebanyakan abses tuboovarial (60-80%) mengalami perbaikan dengan
pemberian antibiotik. Jika pasien tidak merespon, laparoskopi mungkin berguna
untuk mengidentifikasi lokulasi pus yang membutuhkan drainase. Pembesaran massa
dipelvis mungkin mengindikasikan perdarahan sekunder dari erosi pembuluh darah
atau rupturnya abses. Abses yang belum diatasi dapat didrainase secara perkutan
melalui kolpotomi posterior dilakukan dengan bantuan CT atau

ultrasonografi,

laparoskopi, atau melalui laparotomi.


Keuntungan dari laparoskopi meliputi visualisasi secara langsung dari panggul
dan diagnosis bakteriologis yang lebih akurat jika bahan untuk kultur dapat diperoleh.
Namun, laparoskopi tidak selalu tampak pada PID akut; Selain itu, harganya yang
mahal dan memerlukan anestesi umum.
Laparotomi biasanya diperuntukkan bagi pasien dengan keadaan darurat bedah
(misalnya,

abses

yang

ruptur

atau

tidak

merespon

terhadap

manajemen

medikamentosa dan drainase laparoskopi) dan untuk pasien yang bukan merupakan
kandidat untuk manajemen laparoskopi. Pengobatan dipandu oleh temuan
intraoperatif dan keinginan pasien untuk memelihara kesuburan.

Pembedahan mungkin melibatkan salpingo-ooforektomi unilateral atau


histerektomi dan salpingo-ooforektomi bilateral. Idealnya, operasi dilakukan setelah
infeksi akut dan peradangan telah diatasi. Pada pasien dengan PID berulang, adhesi
pada pelvis dapat mempersulit dalam tindakan operasi.
II.4.2.Pencegahan
Pada suatu penelitian menunjukkan bahwa mencegah infeksi klamidia dapat
mengurangi insiden PID.1 Selain itu, siapa saja yang telah memiliki kontak seksual
dengan seorang wanita yang menderita PID dalam 60 hari sebelum onset gejalanya
harus diberikan terapi empiris untuk C.trachomatis dan N.gonorrhoeae. Infeksi
uretral gonokokal atau klamidia dengan rekan seorang wanita yang terinfeksi sangat
mungkin dan lebih sering tanpa gejala pada laki-laki. Wanita yang didiagnosis dengan
infeksi klamidia atau gonokokal harus dilakukan tes ulang dalam waktu 3 6 bulan
berikutnya. Wanita-wanita ini memiliki resiko tinggi terjadinya infeksi ulang dalam
waktu 6 bulan pengobatan. Remaja lebih mungkin untuk terjadinya PID berulang
daripada orang dewasa dan mungkin memerlukan pendekatan yang berbeda untuk
menindaklanjutinya.
Peningkatan edukasi, pemeriksaan rutin, diagnosis, dan pengobatan empiris
infeksi ini dapat mengurangi insiden dan prevalensi serta perkembangan gejala sisa
jangka panjang. Edukasi harus berkonsentrasi pada strategi untuk mencegah PID dan
IMS, termasuk mengurangi jumlah pasangan seksual, menghindari praktik praktik
seksual tidak aman, dan secara rutin menggunakan perlindungan barrier yang tepat.
Remaja yang berisiko tinggi untuk terjadi PID, harus disarankan untuk menunda
interkoitus sampai usia 16 tahun atau lebih.
Wanita dengan PID harus dinasihati untuk menjauhkan diri dari aktivitas
seksual atau menggunakan perlindungan barrier dengan ketat dan tepat sampai gejala
mereka telah sepenuhnya mereda dan telah menyelesaikan seluruh rejimen
pengobatan .

The US Preventive Services Task Force(USPSTF) merekomendasikan


pemeriksaan untuk infeksia klamidia pada semua wanita tidak hamil yang aktif
secara seksual yang berumur 25 tahun atau lebih yang memiliki resiko tinggi (Grade
A), semua wanita hamil yang berumur 25 tahun atau lebih yang memiliki resiko
tinggi (Grade B). USPSTF merekomendasi untuk tidak melakukan pemeriksaan rutin
untuk wanita berumur 25 tahun atau lebih jika tidak memiliki resiko tinggi (Grade C)
dan pemeriksaan klamidia pada laki-laki.
Beberapa pasien yang diobati untuk IMS dan PID gagal mematuhi rejimen
pengobatan karena rendahnya kemampuan untuk membaca medikamentosa dan
pemahaman yang buruk tentang diagnosis penyakit yang mereka alami. Orang-orang
sering tidak menindaklanjuti atau tidak memberitahu mitra seksual mereka. Pasien
harus sepenuhnya dididik tentang masalah ini, serta tentang kelayakan pemeriksaan
dan pengobatan untuk IMS lain, termasuk infeksi HIV, hepatitis, dan sifilis. Secara
khusus, pedoman CDC 2010 menyatakan bahwa tes HIV harus ditawarkan kepada
semua wanita yang didiagnosis PID akut.1
II.4.3.Perbandingan rawat jalan dan rawat inap
Kebanyakan pasien dengan PID dikelola sebagai pasien rawat jalan, dan dari
data yang tersedia tidak jelas menunjukkan besarnya manfaat dari rawat inap. Namun,
rumah sakit harus mempertimbangkan untuk hospitalisasi pasien dengan keadaan
sebagai berikut :
Diagnosis belum jelas
Abses rongga pelvis pada pemeriksaan ultrasonografi
Kehamilan
Ketidakmampuan untuk mentolerir rejimen antibiotik oral rawat jalan
Penyakit berat
Immunodefisiensi (misalnya, pasien HIV dengan jumlah CD4 rendah atau
pasien yang menggunakan obat-obat imunosupresif)

Kegagalan mencapai perbaikan klinis selama 72 jam pasca rawat jalan


Di seluruh dunia, lebih dari 90% dari individu dengan HIV-positif dengan PID
ditangani sebagai pasien rawat jalan.
Sebuah studi di Nairobi tahun 2006, secara blind control untuk pasien status
HIV, menunjukkan bahwa perempuan yang terinfeksi HIV lebih mungkin untuk
mengalami PID yang berat, dan perbaikan klinis membutuhkan waktu lebih lama,
terlepas dari jumlah CD4. Namun, tidak ada perubahan dalam rejimen antibiotik yang
diperlukan. Kebanyakan pasien menunjukkan respon klinis dalam 48-72 jam setelah
dimulainya terapi medikamentosa. Jika pasien terus mengalami demam, menggigil,
nyeri daerah uterus, nyeri adneksa, dan cervical motion tenderness, maka
dipertimbangkan kemungkinan penyebab lain dan rencanakan untuk laparoskopi
diagnostik.
II.4.4.Terapi Antibiotik
Dalam gawat darurat, atau saat berada di klinik, pengobatan harus secepatnya
dimulai dan harus mencakup terapi empiris dengan antibiotik spektrum luas. Semua
rejimen harus efektif terhadap C.trachomatis dan N.gonorrhoeae, serta terhadap
organisme gram-negatif fakultatif, anaerob, dan streptokokus. Untuk menghindari
pemberian rejimen yang tidak adekwat, setiap dokter harus menyadari pedoman saat
ini dan pola resistensi kuman secara nasional dan lokal saat ini.
The

Royal

College

of

Obstetricians

dan

Gynaecologists

(RCOG)

merekomendasikan dalam manajemen terapi wanita dengan PID disertai infeksi HIV
positif dengan regimen antibiotik yang sama digunakan untuk mengobati perempuan
dengan HIV-negatif.
Sejumlah penelitian yang dilakukan antara tahun 1992 dan 2006 menunjukkan
efektivitas berbagai rejimen parenteral dan oral dalam menghilangkan gejala akut dan

mencapai penyembuhan secara mikrobiologis. Tidak ada perbedaan besar dari hasil
yang diidentifikasi antara manajeman pasien dengan rawat inap maupun rawat jalan.
Pasien PID dengan intervensi regimen terapi antibiotik intravena (IV) dapat
dialihkan ke antibiotik oral dalam 24 jam setelah perbaikan klinis. Ini harus
dilanjutkan selama total 14 hari. Terapi oral biasanya menggunakan doxycycline.
Namun, azitromisin juga dapat digunakan. Pada pasien dengan abses tuboovarial,
terapi oral harus mencakup klindamisin atau metronidazole. Semua pasien harus
dievaluasi ulang 72 jam berikutnya untuk memantau perbaikan klinis dan ketaatan
pasien terhadap regimen antibiotik.
CDC telah merekomendasikan regimen antibiotik untuk rawat jalan dan rawat
inap pada pengobatan PID. Untuk pengobatan rawat jalan, CDC mendaftarkan 2
regimen pengobatan yang diterima saat ini, disebut sebagai sebagai regimen A dan B.
Regimen A terdiri dari :
Ceftriaxone 250 mg intramuskular (IM) dosis tunggal, ditambah
Doksisiklin 100 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari
Metronidazol 500 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari dapat
ditambahkan jika ada bukti atau dugaan vaginitis atau jika pasien menjalani
instrumentasi ginekologis 2 3 minggu sebelumnya
Regimen B terdiri dari:
Cefoxitin 2 g IM dosis tunggal bersamaan dengan probenesid 1 g oral dosis
tunggal, atau sefalosporin generasi ketiga parenteral dosis tunggal (misalnya,
ceftizoxime atau cefotaxime), ditambah
Doksisiklin 100 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari
Metronidazol 500 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari dapat
ditambahkan jika ada bukti atau dugaan vaginitis atau jika pasien menjalani
instrumentasi ginekologis 2 3 minggu sebelumnya

Untuk rawat inap PID, CDC juga menerima 2 regimen pengobatan yang
diterima saat ini, sebagai regimen A dan B. Regimen A terdiri dari:
Cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam atau Cefotetan 2 g IV setiap 12 jam, ditambah
Doksisiklin 100 mg secara oral atau IV setiap 12 jam
Regimen ini dilanjutkan selama 24 jam setelah klinis pasien mengalami
perbaikan, Jika terdapat abses tuboovarial, Klindamisin atau Metronidazol digunakan
bersama dengan doksisiklin untuk cakupan kuman anaerob yang lebih efektif.
Regimen B terdiri dari :
Klindamisin 900 mg IV setiap 8 jam ditambah
Gentamisin IV loading dose 2 mg/kgBB, diikuti dengan dosis pemeliharaan
1,5 mg/kgBB setiap 8 jam
Terapi IV dapat dihentikan 24 jam setelah pasien membaik secara klinis, dan terapi
oral dengan doksisiklin 100mg 2x/hari harus dilanjutkan hingga total 14 hari. Jika
terdapat abses, klindamisin atau metronidazole dapat digunakan dengan doksisiklin
untuk cakupan anaerob yang lebih efektif.
Regimen parenteral alternatif adalah Ampisilin Sulbaktam 3 g IV setiap 6
jam bersama dengan doksisiklin 100 mg secara oral atau IV setiap 12 jam.
Doksisiklin oral memiliki bioavailabilitas yang sama dengan bentuk IV dan
menghindari pemasangan infus yang menyakitkan dan sklerosis vena. Dosis
gentamisin mungkin dapat diberikan setiap 24 jam. Sefalosporin generasi ketiga
lainnya bisa diganti dengan Cefoxitin dan Ceftriaxone.
Bagi individu yang alergi terhadap sefalosporin, Spektinomisin dianjurkan di
Eropa dan Kanada. Namun, agen ini saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat.
Azitromisin 2 g dosis tunggal juga dapat digunakan pada pasien ini, tetapi tidak
secara rutin direkomendasikan, karena kekhawatiran terhadap resistensi antibiotik ini
dan intoleransi potensial pada dosis ini.
Pada bulan April 2007, CDC merekomendasikan untuk menghentikan
antibiotik Fluorokuinolon pada pengobatan gonore di Amerika Serikat. Perubahan ini

didasarkan pada analisis data dari CDC yang menunjukkan bahwa prevalensi
resistensi fluorokuinolon pada kasus gonore pria heteroseksual mencapai 6,7%, dan
meningkat 11 kali lipat dari 0,6% pada tahun 2001. Fluorokuinolon tidak lagi
dianjurkan, obat yang direkomendasikan untuk pengobatan gonore terbatas pada
Sefalosporin.
CDC tidak lagi merekomendasikan penggunaan Sefalosporin oral untuk infeksi
gonokokal akibat peningkatan angka resistensi gonococcal yang terjadi. Untuk
pengobatan urogenital, anorektal, dan gonore faring tanpa penyulit, CDC
merekomendasikan dosis IM tunggal ceftriaxone 250 mg bersama dengan dosis oral
tunggal azitromisin 1 g atau doksisiklin 100 mg per 12 jam selama 7 hari. Jika
Ceftriaxone tidak tersedia, cefixime 400 mg per hari dapat diberikan secara oral
dalam kombinasi dengan azitromisin atau doksisiklin. Jika ceftriaxone tidak dapat
diberikan karena alergi, maka Azitromisin 2 g dapat diberikan secara oral dalam dosis
tunggal.
II.5. PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
PID memiliki 3 komplikasi utama, yakni nyeri pelvis kronis, infertilitas, dan
kehamilan ektopik. Nyeri panggul kronis terjadi pada sekitar 25% pasien dengan
riwayat PID. Nyeri ini diduga berkaitan dengan perubahan siklus menstruasi, tetapi
juga mungkin merupakan hasil dari adhesi atau hydrosalpinx. Gangguan fertilitas
merupakan perhatian utama pada wanita dengan riwayat PID. Infeksi dan inflamasi
dapat menyebabkan jaringan parut dan perlengketan di dalam lumen tuba. Wanita
dengan infertilitas faktor tuba, 50% tidak memiliki riwayat PID tetapi terdapat parut
pada tuba falopii dan antibodi C.trachomatis. Tingkat infertilitas meningkat dengan
jumlah episode infeksi. Risiko kehamilan ektopik meningkat 15-50% pada wanita
dengan riwayat PID. Kehamilan ektopik adalah akibat langsung dari kerusakan tuba
fallopi.

PID dapat menyebabkan abses tuboovarial, peritonitis pelvis, dan sindrom


Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis). Abses tuboovarial dilaporkan sebanyak sepertiga
wanita yang dirawat di rumah sakit akibat PID.

DAFTAR PUSTAKA

1. Shepherd S M. Pelvic Inflammatory Disease. In : Medscape Obstetric and


Gynecology Articles. Updated 2014
2. Agrawal A. Imaging in Pelvic Inflammatory Disease and Tubo-Ovarian
Abscess. In : Medscape Radiology Articles. Updated 2013.

Anda mungkin juga menyukai