Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Disusun Oleh :
Benanto

030.10.053

Okky nafiriana

030.10.214

Ferry c wirawan

030.10.106

Fitri aprillia

030.10.108

Pembimbing :
dr. Yuniar, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI


PERIODE 4 JANUARI 30 JANUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2016

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 35 tahun

Tanggal Lahir

: 14 Februari 1981

Agama

: Islam

Suku bangsa / Negara

: Sunda / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Kec. Tambun Selatan, Kab. Banten, Bekasi

Tanggal Masuk UGD

: 7 Januari 2016

II.RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh dari:

Autoanamnesis pada Tanggal 7 Januari 2016 di UGD.

Alloanamnesis diperoleh dari Bapak Krisdianto (Ayah Pasien) pada tanggal 7 Januari
2016 di UGD.

A. Keluhan Utama
Berdasarkan alloanamnesis, pasien dibawa ke IGD RSMM karena marah marah
dan mengamuk hingga memukul tanpa sebab sejak hari 1 SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Berdasarkan Alloanamnesis, Ayah pasien mengatakan saat ini pasien dibawa ke
RSMM karena semenjak siang hari ini, pasien marah marah dan mengamuk hingga
memukul tanpa sebab. Ayah pasien mengatakan bahwa hari ini saat marah dan mengamuk,
pasien berusaha memukul orang yang ada disekitarnya. Selama beberapa bulan dirumah
pasien jarang minum obat. Pasien sering keluyuran dan tampak tidak betah di rumah, pasien
mudah tersinggung bila disuruh meminum obat ataupun disuruh mandi, pasien juga sering
memanjat genteng rumah karena pasien curiga orang rumah akan berbuat jahat padanya.
Pasien tampak curiga kepada kedua orang tua karena merasa mereka akan berbuat jahat
pada dirinya. Ketika ditanya kepada pasien apa yang membuatnya dibawa ke RSMM, pasien
mengatakan bahwa dirinya merasa dia sakit tipus dan merasa badannya terasa panas. Pasien
baru keluar dari RS Jiwa Klender dan ketika kembali mengamuk pasien pun dibawa ke
RSMM. Hal ini yang membuat pasien bingung sampai saat ini mengapa ia dibawa ke
RSMM padahal ia tidak merasa sedang sakit apa-apa, hanya merasa badan panas dan merasa
sakit tipus. Pasien juga mengatakan pernah ke RSMM sebelumnya.
Menurut pengakuan ayah pasien, semenjak 4 tahun lalu yaitu tahun 2011, pasien
mulai menarik diri, menjadi lebih pendiam dan mudah tersinggung namun masih dapat
bekerja seperti biasa. Ayah pasien mengatakan kali ini adalah kedua kalinya pasien dirawat
di RSMM, Pertama kali pasien dirawat di RSMM yaitu pada tahun 2015 (5 januari 2015,
usia 35 tahun). Saat itu penyebab pasien dirawat tidak jauh berbeda dari keluhan saat ini.
Kemudian yang kedua terjadi saat ini (7 januari 2016, usia 35 tahun) pasien dirawat di
RSMM dengan keluhan suka marah-marah, tampak sangat gelisah, berbicara sendiri dan
menganggu lingkungan tanpa sebab. Setelah 40 hari dirawat (Januari-Februari 2015) pasien
dipulangkan kerumah dengan keadaan masih tetap gelisah dan curiga terhadap orang tua dan
orang sekitar. Menurut ibu pasien semenjak siang tadi setelah keluar dari RSJ Klender,
pasien kembali marah dan mengamuk tanpa penyebab yang jelas.

Saat dibawa ke IGD RSMM (7 januari 2016) pasien lebih banyak diam dan hanya
sedikit berbicara. Saat ini pasien berada di ruangan Kreshna, ketika di ajak berbicara pasien
sudah mau menjawab lebih banyak dibandingkan sewaktu di UGD.. Pasien mengatakan
bahwa ia ingin pulang dan ingin bebas. Pasien juga mengatakan ia tidak pernah marahmarah. Ketika ditanya ada atau tidak yang membuat pasien tidak nyaman disini, pasien
terkadang menjawab ga ada yang jahat. Pasien juga mengatakan pernah mendengar suarasuara ataupun melihat jin. Pasien mengatakan susah tidur, bangun tidur biasanya solat
subuh. Pasien berulang kali mengatakan ingin pulang.
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pasien mengatakan ini adalah kedua kalinya pasien berada di RSMM. Ketika di
tanyakan kembali apakah pasien benar- benar ingat bahwa dirinya memang pernah dirawat
di RSMM, pasien mengatakan kali ini adalah kedua kalinya pasien dirawat di RSMM.
Kemudian ia mengaku tidak pernah marah ataupun mengamuk seperti yang dikatakan oleh
keluarga. Pasien juga pernah melihat sosok hitam besar atapun mendengar suara suara yang
membicarakannya dan ia merasa suara-suara tersebut adalah suara teman-temannya. Pasien
menuturkan yang ia ingin kan hanyalah pulang kerumah dan bebas, saat ditanya maksud
dari kebebasan yang diinginkannya, pasien tidak dapat menjelaskan, dan hanya mengulang
kalimat ya bebas.
Berdasarkan keterangan Ayah pasien kejadian ini merupakan kedua kalinya pasien
dirawat di RSMM. Pertama kali pasien dirawat di RSMM yaitu pada Januari 2015 (usia 35
tahun). Saat itu penyebab pasien dirawat tidak jauh berbeda dari keluhan saat ini. hanya saja
saat itu keluhannya timbul tiba tiba saat pasien bangun tidur pasien mengamuk, merasa
curiga terhadap semua anggota keluarga bahwa mereka akan menjahati dirinya. Dan pasien
juga sempat mengatakan kepada orangtua pasien bahwa ia melihat sosok jin yang ingin
mencelakainya. Ketika pasien melihat kepada ayah dan ibu, pasien seperti merasa curiga
dan ketakutan. Pasien sempat ditenangkan oleh ayahnya dan pasien menjadi sedikit tenang,
namun ketika pasien melihat kedua orang tuanya lagi, pasien mengatakan ngapain sih
ngikutin saya terus kalian mau ngapain saya, mau mengatakan ayah selingkuh dengan istri
saya yah? tutur ayah pasien. Selanjutnya pasien seperti bicara sendiri sambil mondar
mandir tanpa arah, suara pasien terlalu kecil sehingga Ayah pasien tidak dapat mengetahui

apa yang sedang dibicarakannya. Pasien sering keluyuran dan sulit tidur pada malam hari.
Setelah pasien dirawat selama 40 hari di RSMM, pasien pulang dalam keadaan seperti
semula. Pasien dapat berinteraksi dengan baik terhadap lingkungan sekitarnya, sampai suatu
ketika pasien memutuskan untuk tidak ingin meminum obat yang selama ini rutin ia minum
dengan alasan sekarang kan udah sembuh, udah gemuk, udah seger, ga perlu lagi minum
obat. Akhirnya pada tahun 2015 (usia 35 tahun) pasien jarang meminum obat hingga tidak
meminum obat sama sekali, sampai pada bulan september 2015 pasien memiliki masalah
dengan teman kerja pasien, sejak itu timbul kembali gejala pasien seperti sering mondar
mandir, tidak bisa tidur dan sering keluyuran. Sehingga pada tanggal 26 desember 2015
pasien kembali dirawat di RSJ Klender. Setelah dirawat selama 12 hari, pasien kembali
kerumah dengan kondisi yang tidak sebaik dulu pasca dirawat pada Januari 2015 di RSMM.
Pasien masih curiga terhadap orang tua dan tampak curiga kepada orang lain juga, serta
pasien menjadi gampang tersinggung. Hal ini yang membuat pengobatan pasien sedikit sulit
dikarenakan pasien tidak mau meminum obat.
2. Riwayat Kondisi Medis
Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
cedera kepala, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.
Menurut keluarga, pasien juga tidak pernah memiliki riwayat kejang yang tanpa atau
dengan didahului demam.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol


Menurut pasien, pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol maupun obat-obat seperti
narkoba, pasien mengaku tidak mau menyentuh obat terlarang.

Grafik Perjalanan Penyakit


Keterangan:
1. Sebelum 5 Januari 2015 : pasien menunjukkan gejala seperti marah-marah dan
mengamuk melihat sosok jin yang akan mencelakainya curiga dan ketakutan
bahwa keluarganya akan menjahatinya curiga bahwa ayah pasien selingkuh dengan
istri pasien mulai berbicara sendiri sulit tidur malam keluyuran

2. 5 Januari 2015: pasien masih mengamuk dan marah-marah terhadap keluarga pasien
dibawa ke IGD RSMM
3. 5 Januari - Februati 2015 : pasien tenang, dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan
baik terhadap lingkungan sekitar pasien dipulangkan dari RSMM
4.

Februari 26 Desember 2015 : pasien mulai bekerja kembali tidak mau meminum
obat karena sudah merasa sembuh pasien memiliki masalah dengan teman kerja pada
September 2015 timbul gejala seperti marah-marah, mengamuk, tidak bisa tidur, sering
mondar-mandir dan keluyuran

5.

26 Desember 2015 7 Januari 2016: pasien dibawa ke RSJ Klender dan dirawat selama
12 hari, namun saat pulang ke rumah pasien masih bersikap curiga terhadap orang tua
dan orang disekitarnya, serta mudah tersinggung sehingga pasien tidak mau minum obat
pasien dibawa ke UGD RSMM

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pada saat hamil pasien, ibu pasien selama kehamilannya sampai melahirkan pasien tidak
pernah bermasalah dengan kehamilannya, tidak pernah sakit berat dan juga tidak pernah
mengkonsumsi alkohol ataupun obat-obatan narkotika. Pasien lahir di tolong oleh dukun
beranak, cukup bulan, lahir spontan dengan berat badan 2,2 kg, lengkap dan langsung
menangis. Ibu pasien melahirkan pasien di rumah. Tidak terdapat trauma pada saat proses
kelahiran tersebut. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan dalam
keluarga.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan orang tua , nenek dan 1 adik.
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun dan mulai diberikan makanan selain ASI
setelah usia 6 bulan. Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi,
perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)


Ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah
dasar. Pasien juga tidak menolak perpisahan dengan ibunya saat masuk sekolah dasar. Ibu
pasien mengatakan pasien adalah orang yang cukup dapat bergaul walaupun termasuk anak
yang pemalu dan memiliki cukup banyak teman saat sekolah dasar. Hubungan pasien
dengan guru dan teman-teman setau ibu pasien tidak terdapat masalah. Pasien selalu naik
kelas saat sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)


-

Hubungan Sosial
Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai cukup banyak teman di
lingkungan pergaulannya hanya saja pasien memang tidak terlalu terbuka dan lebih
senang sendiri.Menurut pasien, ia juga tidak pernah mempunyai masalah dengan
teman-teman maupun orang sekitarnya. Namun ibu pasien mengatakan, bahwa
pasien sering tidak mau mendengar perintah orang tua dan lebih memiliki mengikuti
kemauan dirinya sendiri.

Riwayat Pendidikan
Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada riwayat pendidikannya seperti yang
dituturkan oleh kedua orangtua, baik pada SD,SMP,SMA,maupun pada saat kuliah
pasien menjalani jenjang pendidikannya dengan normal sehingga sampai pada tahap

kuliah D3 yang diselesaikan selama 3 tahun dan pasien juga mengaku memiliki
banyak teman pada saat jenjang sekolah tersebut dan pasien merupakan orang yang
supel dan ramah, pasien juga tidak memiliki segala sesuatu yang dianggap aneh oleh
orang tua seperti apa yang dimiliki oleh pasien saat ini sehingga orangtua pasien
juga tidak menduga dapat terjadi hal seperti demikian pada pasien.
-

Perkembangan Kognitif dan Motorik


Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik.

Masalah Emosional dan Fisik


Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan merokok dan meminum alkohol. Pasien
tidak menggunakan minuman ataupun rokok untuk mencari pelarian apabila sedang
mengalami depresi namun lebih ke arah marah-marah dan melempar barang kepada
keluarga, namun tidak ada timbul ide untuk bunuh diri.

5. Masa Dewasa
-

Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai karyawan swasta.

Riwayat Pernikahan dan Hubungan


Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien menikah tahun 2010. Ibu pasien
mengatakan pasien menjadi sering marah-marah tanpa sebab setelah pasien memiliki
anak pertama, dimana anak pertama lahir pada tahun 2012. Pasien memiliki 2 orang
anak, 1 perempuan dan 1 laki-laki.

Riwayat Tindakan Kriminal


Pasien dan ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat tindak
kriminal yang sampai menyebabkan pasien berurusan dengan polisi selama
hidupnya.

Agama
Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orang tua dan adik-adiknya. Pasien
merupakan anak yang cukup rajin dalam beribadah.sejak mengalami gangguan jiwa
pasien jarang beribadah.

Aktifitas Sosial
Menurut pasien pasien tidak memiliki teman dekat saat ini, tidak seperti dulu
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum masuk rumah sakit pasien memiliki banyak
teman, namun saat dirumah sakit pasien tidak memiliki teman. Menurut ibu pasien,
pasien termasuk anak yang memiliki banyak teman dan memiliki hubungan yang
baik di lingkungan rumah.

Riwayat Seksual
Ketika pasien ditanya mengenai masalah seksual seperti pengalaman seksual
dengan lawan jenis pasien mengungkapkan hanya begitu-begitu saja.

E. Riwayat Keluarga
Menurut penuturan ibu pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.
Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.

Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien.
Pasien merupakan anak ke-1 dari 4 bersaudara. Pasien tidak tinggal bersama
dengan ibu bapak, serta ketiga saudaranya. Di dalam keluarga ada 4 orang anak yang
dimana tidak ada yang tinggal serumah dan yang sudah berkeluarga ada 2 orang yaitu pasien
sendiri dan adik pasien yang ke tiga.
Ibu pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung tertutup, jarang
menceritakan apa yang sedang dialami. Menurutnya pasien adalah anak yang cukup baik di
rumah, hanya saja pasien memiliki sifat emosional.

Genogram keluarga pasien

Keterangan :

F. Situasi Kehidupan Terkini


Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan orangtua pasien dan anggota
keluarga lainnya. Keadaan lokasi rumah pasien terletak di pemukiman padat penduduk
di daerah Bekasi, dengan lokasi antar rumah saling berdempetan dan sangat dekat.
Sumber pendapatan keluarga menurut ibu pasien mayoritas berasal dari pasien yang
sudah berkeluarga. Sejak 12 hari terakhir pasien sempat dirawat di RSJ di daerah
Klender, ibu pasien belum sempat menjenguk pasien dirumah sakit dikarenakan
terhalang biaya. Menurut ibu pasien, perawatan di rumah sakit ini demi kebaikan pasien
sendiri, agar kedepannya pasien dapat hidup lebih baik. Dan ibu pasien mengatakan
bahwa pasien akan diterima kembali kapanpun pasien merasa siap setelah keluar dari
rumah sakit. Sedangkan menurut penuturan pasien, ia tidak sakit sedikit pun, dan saat ini
yang ia butuhkan hanya pulang dan mendapatkan obat untuk sakit tipusnya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


-

Impian :dapat pulang segera

Fantasi : pasien mengatakan tidak memiliki fantasi untuk masa depannya

Sistem nilai :pasien meyangkal bahwa dirinya sedang sakit, dan tidak pernah ada
masalah dalam hidupnya.

Dorongan kehendak : pasien ingin segera keluar dari rumah sakit

Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien
mengatakan seringkali kesal apabila bertemu dengan orangtuanya dan pasien
mengatakan akan merasa senang sekali apabila dapat pulang kerumah dan sembuh
dari tipusnya.

III.

STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 7 Januari 2016 di UGD RSMM Bogor


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang laki-laki berusia 35 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya.Penampilan
rapi dan bersih, rambut hitam keriting, perawakan ideal.
2. Kesadaran
-

Biologis

: compos mentis

Psikologis

: terganggu

Sosial

: terganggu

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak sedang berdiri diam menyendiri

Selama wawancara : pasien tampak gelisah, kontak mata tidak adekuat

Setelah wawancara : pasien kembali kembali duduk diam mendiri

4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan lambat dan ragu. Intensitas suara
lemah, artikulasi jelas. Perbendahaarn kata cukup.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa :tidak kooperatif dan perhatian kurang.

B. Alam Perasaan
1. Mood : hipotim
2. Ekspresi Afektif
-

Skala diferensiasi
Kestabilan
Echt / Unecht
Keserasian
Pengendalian
Intensitas
Empati

: sempit
: stabil
: unecht (tidak sungguh-sungguh)
: serasi
: tidak baik
: dangkal
: tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1.

Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:


-

Taraf pendidikan : tidak sesuai dengan taraf pendidikan (lebih rendah dari
pendidikan sekolah)

Pengetahuan umum: Baik. Pasien dapat mengetahui presiden RI saat ini

Kecerdasan :baik. pasien mampu menjawab soal penjumlahan angka dengan baik

2.

Daya konsentrasi : tidak Baik. Pasien tidak bisa menghitung mundur 100-7

(Seven Serial Test)


3.
Orientasi :
Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahuisiang atau malam, hari, dan
-

tanggal
Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit
Orientasi Personal: Cukup baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa, namun tidak
mengenali kedua orang tua pasien.

4.

Daya ingat:
-

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-SMP nya
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
Daya Ingat Sesaat: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja
pemeriksa ceritakan

5. Pikiran Abstrak: Tidak Baik. Pasien tidak mampu menyebutkan persamaan 2 objek
seperti bola dan jeruk.
6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial :Baik. Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang
dicontohkan pemeriksa.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (pasien mengatakan ada yang membicarakan pasien,
suara tersebut adalah suara teman-temannya dan pasien mengenali suara tersebut)
- Halusinasi Visual : pasien seperti melihat jin
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
-

Produktivitas : Cukup. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide cerita

yang cukup.
Kontinuitas pikiran : Koheren. Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan, terarah

ketujuan, dan relevan.


Hendaya berbahasa :Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikiran
-

Preokupasi : Tidak ada


Waham :
Waham curiga (pasien sering tidak menatap mata pemeriksa di saat wawancara
dan ketika menatap wajah pasien seperti tidak percaya dan juga pasien sering
komat-kamit di tengah-tengah wawancara.)

F. Pengendalian Impuls

:Tidak Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak,
pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu (riwayat halusinasi dan waham)

H. Tilikan
Tilikan derajat 1(pasien menyangkal bahwa dirinya sedang sakit).
I. Taraf Dapat Dipercaya

IV.

: Dapat dipercaya

STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 7 Januari 2016 di Ruang UGD RS.Dr. Marzoeki
Mahdi Bogor.

A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi napas

: 20x/menit

Frekuensi nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,50 C

Status gizi

: Kesan gizi normal


(TB = 162 cm, BB =48 kg; BMI = 18,6 kg/m2)

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam, lebat, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi


-/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran


hepar dan lien

Ekstremitas

: Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Parase nervus kraniali

: (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

:Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 7-1-2016)


PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI

KETERANGAN

Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

14,0
7.550
250.000
40
31
28
10,6
0.56
92

RUJUKAN
14-16
4000-10000
150000-400000
40-50
< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke IGD RSMM dibawa oleh ibu dan
keluarganya karena mengamuk dan marah-marah sejak 6 jam SMRS. Kejadian ini terjadi

secara tiba-tiba dan merupakan kedua kalinya pasien dibawa ke RSMM. Beberapa bulan
yang lalu pasien sempat dirwat selama 40 hari di RSMM karena marah dan mengamuk ,
keluyuran, curiga kepada kedua orang tua, tidak mau makan, tidak bisa tidur. Setelah
dirawat pasien masih tetap curiga kepada kedua orang tua, pasien juga mudah tersinggung.
Hal ini membuat pasien jarang meminum obat hingga timbul kembali gejala

yang

membawa pasien dibawa ke RSMM saat ini (marah marah dan mengamuk hingga ingin
memukul orang sekitar). Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, ataupun penyakit
lain yang mendahului kejadian tersebut. Pasien belum dapat dipastikan tidak memiliki
riwayat penggunaan obat.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood hipothym.Afek
stabil, pengendalian tidak baik, unecht, empati tidak dapat dirabarasakan, dangkal, skala
diferensiasi sempit, serasi.Ditemukan adanya halusinasi auditorik pada pasien.Ditemukan
juga adanya waham curiga pada pasien.Penilaian realita pasien terganggu karena adanya
riwayat halusinasi dan waham.Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status
neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis
lain.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada Pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan, pemanfaatan
waktu luang dan hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa Pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis sehingga
Gangguan Mental Organik dapat disingkirkan. Dari allonamnesis, ayah pasien mengatakan
tidak terdapat hasil laboratorium yang mengatakan terdapat kandungan zat psikoaktif saat
pertama kali pasien dirawat, tidak ditemukan hasil laboratorium yang berhubungan dengan
riwayat penggunaan zat psikoaktif, sehingga diagnosis Gangguan Mental Terkait-Zat

(Substance-Related Disorder) dapat disingkirkan.


Pada Pasien ini gejala-gejala yang paling menonjol adalah adanya halusinasi auditorik
serta waham curiga, kemudian terdapat adanya gangguan pada afek berupa mood iritabel,
kurangnya waktu tidur,keluyuran, bicara sendiri, kemudian yang secara keseluruhan gejala
tersebut telah berlangsung selama lebih dari 1 tahun.
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental saat pemeriksaan,
didapatkan adanya sindrom klinik yang secara hirarki sesuai dengan kriteria PPDGJ III
memenuhi kriteria skizofrenia paranoid.
Axis II
Tidak terdapat adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental
Axis III
Pada axis III tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.
Axis IV
Pada axis IV dapat diidentifikasi adanya stresor psikososial yang mendahului munculnya
gejala-gejala saat ini adalah masalah ekonomi yaitu pasien merngalami kesulitan keuangan
setelah mempunyai anak.
Axis V
Pada axis V : penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala GAF menurut
PPDGJ III didapat saat pemeriksaan : 20 ( bahaya menciderai diri sendiri/ orang lain,
disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri). Adapun skala GAF Highest
level past years (HLPY) : 53 yaitu adanya gejala sedang dan disabilitas sedang.
I EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

:F20.0 Skizofrenia Paranoid


DD : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

VII.

Aksis II

Tidak terdapat adanya gangguan kepribadian maupun retardasi mental

Aksis III

: Pada axis III tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.

AksisIV

: Masalah ekonomi yaitu kesulitan keuangan setelah mempunyai anak.

Aksis V

: GAF current: 20; HLPY: 53

DAFTAR PROBLEM

- Organobiologis
- Psikologi
- Sosiobudaya

: Tidak terdapat faktor herediter


: Halusinasi auditorik, dan waham curiga
: Hendaya dalam fungsi sosial

VIII. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka

Chlorpromazine 3 x 100 mg/ hari


Triheksilphenidil 3 x 2 mg/ hari
Risperidone 2 x 2 mg/ hari

Psikoterapi

Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi

hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.


Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan

yang lama dan teratur.


Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi
-

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan

kepercayaannya.
Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS

Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
Mendukung pasien untuk kembali mencari pekerjaan lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.

IX.

PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad malam

Ad sanationam

: Dubia ad malam

Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter

Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik

Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

Faktor yang memperberat:

Masalah perekonomian keluarga pasien


Sering kambuh, saat ini adalah kedua kalinya pasien dirawat di RSMM