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CURSO RESIDENCIAS PSICOLOGIA
1. Introduccin
Este libro empez a gestarse cuando en estos aos comprobbamos un hecho clnico e institucional, que sorpresivamente se presentaba sin cesar en nuestra
prctica cotidiana y- demandaba con apre.
mo respuestas. An ms. en los intercambios y encuentros con otros
colegas de diferentes servicios de psicopatologa y de salud mental se
ratificaba lo que insista: que el trmino "urgencia" haba cambiado
de estatuto. Ya no era posible sostener el tradicional uso del mismo,
aquel primero de la clnica psiquitrica y sus cuadros bien descriptos,
el de las lecturas econmico-sociales de finales del XIXhasta mediados del siglo XX, y / o el u coyuntural" del psicoanlisis para pasar a
hablar de lo userio" de las estructuras freudianas.
Qu era lo nuevo? Por qu esta categora de la urgencia insista
en la actualidad de esta manera? Efectivamente, verificamos que lo
que se atiende diariamente en las instituciones es "La urgencia", es
ms, se podra afirmar que en los servicios de psicopatologa y salud.
mental prcticamente lo nico que se atiende es la urgencia; el resto
de las consultas quedan de hecho en Esta de espera. La urgencia sobrepasa las posibilidades y las disposiciones existentes, tensiona y
hace pe.r,sar en nuevos artificios para responder a la altura del actual
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GUILLERvO
A. B:::LAGA. Mdico psiquiatra. Psicoanalista en Buenos ALces.
Miembro de la Escuela de la Orientacin Lacaniana. Miembro de la Asocia.,
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atentados a las Torres Gemelas del 2001, o el ms reciente de Madrid.
pero donde nuestra comunidad ya tena algunas muestras CG.i~ los
ocurridos en la Embajada de Israel (1992) y en la Pu\,LA (1994).
Pero; esta inseguridad
social no es solamente un fenmeno sociolgico. De hecho ha sido elevada, y esto es nuevo/ al plano de la
clnica. Estamos ante un fenmeno que busca su traduccin en el plano cientfico, y especialmente
en el interior de la psiquiatra que se
encuentra en la interfaz entre la descripcin cientfica del mundo y lo
que lo excede; es decir, la inmersin del sujeto en la sociedad.
La ciencia, en tanto que descripcin programada
de cada uno de
nosotros -desdc la programacin
gentica hasta la programacin
del
entorno, pasando por el clculo cada vez ms preciso de los riesgos
posibles-. hace existir una causalidad programada. Y es a medida que
esta causalidad toma consistencia que surge el escndalo del trauma
que, l, escapa a toda programacin. A medida que tenemos una mejor descripcin cientfica, toman consistencia tanto el sndrome posttraumtico del stress ligado a la irrupcin de una causa no programaole, como la tendencia a describir el mundo a partir del trauma.
Todo lo que no es programable deviene trauma"
Al respecto agrega Laurent: esto llega hasta el punto en que; por
ejemplo, en conferencias sobre la salud mundial, asistimos a prODOsiciones que apuntan a considerar la sexualidad misma, el malestar
en la sexualidad ..como UIl poet-traumatic stress disorder. Nuestro cuerpo no est hecho para ser sexuado. como lo muestra el hecho de que
los hombres y las mujeres no se comportan tan bien como los animales; hay pues un trauma incontestable ligado al sexo".
De este modo se puede deducir que hay una urgencia como acontecimiento, y otra como proceso.
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El terna tambin nos convoca desde el renovado inters por pensar la relacin entre Psicoanlisis v
Sociedad. Este marco de cosas reo
nueva lapregunt:'. de qu hacer?" frente al hecho social.
Cmo encontrar la brjula para situar la clnica analtica. e! discurso del analista, su posicin frente a nuestro Otro, la sociedad?
A esta pregunta tratan de responder aqu los autores, cmo mantener la autoridad del psicoanlisis a partir de sus efectos; de sus resoluciones teraputicas, cmo abordar el problema! interrogando incluso el ttulo de esta convocatoria en sus dos vertientes: por un lado, cul sera la accin lacaniana acorde a los tiempos actuales, y per
otro, qu entendemos por urgencia.
Se trata de responder a una clnica donde las clasificaciones clsicas ya no responden, ni tampoco el standard freudiano, ya no se trata:
del Uno de la clase lgica que acostumbramos a llamar entre nosotros
el "para todo x", pues ya no se puede universalizar. En cambio la lgica lacaniana utiliza el vocablo no-todo, no en el sentido de lo incompleto de una clase l la que se le sustrae una parte, sino para decir que
no se pueden formar los elementos de los que se trata en una clase. Esto no impide que los elementos estn ah, pero sin que exista ningw1d
seguridad respecto al predicado, a las descripciones. Este rgimen nos
sita actuando sin una seguridad previa, obligados a reforzar el concepto de lo particular en cada consulta.
Al respecto, la tesis que propone [acques-Alain Miller es la siguiente: podra ser que el psicoanlisis del siglo XXI deba vivir bajo el
rgimen del no-todo, de la inconsistencia lgica. Lo que no significa
que el psicoanlisis sea inconsistente, sino que lo que aparece corno
caduco es el proyecto freudiano empleado para sostener la prctica
analtica.
Esta afirmacin est en correspondencia
con un nuevo rgimen
social. Es un mundo transformado
por la ciencia y la globalizacin
econmica, donde el padre moderno es un padre que no puede asegurar la distribucin del goce de manera conveniente, las familias ya
no cuentan con el Otro de la Ley de antao, la sociedad actual dej
de vivir bajo ese mito. Es lo que decamos en nuestro lenguaje, la estructura del Todo cedi a la del no-todo, que implica que ya no haya nada que constin ..:tya una barrera, que est en la posicin de lo
prohibido, que lo prohibido sea difcil, que resulte contradictorio
con el movimiento del no-todo. Algo se desarrolla sin encontrar Imites, por ejemplo el consumo, pero tambin la precariedad del sujeto, el miedo.
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Forque como dec~a Lacan en su seminario, el inconsciente obedece al
lazo social, o con igual sentido en una de las conferencias dictadas en
Estados Unidos (1975): "el inconsciente es Baltimore al amanecer".
As ligaba igualmente al inconsciente a un lugar, a un lugar esrructurado como 'una ciudad, e indisociable de una indicacin temporal.
Encontramos en otros autores no vinculados directamente a lo
"psi", lecturas que tambin ilustran la situacin actual, como lo que
dice Anthony Giddens, acerca de que el nuevo orden social dominado por la tecnocultura o la tecnoestructura produce dos efectos: uno
es que vivimos en un mundo de "incertidumbre fabricada". que penetra todos los mbitos de la vida, y el otro, coincidiendo con lo anterior, es que como consecuencia del fin del orden tradicional patriarcal se da un fenmeno en expansin, que es que las personas exigen
ms autonoma que en ninguna poca anterior.
Asimismo vemos que ambos fenmenos, tanto la incertidumbre fa- .
bricada como la exigencia de mayor autonoma, se pueden constatar
en la clnica.
Cmo se manifiestan en las consultas cotidianas, como subyacen
en los nuevos sntomas? En este sentido, la "incertidumbre
fabricada" est en el relato de los pedidos de atencin ligados a lo contingente, al acontecimiento, a la urgencia. Mientras que el otro se deduce de lo que llamaramos el u delirio de identidad", expresado en el
"yo soy toxicmano", "yo soy anorxico", "yo soy normal", etc.
Igualmente, estas dos figuras, confluyen en que el delirio de identidad implica de por s situarse fuera del Otro, es el yo que se llama
a s mismo, es la ligazn del sujeto a un goce yoico, a ese goce de la
identidad, y que hace obstculo a que se produzca un pasaje al Otro,
lo que explica tambin el problema para la entrada en tratamiento de
estos sujetos. Y coincidentemente, el paciente de la urgencia, tambin
tiene que pasar por el Otro para resolver su sufrimiento, dado que si
bien el sujeto es singular, padece de lo universal.
Entonces, en ambas situaciones, el que consulta se ve forzado necesariamente a pasar por el Otro en el recorrido de la cura, para llegar luego a su posicin de goce, a una nueva identidad ligada a un
modo-de-gozar
enlazado a los valores del Otro social.
Siguiendo con otras referencias, Phillipe Aries considera que
el mundo posindustrial que se inicia en el siglo :xx no ha sido capaz
de mantener la sociabilidad del XIX ni de reemplazarlo por una
nueva.
En consecuencia a la familia se le exige tomar este relevo imposible. hipertrofia de las funciones familiares que no es capaz de asumir.
y en este sentido, su hiptesis es que la crisis actual de la misma no
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3. La posicin
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Frente a estas propuestas! los psicoanalistas, y esto queda bien establecido en los autores del libro, han intentado siempre dar respuestas diferenciales, a veces muy efectivas, corno seala Lacan en su elogio a Bion en "La psiquiatra inglesa y la guerra'!; que inaugura la posibilidad de implementar una lgica colectiva que tiene en cuenta el
rasgo de cada uno.
Por esta vertiente! se arriba a un primer objetivo del psicoanlisis:
instaurar en la institucin una particularidad contra el Ideal.
Que a su vez! r.o es slo satisfacerse con el lugar del que descompleta la institucin ubicando su sntoma. Sino que sigue dando otros
pasos para hacer con lo que falla en el Otro, con el significante que
falta en el Otro: S()<).
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Para seguir un paso ms, lo que la urgencia ensea es que la prctica actual en la institucin se realiza en una poca de "conjuntos imprecisos
A partir de que comprobamos que el Otro no existe, en tanto no hay
Una Verdad slida, donde no se est en el s o no, sino en el ms o menos! J.A. Miller recurre a una lgica que no implica un accionar vago,
o nebuloso, sino que provee de un abordaje preciso para la incertidumbre.
La misma parte de las descripciones del matemtico Lotfi Zadeh
en 1965, y se conoce como lgica de los conjuntos imprecisos (juzzy
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grises, y su pregunta fundamental es: Hasta que grado algo es verdadero o falso?
Esta concepcin es opuesta a la que predomina o no coincide con
las muchas instituciones -como las dE.' adictos- que por sus reglas
van a lo seguro, a las identificaciones consistentes, y por lo mismo no
tolerar. las modalizaciones que p ueder, hacerse de la lengua de cada
uno de los sujetos que consultan,
En este camino, el psicoanlisis pone el acento en una pragmtica
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hacer con" la urgencia que es lo que nos ocupa hoy, a partir de la disyuncin entre real y sentido, lo que .leva a reformular cada institucin. Una por una, se tendr que cons truir no slo por sus reglas necesarias, sino tambin por una prctica comn del lenguaje -cuY9
sentido es el uso que se le va dando al mismo -, una comunidad de
vida C]1Je podramos definir corno comunidad clnica.
Desde este punto de vista, podremos repensar cmo histricamente las instituciones de Salud Mental se han organizado situando
sus reglas constitutivas segn han concebido el fenmeno elemental
y su tratamiento: desde el "tratamiento moral" de Pinel y Esquirol,
pasando por ejemplo por la clinoterapia" de Neisser que propugnaba dejar al paciente en la cama hasta la traduccin del enigmtico fenmeno de "significacin personal", hasta su contraparte, la "terapia
actvante" de H. Simon con su teora de la destruccin del sntoma
por la organizacin teraputica del trabajo.
En adelante, considerando los resultados y experiencias que se
vuelcan en este libro sobre lo particular de la urgencia, sera interesante reafirmar la importancia de que se incluya en las polticas llamadas
"sanitarias" una lectura de lo que Lacan calific con un neologismo;
la oarii-naridad, verdad/variable
del sntoma de cada sujeto, para deducir y verificar la ex-sistencia de lo real, Y luego, 3 partir de esto crear
el resto de los dispositivos para la consulta y el tratamiento.
As, orientadas las instituciones desde esta variabilidad, posibilitaran construir y aceptar la fuga de sentido, otorgando un lugar a la
particularidad, y a la invencin del sujeto.
Finalmente, hemos presentado algunos de los puntos de inters
sobre la urgencia generalizada y la prctica en el hospital esperamos
tambin que el libro sea no slo una contribucin a la clnica de la
misma, SLTlO tambin un aporte ms para entender la poca en que viJI
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la Prctica profesional "Clnica de lc~ Ur u
aerrcia" en la Carrera de Psicolegia de la Universidad de Buenos Aires han surgido algunas preglmtas que orientan hoy este trabajo.
Hay un lugar pa.ra el analista en las guardias y urgencias? Qu
consecuencias tiene su presencia all?
Cmo pensar la dimensin dei tiempo?
Cmo se presenta el sntoma al inicio", entendiendo la guardia.
como U1'10 de los lugares de inicio.
Qu particularid ad tiene en la guardia y adrnisiones?
Por qu ?el1SaTal sntoma como un hecho de discurso?
En qu coordenadas la urgencia que se presenta en la guardia,
puede
transformarse en urgencia subieriva?
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de significantes enmascara, oculta la causa
de su deseo, el objeto a que estar en el lugar de la verdad.
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producto es el inconsciente, el
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Q'-12 d, la clave de su destino.
El analista posiciona el inconsciente que no tiene un estatuto ontolgico sino tico. La oferta del analista opera sobre el sujeto de la
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el cual comienza
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En el caso de Juana, el gusto a sangre, q'--le apareca como extrao
y ajeno. comienza a hablar de la sujeto 2:1 su divisin, ligando el gusto a s::u'1gre con los vmitos, las nuseas y la sexualidad,
tal como lo
desplegaremos ms adelante.
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en el intento de definir su ser encontrar la falta en ser
El analista se presta a la ficcin de transformar el grito en llamado para luego abstenerse de sostener las insignias que dan consistencia al Otro. Esta experiencia inaugural que el encuentro con un analista lector de la urgencia posibilita, instituye la histerizacin del discurso, esto es la introduccin estructural, mediante condiciones artificiales, del discurso de la histeria''.
Lacan en "Posicin del mconsciente"? dir que 13. experiencia analtica es la espera del advenimiento del ser en su relacin con el deseo del analista. El ser que no deja de advenir en la palabra ms que
para desaparecer.
Afirmando que la transferencia es una relacin ligada al tiempo y
a su manejo; el ser sobre el cual intervenimos est ligado a la funcin
y campo de la palabra,
Esto dara cuenta de la consecuencia de la presencia del analista en
la urgencia, su apuesta a que, tal vez en otro tiempo, se produzca la
transformacin estructural del discurso del paciente: Su histerizacin.
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J,: El Seminario, Libro 17, El reverso del psicoanlisis, Ed. Paids. Bs. ~;o
As., 1992, pg. 33,
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LACAN, J,: "El tiempo lgico y el aserto de certidumbre anticipada, Un nue- ~
va sofisma", en: Escritos 1, Siglo Veintiuno editores, Bs. As" 1985, pg, 187, 103
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Agrega que se les dar. codo e: tiempo p2.ra resolverlo.
Finalmente Lacan llamar" la solucin perfecta" a la que dan los
tres prisioneros al salir simultneamente del recinto.
Despus de haberse considerado entre ellos, durante cierto tiempo
los tres sujetos dan juntos algunos pases y cruzan la puerta 2 la vez diciendo: soy blanco y lo s .? o. '-1 ue dado que mis cornpaneros erano
blancos, pens que si yo fuese negro ..cada uno de ellos hubiera inferido lo siguiente: si yo tambin :"lc32 negro, el otro, se hubiera recenccido inmediatamente como blanco y habra salido enseguida: por
lo tanto yo no soy negro. Y los dos hubieran salido juntos convencidos de ser blancos. Si no hacan tal cosa, es que yo era un blanco coUl0 ellos".
Lacan referir la modulacin del tiempo en el movimiento del sofisma: el instante de ver, el tiempo p3.ra comprender y el momento de
concluir.
El director comienza diciendo "hay todo el tiempo", sin embargo,
la urgencia del momento de concluir tambin est presente en el clculo del director.
La incgnita real del problema. dir Lacan, es el atributo ignorado del sujeto mismo, Hay un tiempo de meditacin, un tiempo qUE~
el sujeto se pone en relacin a los otros, sujetos indefinidos Selva por
su reciprocidad. Finalmente. el aserto sobre s mismo! lleva 2-1 sujeto
a una conclusin, la urger.ciadel momento de concluir. Es bajo la urgencia del movimiento lgico COIEO el sujeto precipita S"J juicio y su
partida.
El sujeto en su aserto alcanza una verdad que Ve. a ser sometida a
la prueba de la duda, pero que !"D podra verificar si no alcanzase primero la certidumbre,
En la guardia, introducir la.dimensin del tiempo que hay, puede
conducir a la instalacin de los tiempos lgico propuestos,
Juana se precipita a le guard~a con la vivencia del final, de la
con la paradoja
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en la psicosis
" ... Vi el resultado del anlisis prenupciat y los dos ramos RH +., supe
qL!e ramos iguales. Soy mujer o soy hombre? No se cual es la diferencia ... "
" ...No s quin es el padre de mi hija. Las campanas de la iglesia gritan
que no soy la madre ... "
" Ese embarazo que llev en mi panza no era mo sino de mi cuada ... "
" S que mi beba es homosexual, lo noto muy clariio, es igual al padre"
Estructura
al analista:
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nuevos sntomas, En la Conferencia 23 dir que 103 sbtOTY',;:,S p::iC:.Licos. actos perjudiciales e intiles ?z't.!a la vicia en su conjunto, irnplican un enorme gasto anmico aSl como displacer y sufrimicr.to. Es+a
blccer lo paradjico
del sntoma que VOt' un Iado aVdf2C<-' CCJ;T!u
anormalidad pero a la vez es comn a todos diciendo
todos c::; te'
mas enfermos, o sea, todos somos neurticos ...". El sntoma habla v
repite de algn modo una modalidad de satisfaccin desfigurada y
teida de una sensacin de sufrimiento: la modalidad de satisfaccin
del sntoma tiene mucho de extrano".
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cuardias " adrnisiones ho~'~.t',lL_
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cuando la irrupcin sintomtica ha desbordado los lmites de le' soportable y' de lo manejable. V es all donde la presencia de c~li2i.cn
que aloje este sufrimiento permitir balbucear, poner palabras alpadecimiento, comenzar a formular algn pedido,
12,. Lacan dir que "El }lOIlI.En l/Funcin y campo de la palabra..
bre habla pues, pero es porque el smbolo lo. ha hecho hombre". comunidad sometida a las reglas de la alianza, Dir que en la locura se
observa la libertad negativa de una palabra que ha renunciado (j hacerse reconocer, ausencia de palabra que se manifiesta en el estereotipo de discurso donde un sujeto es hablado ms que habla l.
En la inhibicin, sntoma y angustia, la palabra es expulsada del
discurso que ordena la conciencia r pero que "hace de la enfermedad
la entrada del vivo en la existencia del sujeto".
El sntoma es aqu el significante de un significado reprimido de
la conciencia del sujeto". " ...Es una palabra de ejercicio pleno porque
incluye el discurso del otro en el secreto de su cifra ... "13
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El sntoma
La concepcin de sntoma es 'LElade las divisorias de aguas,
El sntoma con que el sujeto llega es un sntoma que se presenta
como ajeno, extrao, como algo a resolver, a solucionar.
Seala al sujeto pero no lo representa, no dice nada de l, ApeTece como fuera de la cadena, En este nivel, nos encontramos ccn el nivel descriptivo del sntoma.
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Un sujeto que est en reserva de producir una serie de significanteso Es lo que designa la posicin de saber en el discurso analtico,
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Dirigirse al analista, ya constituye una cadena. El sujeto slo pue ..
cie dingirse al otro por la va del significante. Cuando LIT' sigriicante se relaciona con otro, se produce 111'1a
significacin que se agrega al
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Habr entonces una doble suposicin: que el sntoma es descifrable, que podr saberse la significacin que queda debajo de la barra
de la represin y que hay un sujeto al que se le supone el saber.
El sujeto que el sntoma sealaba, se ha transformado en un sujeto que padece falta de saber.
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LAURENT,
E: Lacan y los discursos, Ed. Manantial, Bs, As., 1992, pg. 42.
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La reflexin sobre una prctica de la urgencia hospitalaria va a
contrapelo del grito "accin, accin!" lanzado por pacientes.familiares y colegas cuando presienten, agitados, una. situacin de peligro
que impone una respuesta,
Rechazando la insensatez del imperativo" accin, accin que parece empujar a la actuacin motriz irreflexiva -algunos profesionales
han llegado al extremo de proponer tomar clases de karate como herramienta de trabajo" (sic)-, la torna de decisiones en la urgencia puede, y debe, considerarse un acto, pero un acto judicativo.
la prctica de urgencia es una prctica informada que se desprende de un conocimiento teraputico y de una tica. Por lo tanto se espera que al finalizar una consulta de esta naturaleza el profesional
pueda arribar a una conclusin que le permita establecer estrategias
teraputicas a seguir de acuerdo con cierta aproximacin diagnostica ~
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y una apreciacin del riesgo que incluya alguna prediccin evolutiva e
del caso -al menos en el corto plazo.
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Elena Levy Yeyati. Mdica psiquiatra. Psicoanalista en Buenos Aires. Miernbro de la Escuela de la Orientacin Lacaniana-Argentina. Miembro de la Aseciacin Mundial de Psicoanlisis. Miembro del Centro Descartes. Integrante
del Hosp. de "Emergencias Psiquitricas" T. de Alvear, Ciudad de Es. As.
Mail: elyeyati@intramed.net
1 Cita tomada de WIELAND, W, "Filosofa prctica y epistemologa", En: L;;
razn y su praxis: cuatro ensayos filosficos, Ed. Biblos. Es. As., 1996.
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1. La temporalidad
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de riesgo o de peligrosidad,
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la consulta de guardia se caracteriza por su excepcionalidad:
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alguien como por ejemplo, internarlo o medicarlo.
Auncue la consulta pueda consistir en una o varias entrevistas de
duracin variable, realizadas en el mismo da, esta prctica no transCUTreen la u comodidad" de la diacrona de U1'l tratamiento sostenido
en el tiempo. (Por supuesto: tampoco se trata de uri hecho clnico de
sincrona pura-idea o ilusin que ha confundido a ms de uno al iniciar estas prcticas).
A raz de esta particularidad
temporal y de 12 problemtica que
as se trata, muchos trabajos sobre la clnica de la urg2ncia se han inspirado en "El tiempo lgico".1I2, Esta inspiracin lleg', en nuestro
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trata de la prisa por tornar una decisin ~L,:::::-= de (l'.le LLi. paciente acte. Pero, en ese tiempo apremiante, deciciir, S2g:J,n qu razones?
Surgen entonces dos enseanzas de la clnica de la urgencia: la
primera es ms generalizante; la segunda, mmque colectiva, apunta
a lo particular de cada caso.
El modo segn el cual una institucin COE-lO el hospital
crzaniza
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<su obrar, creando dispositivos,
permite concebir esquemas
de accin
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para tratar las urgencias. Ms all de los casos particulares, el profesional puede apoyarse en tales esquern?,s en un sentido general
Corno seala Vvieland-', aWlque se trate de una abstraccin, 12. determinacin normativa y esquematizante de la prctica es algo necesario, no slo para tener UIl. punto de 2.pOyo sino porqe en ciertos easos el obrar concreto queda reducido a la realizacin de "esquemas
de accin". Con el trmino de esquemas de accin aqu me refiero
tanto a los modos de categorizacin clnica. como a la aplicacin de
guas de medicacin, modalidades de derivacin, consultas jurdicas,
abordajes del paciente y allegados, la confeccin. de: criterios de internacin, ete.
El segundo enfoque, que apunta ms al aspecto particular de los
casos, tiene relacin, como dice Lacan en el escrito antes citado, con
el aserto subjetivo anticipante corno forma fundamental de una lgica colectiva:".
En las entrevistas de guardia se trata de tornar una decisin en
funcin de una presuncin donde prcticamente no se dispone del
tiempo de verificacin de hiptesis. En los casos llamados graves, o
sea en los que es necesario hacer una evaluacin del riesgo, realizamos entrevistas al paciente y su entorno, a menudo rnedicamos. e imponemos un tiempo de espera con la finalidad de sacar conclusiones.
Pero en esta situacin el juicio, "el sujeto del juicio", "el modo en que
la espera lo determina" y "la funcin de la prisa' con la que se plantea todo el caso no queda. completamente situado ni del lado del paciente, ni del lado del profesional, ni del lado del entorno. En los casos de urgencia el sujeto del juicio queda de algn modo indeterminado entre el paciente, sus allegados, el profesional a cargo y los usos
y costumbres de la institucin donde se da la consulta. (Por esta razn, no estoy de acuerdo con una lectura aue aolicara al discurso del
paciente la matriz de "los tres tiempos" (ver, comprender, concluir)
durante la realizacin de una nica consulta en guardia).
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relaciones recprocas de un nmero definido de individuos, al contrario de la generalidad ..."s. Lo que quiero resaltar es que estas decisiones no se fundan centralmente en la verificacin de hiptesis sino
en seales que provienen de cualquier elemento del grupo que se
configura en la consulta: tomando come seales, por ejemplo, las acciones, los dichos o las vacilaciones de los miembros all reunidos en-tre los que se encuentra el paciente cuyo riesgo se trato de evaluar.
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Por todo ello digo que la clnica de los C3.S0S de guc,rdia que plantean r-roblemas de rieseo
oscila entre lo cue DOI ahora, va falta de un
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trmino mejor, continuara llamando transferencia salvaje: y la falta
de disposicin a la transferencia, donde el rechazo del saber y su lazo, es lo Que consti.uve la unidad del espectro,
Entre otras maniobras, en el manejo de la atencin en guardia, intento poner a prueba la existencia de alguna disposicin a la transferencia. Luego d,=:analizar su posibilidad (o su imposibilidad) derivo
los argumentos que me permiten sacar conclusiones sobre el riesgo
de un caso y la conducta l seguir.
El manejo de las entrevistas de urgencia cobra entonces todo su .
inters. Con "manejo de las entrevistas" me refiero a la duracin de
las mismas, los cortes. las esperas, las entrevistas a allegados, cte.
Dentro de ello quiero subrayar el valor decisivo de la posicin subjeti va del en trevis tador.
La interfase del psicoanlisis con la psiquiatra nos ensea mucho
sobre una diferencia entre dos abordajes distintos por parte de los
profesionales: la modalidad objetivizante (fbica y defensiva) y la
modalidad subjetivizante (ms flexible y sumisa a las posiciones subjetivas del enfermo). Cada una de estas actitudes no provoca las mismas respuestas de los pacientes aunque, incluso, se comparta el diagnstico (y esto ltimo tambin es relativo),
En mi experiencia la posicin de mayor docilidad al texto subjetivo, adems de procurarrne ms elementos de juicio, favorece el consentimiento del sujeto al tratamiento, Los pacientes se prestan con menos reticencia al dilogo y encuentran en l algn grado de alivio,
aceptan con menos desconfianza las indicaciones, y, por las mismas ra- rl>
zones probablemente. se produce una menor incidencia de interven- e
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ciones forzosas y violentas, por ejemplo para medicar o para internar. el
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En este sentido, las des grabaciones de las presentaciones de enfer- Z
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Tanto por el rol del mdico definido jurdicamente, que exige que
sancione la existencia o no de "peligrosidad para s o terceros" para
decidir una internacin psiquitrica, como por la finalidad de las intervenciones en las urgencias psiquitricas ms crticas en las que
consiste el trabajo de guardia, la cuestin del riesgo constituye un captulo decisivo e interesante.
Estetema suele resultar elusivo, escurridizo, difcil de precisar ya
que, justamente, se trata de tomar una decisin sobre unaeventualidad que no ha acontecido. La eventualidad es el peligro mismo. Cmo orientarse? suele ser la pregunta que surge. Cmo no "encerrar"
a todo el mundo? Cmo no ser demasiado indulgentes "liberando"
a todos de todo tratamiento apelando a un principio de moral antipsiquitrica? Todo lo que es "grave" se interna y todo lo que es "leve" se deja ir?/ preguntaba un concurrente un poco irnicamente/ a la
vez que trataba de darse una regla para decidir en forma automtica.
El riesgo de suicidio es el problema ms temido por todo aqul
que se inicia en esta prctica. Despus viene el temor al "paciente
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Qu hacer? Cmo juzgar? Aunque sean tiles para justificar un
argumento a poeteriori, las estadsticas no son tiles a priori para tomar una decisin de este tipo. los llamados criterios a tener en cuenta, acopiados por la experiencia, y enumerados en los manuales son
un poco ms tiles, pero por su nivel de generalidad no alcanzan l
cernir los casos particulares,
lo que quiero resaltar es el valor orientativo que tienen dos ensefianzas tomadas del psicoanlisis. Una est vinculada con la forma en
que Lacan entiende la nocin de seal de angustia, y la otra, que tambin toma su apoyo en un texto de Lacan, se refiere l la perspectiva
antropolgica de los actos rnrbidos o locos, Ambas aproximaciones
tienen en comn que el objeto de atencin que as se analiza est vinculado no slo a una psicologa individual sino tambin a una psicologa de masas. En relacin al tema del riesgo y la peligrosidad, mi
intencin es enfatizar la. dialctica social que hay en juego all. Para
dar a entender porqu subrayo la importancia de la dialctica social
para hacer una evaluacin sobre el riesgo voy a puntualizar algunas
caractersticas de las entrevistas de guardia que constituyen mi punto de partida:
-La comprensin diagnostica (tanto clnica corno situacional) se
impone rpidamente.
-Las entrevistas no suceden en la continuidad temporal (corno un
anlisis, una psicoterapia o un control psiquitrico).
-Es habitual que el paciente llamado grave no consulte solo. Con
frecuencia lo acompaa un mnimo de allegados, o una parte, cualquiera, del entorno social (oficiales de justicia, policas, vecinos, mdicos, etc.).
-Toda la situacin tiene un alojamiento institucional.
Para abordar el tema desde la funcionalidad de la seal de angustia en el sentido que aqu propongo me servir de una idea muy sugerente de Lacan, tomada del seminario dedicado a La transferencia 8,
All se nos indica una posible interpretacin de lo que est en jUEgo en la seal de angustia segn lo que de la psicologa colectiva ensea la psicologa animal. "Todo el mundo sabe el papel que desempea la seal tanto en los animales sociales como en LOS de rebao,
Cuando se presenta el enemigo del rebao, el ms astuto,
el viga
de entre las bestias del rebao, est all para 01er10, husmearlo, disc.,.;
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tinguirlo ... sueltan un pequeflo bramido y nadie se hace e~?era:'.:L'do el mundo se larga en la.misma direccin. la serial corno reaccin
ante un peligro en un complejo social, en el plano biolgico, S2 DL:ede distinguir por lo tanto en una sociedad observable. Pues bien, lo
mismo ocurre con la seal de angustia ..."9.
Aqu Lacan aborda del modo ms freudiano el tema de la doble
funcin de la angustia tanto en su relacin con el deseo ccnlO ante .le],
huida de un peligro. Vuelvo a la cita donde aqul contina un poco
ms all de Freud: "La referencia al rebao muestra claramente que
la seal se ejerce dentro de una funcin necesaria de comunicacin
imaginaria ... si la angustia es seal, ello significa que puede provenir
de otro". Consideremos esto topolgicamente: la angus.ia a la que estn abiertos los sujetos no es nicamente interna. De all el recurso a
su representacin plstica mediante la figura de los vasos cornunicantes de Breton. Este modo de enfocar la cuestin le permite hacer
una trasposicin del peligro interno al plano de lo "universal. donde
10 individual y lo colectivo son un nico y mismo nivel... El peligro
en el interior del sujeto es el mismo que el peligro en el interior del
rebao ...l/lO. A diferencia de lo que ocurre en ciertos anlisis, en los
casos de urgencia a los que me estoy refiriendo (incluyo aqu a todo
el conjunto que se presenta a la consulta) esta emergencia de la. angustia impone, casi siempre, la necesidad de ponerle un remedio de
inmediato. Demasiadas veces se crean efectos de paralizacin y confusin en los profesionales con orientacin psicoanaltica, an siendo
psiquiatras, en el momento de decidir una intervencin en este punto como para no rnencionarlo ahora. El psicoanlisis nos ensea que
la angustia es seal del sujeto del inconsciente o de un deseo reprimido; que la enfermedad es restitutiva. que los sntomas constituyen uri
tratamiento que se da el sujeto, y que, as se trate de un neurtico o
de un psictico, el objetivo de una cura podra resumirse en la idea
de que el sujeto mida en ella lo que hay de tratamiento en su sntoma. Pero esto no es un precepto generalizable. Representa parte de la
formacin del juicio clnico de cada uno reconocer cul es la medida
de lo soportable, o de 16conveniente, en cada caso, ya se trate de una
consulta aislada o de un tratamiento continuado. Cada vez se decide
cul es el lmite que no se debe pasar. No se puede juzgar autornticamente. El comn denominador de la demanda en la urgencia COIl.siste en el pedido de algn modo de limitacin inmediata. Eso llama
a la intervencin psiquitrica, es decir, evaluar la necesidad de medie acin o internacin.
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En un estudio de neuropsicologa del lenguaje sobre asociaciones de palabras se encontr que el trmino ms frecuentemente asociado con la palabra-estmulo "hospital" es "espera". Los autores aclaran que sta no es
una asociacin establecida por razones semnticas, sino por razones que
se desprenden de la experiencia COlectiva de los hablantes (experiencia
Iingustica, por supuesto), Hacier.zio la salvedad de la espera suscitada
For la demanda excesiva que se rige al hospital, el par "hospital-espera" no poda estar mejor empleado que aqu.
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lmite de lo soportable: la mujer, que tena l la beba 2::' braz cs. s-.::~.:'gaba rotundamente a hablar con quien fuera, tena los bolsos he:.::y:c,
y acechaba por la puerta para huir en cuanto le fuera posible. L pcrsonal del hospital, desde los mdicos has ta la seguridad, me Tepe
"ya tenemos todo listo para sacarle a la nena, falta que nos digas
cuando, y te llevs a la paciente para internarla", etc.
Entrevist al visitante. El hombre estaba preocupado por el cornportamiento de la mujer, pero, lo que ms lo sorprenda es que el da
anterior no estaba as. Me expresaba que s bien ella tema antecedentes de tratamientos psiquitricos, siempre arnbulatorios. el episodio
actual se haba desencadenado sbitamente. Dijo que pensaba que la
visita del otro hombre (el padre "biolgico" de la nia, de quien no
llevaba su apellido, porque haba sido el fruto de "una relacin ocasional") le hizo mal: que si fuera posible l la llevara a su casa con
sus otros hijos (hasta ese momento no estaban viviendo juntos): y gue
"si era el padre de dos poda serlo de tres", dndole su nombre a '
nuevo vstago. La informacin, que concordaba con los registros del
hospital, me indicaba que el estado clnico de la paciente no tena
ms de unda de duracin. Pero, ms all de eso, tambin comprend que este hombre interpretaba el estado actual de ella como una respuesta, y ese dato sobre la posicin subjetiva de l me result alentador. Le ped que me ayudara a entrevistar a la paciente. Ella, al verlo
acercarse, entre llantos y gritos le exiga que la llevase a casa. A pesar
de la notoriedad de su angustia se poda decir que la presencia del
hombre la tranquilizaba.
Entonces acept ir a un consultorio. Depuso su negativa a hablar
y me pidi que la medicara de inmediato.
A medida que va tragando el comprimido, su actitud comienza a
transformarse de una manera sorprendente. Deja de llorar! le entrega
la beba a su compaero e inicia el relato de una experiencia a la que no
sabe qu estatuto de realidad darle ya que le haba acontecido:la noche
anterior entre el sueo y la vigilia. Lo que relata es una vivencia cu?a
temtica se confunde entre lo histrico y lo paranoico; y que si bien se
origin en un sueo, se continu en la vigilia, condicionando el comportamiento que todos haban observado. En sueos le pareci que
"un hombre la quera manosear o violar", se despert y temi" que un
beb fuera robado o muriera ahogado". Pregunt a la enfermera si todos los bebs estaban bien. Recorri la sala con un cuchillo buscando
al intruso. Estaba aterrada y senta remordimientos por haberse quedado dormida. Asocia lo que va diciendo con un recuerdo infantil: una
beba de su familia muere sbitamente mientras duerme.
Sin saberlo. esta mujer va diciendo ms de 10 que cree decir. Tena
el oscuro propsito de vengarse del hombre que goz sexualmente
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CURSO RESIDENCIAS PSICOLOGIA
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ridad percepcin-lenguaje. Entre estos trminos l sita al inconsciente como representacin. El modo en que una experiencia subjetiva se vuelca
hacia uno u otro polo es lo que hace de ella e bien algo que pertenece al
campo de la repeticin (como reminiscencia) o bien un momento de escansin de {:.ose campo, momento en el que se abandona una identificacin.