I.
II.
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status
Alamat
:
:
:
:
:
:
H.M. Ikhsan
Mekkah, 5 Januari 1992
Laki-laki
Islam
Belum menikah
Jln. A. Yani Km. 4,5 Gg. Amanah RT. 35
Kel. Pekapuran Raya Kec. Banjarmasin Timur
IDENTITAS KELUARGA
Nama Ayah
: H. Irfansyah
Nama Ibu
: Hj. Masniah
Nama Saudara
: 1. Ahmad Rijani
2. Hafiz Anshari
Banjarmasin,
2016
H.M. Ikhsan