N

o
1

NANDA
Ketidakefektifan

NOC

NIC

(00024)

Circulation status Pheriperal

Tissue prefusion : management
cerebral
(menejemen

Domain :

Criteria Hasil :

perifer)

Kelas :

Mendemonstrasik

1. Monitor

perfusi

Definisi
mengalami

jaringan

beresiko
penurunan

sirkulasi jaringan otak

yang dapat mengganggu
kesehatan.
Batasan karekteristik :

Massa
tromboplastin

parsial abnormal
Massa protombin

abnormal
Sekmen ventrikel

kiri akinetik
Ateroklerosis

arterik
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Miksoma atrium
Tumor otak
Stenosis carotid
Aneurisme serebri
Koagulopati (mis:

anemia, sel sabit)

Kardiomiopati

dilatasi
Koagulasi
intravascular

diseminata
Embolisme
Trauma kepal

sensation
sensori
adanya

an status sirkulasi

daerah tertentu yang

yang

ditandai

hanya peka terhadap

dengan:
Tekanan

systole

panas/dingin/tajam/t

umpul
dan diastole dalam 2. Monitor

adanya

rentang

yang

diharapkan
Tidak

paretese
3. Instruksikan

ada

keluarga

ortostatik

untuk

mengobservasi kuilt

hipertensi
Tidak ada tanda

jika ada isi

laserasi
tanda peningkatan 4. Gunakan
tekanan
dari

15

mmHg)
Mendemonstrasik
an

sarung

tangan

intracranial (tidak
lebih

atau

kemampuan

kognitif

yang

ditandai dengan :
Berkomunikasi
dengan jelas dan

untuk

proteksi
5. Batasi gerakan pada
kepala,

leher

dan

punggung
6. Monitor kemampuan
BAB
kolaborasi
pemberian analgetik
7. Monitor
adanya

tromboplebitis
dengan 8. Diskusikan
kemampuan
mengenai penyebab
Menunjukkan
perubahan sensasi
perhatian,
sesuai

konsentrasi
orientasi
Memproses

dan

Hiperkoleterolemia
Hipertensi
Endokarditis

informasi
Membuat

infeksi
Katup

benar
Menunjukkan

mekanik
Stenosis mitral
Neoplasma otak
Baru terjadi infark

fungsi

sensori

motori

cranial

tingkat kesdaran

miokardium
Sindrom sick sinus
Penyalahgunaan

zat
Terapi trobolitik
Efek
samping

prostetik

terkait

keputusan dengan

yang

utuh

membaik,
ada

tidak
gerakan

involunter.

terapi

(bypass
kardiopulmonal,
3.

obat)
Hambatan

mobilitas Joint management : Exercise

fisik (00085)

Active
Domain : 4 (Aktivitas Mobility level
Self care : ADLs
dan istirahat)
Transfer
Kelas : 2 (Aktivitas dan
performance
latihan)

mandiri dan terarah

Batasan karakteristik :

Penurunan

reaksi
Kesulitan
membolak

posisi
Melakukan

waktu

sebelum

lihat respon pasien

kekuatan

ambulasi
dengan

kebutuhan
Bantu klien untuk
menggunakan
tongkat saat berjalan

dan

dan cegah terhadap

kemampuan
berpindah
Memperagakan

terapi fisik tentang

sesuai

mobilitas
Memverbalisasikan
dalam

saat latihan
Konsultsikan dengan
rencana

meningkatkan

balik

vital

/sesudah latihan dan

penigkatan

perasaan

Monitoring
sign

Definsii : Keterbatasan Klien

meningkat
2
pada pergerakan fisik
dalam aktifitas fisik
tujuan
tubuh atau satu atau Mengerti
dari

ambulation

Kriteria hasil :

lebih ekstremitas secara

therapy

cedera
Ajarkan pasien atau

aktivitas

lain

penggunaan

alat

sebagai pengganti

bantu

pergerakan

mobilisasi (walker)

(mis:

tenaga

untuk

lain tentang teknik

5

meningkatkan
perhatian

pada

aktivitas

orang

ambulasi
Kaji
kemampuan
pasien

lain,
perilaku,

mobilisasi
Latih pasien dalam
kebutuhan

focus

secara

pada
ketunadayaan/aktiv

pasien

beraktivitas
Perubahan

penuhi

berjalan
Gerakan bergetar
Keterbatasan
melakukan

saat

ADLs pasien
Berikan alat bantu
jika

kebutuhan

klien

memerlukan
Ajarkan
pasien
bagaimana merubah

keterampilan
motorik halus
Keterbatasan
kemampuan
melakukan motorik
kasar
Keterbatasan
tentang

mandiri

mobilisasi dan bantu

cara

kemampuan

ADLs

sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu

itas sebelum sakit)

Dispnea
setelah

dalam

pemenuhan

mengendalikan

kesehatan

rentang

pergerakan sendi
Tremor
akibat

pergerakan
Ketidakstabilan

postur
Pergerakan lambat
Pergerakan tidak
terkoordinas

posisi dan berikan

bantuan
diperlukan

jika

Factor

yang

berhubungan :

Intoleransi

aktivitas
Perubahan

metabolism selular
Ansietas
Indeks masa tubuh
diatas perenti ke

75 sesuai usia
Gangguan kognitif
Konstraktur
Kepercayaan
budaya

tentang

aktivitas

sesuai

usia
Fisik tidak bugar
Oenurunan

ketahanan tubuh
Penurunan kendali

otot
Penurunan

oto
Malnutrisi
Gangguan

musculoskeletal
Gangguan

masa

neuromuscular,

nyeri
Agens obat
Penurunan

kekuatan otot
Kurang
pengetahuan
tentang

fisik
Keadaan
depresif

aktivitas
mood

Keterlambatan

perkembangan
Ketidaknyamanan
Disuse, kaku sendi
Kurang dukungan

lingkungan
Keterbatasan
ketahanan

kardiovaskuler
Kerusakan
integritas

struktur

tulang
Program

pembatasan gerak
Keengganan
memulai

pergerakan
Gaya

monoton
Gangguan persepsi

hidup

perseptual
Resiko
kekurangan Fluid balance
Hydration
volume cairan ( ??? )
Nutritional status :
Domain :
Food and fluid
Kelas :
intake
Definisi
: Beresiko
Criteria hasil :
mengalami
dehidrasi
Mempertahankan
vascular, selular, atau
urine output sesuai
intra selular
dengan usia dan
Factor resiko
BB,
BJ
urin
Kehilangan volumr
normal, HT normal
cairan aktif
Tekanan
darah,
Kurang pengetahuan
nadi, suhu tubuh
Penyimpangan yang
dalam batas normal
mempengaruhi
Tidak ada tanda
absorbs cairan
dehidrasi, elatisitas
Penyimpangan yang

Fluid management
1

Timbang
popok/pembalut jika

diperlukan
Pertahankan catatan
intake

dan

output

yang akurat
Monitor

status

hidrasi (kelembaban
membrane
nadi
tekanan
ortostatik),
4
5

mukos,
adekuat,
darah
jika

diperlukan
Monitor vital sign
Berikan cairan IV

mempengaruhi akses

turgor kulit baik,

cairan
Kehilangan

membrane mukosa

berlebihan
rute

lembab, tidak ada

melalui

normal

(mis

diare)
Usia lanjut
Berat badan ekstrem
Factor
yang

rasa

haus

pada suhu ruangan

Dorong
masukan
oral

yang

Berikan
penggantian

berlebihan.

nesogatrik
8

output
Dorong

keluarga

untuk

mempengaruhi
9

sesuai

membantu

pasien makan
Tawarkan snack (jus

kebutuhan

cairan

(mis

status

buah, buah segar)

10 Kolaborasi dengan

hipermetabolik
Kegagalan
fungsi

dokter
11 Atur kemingkinan

regulator
Kehilangan

cairan

transfuse
12 Persiapan

rute

transfuse

melalui

abnormal (mis slang

Hypovolemia

menetap)
Agens fermasutikal

management

(mis diuretic)

untuk

Monitor

status

cairan
intake

termasuk
dan

output

2
3

cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb

4
5

dan Hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor
respon
pasien

6
7

terhadap

penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah

intake

oral
Pemberian cairan IV,
monitor
tanda

adanya
dan

gejala

9
5

kelebihan

volume

cairan
Monitor

adanya

Resiko cedera ( ?? )

Risk kontrol

tanda gagal ginjal

Environment

Domain :

Criteria hasil :

management

Kelas :

Klien

Definisi

:Beresiko

mengalami

cedera

sebagai akibat kondisi

lingkungan

yang

berinteraksi
sumber

dengan

adaptif

sumber

dan

defisiensi

individu
Factor resiko :

Biologis
tingkat

(mis:
imunisasi,

lingkungan)
dari cedera
Klien
mampu 1 Sediakan
menjelaskan
lingkungan
cara/metode untuk
2

mencegah

kondisi fisik dan

lingkungan/perilak

fungsi

u personal
Mampu

fasilias kesehatan

farmasi, pengawet,

yang ada
Mampu mengenali

pola

ketegangan,

kesehatan

dan

dahulu

pasien
Menghindarkan
lingkungan

yang

berbahaya

(mis:

memindahkan
4

perabotan)
Memasang side rail

tempat tidur
Menyediakan

status

tempat tidur yang

atau factor kognitif,

afektif,

kognitif

penyakit

mencegah injury
Menggunakan

perubahan

dengan

pasien dan riwayat

agens

nosokamila,

pasien

factor resiko dari

gaya hidup untuk

agens

keamanan
sesuai

mikroorganisme)
Zat kimia (mis:

kosmetik, pewarna)
Manusia
(mis:

aman untuk pasien

Identifikasi

menjelaskan

memodifikasi

alcohol,

yang

kebutuhan

injury/cedera
Klien
mampu

komunitas,

racun, polutan, obat,

terbebas (manejemen

nyaman dan bersih

Menempatkan

psikomotor.
Cara

saklar

lampu

pemindahan/transpo

mudah

rt
Nutrisi (mis: desain,

pasien
Membatasi

ditempat

yang
dijangkau

struktur,

dan
8

pengaturan

keluarga

komunitas,
bangunan dan atau

peralatan)

menemani pasien
Mengontrol

abnormal

barang-barang yang

(mis:

dapat

leukositosis/leucope

membahayakan
11 Berikan penjelasan

nia, gangguan factor

koagulasi,
trombosipenia,

pada

sel

autoimun
Disfungsi

integrative
Malnutrisi
Fisik

dan
atau

pengunjung adanya

penurunan

pasien

keluarga

talasemia,

hemoglobin)
Disfungsi biokimia
Usia perkembangan
Disfungsi afektor
Disfungsi
imun-

dari

kebisingan
10 Memindahkan

Profil darah yang

sabit,

untuk

lingkungan

Internal

pengunjung
Menganjurkan

perubahan

status

kesehatan

dan

penyebab penyakit

(mis:

integritas kulit tidak

utuh,

gangguan

mobilitas)
Psikologis

(oroentasi afektif)
Disfungsi sensorik
Hipoksia jaringan
Nyeri akut (00132)
Domain 12
Kelas 1
Definisi : Pengalaman
emosiona dan sensori

Pain level
Pain control
Comfort level

Pain managemen
1. Lakukan pengkajian
nyeri

Kriteria hasil :
-

komprehensif.
2. Observasi reaksi non

Mampu
mengontrol

secara

nyeri

yang

tidak

(tahu

penyebab

menyenangkan

yang

nyeri,

mampu

muncul dari kerusakan

menggunakan

jaringan secara actual

tehnik

dan

nonfarmakologi

potensial

menunjukkan

atau
adanya

nyeri,

Batasan karakteristik :
-

Mengeksprseikan

perilaku (mis.gelisah,
-

merengek, menangis)
Masker wajah (mis.
Mata

kurang

bercahaya,

tampak

kacau, gerakan mata

terpancar atau tetap
pada

satu

focus,

meringis)
Sikap
melindungi

area nyeri
Melapor nyeri secara
verbal
yang

berhubungan :
Biologis,

ketidaknyaman.
3. Control lingkungan

mencari

dapat

mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan

(mis.

zat

kimia,

fisik, psikologis)

lokasi,

karakteristik, kualitas
dan

cedera

dan

kebisingan.
bantuan).
4. Pilih dan lakukan
Melaporkan bahwa
nyeri (farmakologi,
nyeri
berkurang
non farmakologi dan
dengan
interpersonal).
menggunakan
5. Ajarkan
tentang
manajemen nyeri.
tehnik
non
Mampu mengenali
farmakologi.
nyeri
(skala
6. Berikan
analgesic
intensitas,
untuk
mengurangi
frekuensi
dan
nyeri.
tanda nyeri)
7. Evaluasi keefektifan
Menyatakan rasa
control nyeri.
nyaman
setelah
Analgesic
nyeri berkurang.
Administration
1. Tentukan

Faktor
Agen

dari

yang

untuk mengurangi

kerusakan.

verbal

derajat

sebelum

nyeri

pemberian

obat.
2. Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi.
3. Cek riwayat energy
4. Pilih analgesic yang
diperlukan

atau

kombinasi

dari

analgesic

ketika

pemberian lebih dari

satu.
5. Tentukan

pilihan

analgesic tergantung
tipe

dan

nyeri.
6. Tentukan

beratnya
analgesic

pilihan,

rute

pemberian, dan dosis

optimal.
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan.
8. Nyeri secara teratur.
9. Monitoring vital sign
sebelum dan sesudah.
10. Pemberian analgesic
pertama kali.
11. Berikan
analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
12. Evaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan
7

Ansietas (00146)

Anxiety

control
Anxiety level
Koping

Domain : 9
Kelas : 2
Defenisi : Perasaan tidak
nyaman

atau

kekhawatiran

yang

samar

disertai

Kriteria hasil :
-

respon

autonom (sumber sering

kali tidak spesifik aatau
tidak

diketahui

antisipasi
bahaya.
merupakan

oleh -

terhadap
Hal

ini
isyarat

gejala.
self 1. Gunakan pendekatan

Klien

yang menyenangkan
2. Identifikasi tingkat
ansietas, catat verbal

dan non verbal.

mampu 3. Jelaskan

mengidentifikasi

persiapkan

dan

tindakan

mengungkapkan
gejala cemas.
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan

menunjukkan

tehnik

untuk

dan
untuk

prosedur

sebelum dilakukan.
4. Jadwalkan istirahat
adekuat dan periode
menghentian tidur.
5. Anjurkan
keluarga
untuk

menemani

disamping klien.

kewaspadaan

yang
-

memperingatkan
individu

akan

adanya

bahaya

mengontrol cemas. 6. Instruksikan

klien
Vital sign dalam
menggunakan tehnik
batas normal.
relaksasi.

dan

memampukan
untuk

individu
bertindak

menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik :

Penurunan

produktivitas
Gerakan

yang

irelevan
- Gelisah
- Melihat sepintas
- Insomnia
- Kontak mata buruk
- Tampak waspada
- Wajah tegang
- Ketakutan
Intoleran
aktivitas (00092)
Domain : 4
Kelas : 4
Definisi

Ketidakcukupan energy
fisiologi dan psikologis
untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas
sehari-hari yang ingin
atau harus dilakukan.
Batasan karakteristik :
1. Ketidaknyaman
atau dispea saat
beraktivitas.
2. Melaporkan
keletihan
3. Tekanan

darah

Toleransi aktivitas
Ketahanan
Penghematan

energy
Kebugaran fisik
Energy

psikomotorik
Perawatan diri

Kriteria hasil :
1. Klien

mampu

mengidentifikasi
aktivitas

atau

situasi

yang

menimbulkan
kecemasan

1. Kaji
kemampuan

mengakibatkan
intoleran aktivitas.
2. Dapat
mengungkapkan

klien

untuk berpindah dari

tempat tidur, berdiri,
ambulansi.
2. Beri anjuran tetang
bantuan

dalam

aktvitas

fisik,

kognitif, social, dan

spiritual

yang

spesifik

untuk

meningkatkan
rentang,

yang

tingkat

frekuensi

atau durasi aktivitas

individu.
3. Atur
penggunaan
energy
mengatasi

untuk
atau

tidak normal
4. Perubahan EKG
yang

iskemia.

verbal

pemahaman

atau

oksigen, obat dan

peralatan

yang

fungsi.
4. Gunakan

gerakan

tubuh aktif dan pasif

untuk

dapat
meningkatkan
toleransi

mencegah kelalahan
dan mengoptimalkan

tentang kebutuhan

menunjukkan
aritmia

secara

terhadap

aktivitas.
3. Dapat
menimbulkan
aktivitas kehidupan
sehari-hari.

mempertahankan
atau

memperbaiki

fleksibilitas sendi.
5. Bantu klien dan
keluarga

untuk

menjaga

ruangan

agar tetap bersih dan

aman.