DATA DATA KELENGKAPAN

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL UPL

GUDANG

Dok. Pergudangan

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1.

Nama Perusahaan

2.

Nama Penanggung Jawab

Kegiatan
3.

4.

Alamat Kantor

Nomor Telepon

Nomor Faksimile

Penanggung Jawab UKL-UPL

B. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1.

Nama Kegiatan

2.

Lokasi Kegiatan

: Jl.

3.

Kelurahan

Kecamatan

Kota

Propinsi

Skala Kegiatan
1.

Jenis Kegiatan
Luas Jalan Utama

m2

Luas Taman

m2

Luas Saluran

m2

Luas Fasilitas Utama

Ukuran Per Kavling

Jumlah Kavling

2.

m2
X

m2
Unit

Garis Besar Komponen Kegiatan

Pelaksana Konstruksi

Ketinggian pengurukan

Volume limbah cair

Volume limbah padat

Pengolahan Limbah yang dimiliki

: (Bak Kontrol/Resapan/IPAL)
Uraikan cara penanganannya

Dok. Pergudangan

4. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN KEGIATAN DAN KARYAWAN

1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.
9.

UPAYA PENGELOLAAN
ADA/TIDAK
Apakah kegiatan saudara dilengkapi
dengan
pengaman
terhadap
lingkungan sekitarnya
Apakah kegiatan saudara mengikuti
ketentuan Building Coverage yang
ditetapkan oleh Pemda setempat
Berapa garis sempadan bangunan :
a. Depan (terhadap jalan)
b. Samping (batas kanan & kiri)
c. Belakang
Apakah kegiatan saudara mengguna
kan Sistem Tata Hijau (Landscape)
sebagai pembatas dengan kegiatan
disekitarnya
Apakah terdapat sarana parkir
khusus dalam areal kegiatan saudara
Apakah terdapat sarana tempat
bongkar dan muat dalam areal
kegiatan saudara
Apakah terdapat sistem saluran air
hujan/saluran domestik pada areal
kegiatan saudara
Apakah terdapat saluran air limbah
pada areal kegiatan saudara
Apakah terdapat tempat khusus
sebagai kantin untuk karyawan/
buruh di lingkungan kegiatan
saudara

URAIAN SINGKAT

a)

Bangunan Kegiatan
10. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan sistem fentilasi
11. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan fasilitas sistem
pemadam kebakaran
12. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan fasilitas MCK
untuk karyawan
13. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan sistem efisiensi
penggunaan air ( misal sistem daur
ulang )
14. Apakah bangunan kegiatan saudara
dilengkapi dengan efisiensi penggunaan energi
Karyawan & Buruh
15. Apakah kegiatan saudara mempunyai sistem pengangkutan karyawan
/buruh
16. Apakah kesehatan karyawan/buruh
senantiasa
dilakukan
pengujian
secara berkala
Dok. Pergudangan

UPAYA PENGELOLAAN
ADA/TIDAK
17. Apakah perusahaan saudara menyediakan perumahan untuk karyawan
18. Apakah perusahaan saudara menjalankan program K3
19. Apakah perusahaan saudara melaksanakan program-program kemasyarakatan di lingkungan kegiatan
saudara
20. Apakah
ada
kerjasama
antar
perusahaan saudara dengan instansi
lain dalam melakukan pengelolaan
limbah / cemaran

No.

1.
2.
3.
4.
7.

Jenis Kegiatan

URAIAN SINGKAT

Jadwal Kegiatan
(sebutkan Tgl, Bln & Thn)

Persiapan
Pembebasan Lahan
Konstruksi
Grand Opening
Lainnya

5. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Uraian

Keterangan
Belum
Sudah

Akte Notaris
Buku tanah
Struktur Organisasi
Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir
Peta Lokasi
Lay Out / Master Plant yang ada di IMB
Peta peruntukkan Kota
Hasil Uji Laboratorium
Uraikan penanganan limbah cair/domestik
Perijinan yang dimiliki :

Dok. Pergudangan

Dok. Pergudangan