LAPORAN JAGA

ILMU KESEHATAN ANAK

18 Desember 2015

Coass Jaga :
Anisa Paramitha
Aswin Iman A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015

IDENTITAS
Nama anak : An. JB
Umur
: 3 tahun 3 bulan 3 hari
Agama
: Islam
Nama ayah : Tn. B (Alm)
Umur
: 57 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan : -

No RM : 395752
Tgl masuk RS : 18 Desember 2015

Nama ibu
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S
: 38 tahun
: Islam
: Buruh
: jl.W.R supratman

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ibu Pasien tanggal 18
Desember 2015 jam 16.00 WIB.
Keluhan utama : Diare
RPS :
Diare sejak 2 minggu yang lalu, sekali diare > 4x, terdapat ampas,
berbau busuk, warna kuning, sebanyak gelas belimbing, darah (-). Mual
dan muntah sebanyak 4 x sejak 2 hari yang lalu , berupa makanan, darah
(-), terutama bila pasien makan dan minum. BAK tidak ada keluhan.
Demam pada hari ketiga sejak keluhan diare muncul, demam naik turun,
naik terutama pada malam hari, kejang selama < 1 menit tidak berulang,
seluruh tubuh, setelah kejang pasien sadar. Demam turun bila diberi obat
sampai suhu normal. Batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-).

RPD
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini pernah dilakukan
pengobatan sebelumnya.
Riwayat rawat inap
: diakui (Hiperbilirubinemia saat usia 1
bulan, Kejang demam usia 9 bulan)
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat batuk lama
: diakui (pengobatan TB usia 3 bulan)
RPK
Riwayat batuk lama
: diakui (kakek pasien)
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal
Riwayat merokok
: diakui (nenek pasien)

Riwayat Pengobatan
Berobat ke puskesmas sebelum dibawa ke RSUD Tugurejo

Riwayat Sosial Ekonomi

Nenek pasien merokok. Pasien tinggal bersama ibu, nenek, dan kedua
kakaknya. Wilayah rumah termasuk dalam wilayah padat penduduk.
Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi kurang

DATA KHUSUS

Riwayat Pre Natal :

Rutin kontrol ke bidan setiap bulan
Konsumsi obat-obatan tanpa resep dokter (-)
Vaksin TT 2x
Asupan gizi hamil cukup

Riwayat Natal
Lahir secara sc, merupakan anak ketiga kehamilan cukup bulan (38
minggu) dengan BB: 3800 gram, PB: 51 cm, langsung menangis.

Riwayat Post Natal

Rutin kontrol ke bidan
Pernah dirawat karena kuning

Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap

Riwayat Makan dan minum

ASI
: sampai 2 tahun
Susu formula
: sampai sekarang
Bubur susu
: 3 bulan
Bubur saring
: 5 bulan
Nasi
tim
: 6 bulan
Nasi
: 12 bulan

Riwayat perkembangan

Miring
: 1 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk
: 5 bulan
Berdiri
: 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 September 2015 jam 16.00
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
:
Nadi
: 95x / menit, isi dan tegangan cukup
RR
: 24x / menit
Suhu
: 36,5 0 C (aksiler)

STATUS INTERNA
Kepala : Mesocepal
Mata

: tampak cekung, Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-) , Sklera

Ikterik(-/-) , reflek cahaya direk(+/+) , reflek cahaya indirek (+/+)

edem palpebra (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm.
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)
Mulut : mukosa kering (+), sianosis (-), faring tidak hiperemis,
Leher : Limfadenopati (-)
Tiroid : Normal

Thorax
Pembesaran Limfonodi Aksila (-)
Cor
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-).

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-),
thrill (-)

Paru
Depan
Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Dextra

Sinistra

Normochest, simetris, kelainan

kulit (-), sudut arcus costa
dalam batas normal, SIC
dalam batas normal
Pengembangan
pernafasan
paru normal
Simetris (N), Nyeri tekan (-),
SIC dalam batas normal, taktil
fremitus (N). Massa (-)
Sonor pada seluruh lapang
paru

Normochest,
simetris,
kelainan kulit (-), sudut arcus
costa dalam batas normal, SIC
dalam batas normal
Pengembangan
pernafasan
paru normal
Simetris (N), Nyeri tekan (-),
SIC dalam batas normal, taktil
fremitus (N). Massa (-)
Sonor pada seluruh lapang
paru

Suara dasar vesicular, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi
(-)

Suara dasar vesicular, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi
(-)

Paru
Belakang
Inspeksi

Dextra

Sinistra

Palpasi

Simetris (N), Nyeri tekan (-), Simetris (N), Nyeri tekan (-),
ICS dalam batas normal, taktil ICS dalam batas normal, taktil
fremitus tidak dilakukan
fremitus tidak dilakukan

Perkusi

sonor

Sonor

Auskultasi

Suara dasar vesikuler

Suara paru vesikuler

Normochest, simetris, kelainan Normochest, simetris, kelainan

kulit (-)
kulit (-)

Abdomen
Inspeksi

: Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama

seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (5x/menit) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+),
Hepatomegali (-),
splenomegali (-)
pembesaran Limfonodi inguinal (-).

EKSTREMITAS
Superior

Inferior

Akral hangat

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Gerak

+/+

+/+

< 2/<2

<2/2

Capillary Refill

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Antropometri
Jenis kelamin
: Anak laki-laki
Umur
: 3 tahun
Berat badan
: 13.5 kg
Tinggi badan
: 96 cm
BB/U :13,5/14 = 92,85 %
TB/U : 96/95 = 101,05 %
BB/TB : 13,5/13,5 = 100 %
Kesan Gizi baik

Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pemeriksaan

Pemeriksa
an
Penunjang

darah rutin
IgM Salmonella
feses rutin
elektrolit

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hb
Hematokrit
MCV

Hasil
8,39
5,30
10,40(turun)
31,20
58,90 (turun)

Satuan
ribu/ul
juta/ul
g/dl
%
Fl

Rujukan
5,5 -15.5
3,6 - 5, 2
10,8 - 12,8
35 - 43
73 101

MCH

19,60 (turun)

Pg

23 31

MCHC

33,40

g/Dl

26 34

Trombosit

530 (naik)

10^3/ul

217-497

RDW

16,20 (naik)

11.5-14.5

Eosinofil absolut

0,02 (turun)

10^3/ul

0,045 0,44

Basofil absolut

0,01

10^3/ul

0 0,2

Netrofil absolut

5,79

10^3/ul

1,8 8

Limfosit absolut

1,99

10^3/ul

0,9 5,2

Monosit absolut

0,58

10^3/ul

0,16 1

Eosinofil

0,20 (turun)

24

Basofil

0,10

01

Neutrofil

69,10

50 -70

Limfosit

23,70 (turun)

25 - 50

Pemeriksaan widal
S.Typhi O 1/80
S.Typhi H 1/80

DD :
DADS
Kejang Demam

Diagnosi
s
Diagnosis klinis
: DADS
Diagnosis imunisasi
: Imunisasi lengkap
Diagnosis tumbuh kembang : Tumbuh
kembang baik, sesuai
usia
Diagnosis gizi
: Kesan gizi baik

INISIAL PLAN
INISIAL PLAN
Ip.Dx : DADS
Ip.Tx Medikamentosa :
infus RL 15 tpm
Inj. Cefotaxime 50/kgBB/hari 675 mg

Inj. Ondansetron : 0,15/KgBB/dosis 2 mg IV

Inj. Ranitidin : 2mg/kgBB/dosis 25 mg IV

Paracetamol syr : 10 mg/KgBB/kali (3 kali) 3 x 2 Cth (sediaan

120mg/5ml

Lbio 2 x 1 schet

Ip.Tx Non-Medikamentosa :
makan dan minum yang terjamin kebersihannya
sanitasi hidup sehat
Ip.Monitoring :
KU dan TTV
Tanda-tanda dehidrasi
Hasil pemeriksaan penunjang

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanam
: ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam