Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGUSULAN OBAT BARU

Diisi oleh
dokter pemakai

Dokter Pemakai

Nama merk obat

Dosis / bentuk sediaan

Nama generic

Produsen / pabrik

Alasan permintaan produk

Perkiraan

jumlah

penggunaan

obat

/bulan

Diisi oleh Komite


Farmasi Terapi

Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi


Pertimbangan manfaat

Pertimbangan biaya

Obat sejenis yang sudah tersedia

Dokter
Pemakai I
Tanggal :

Dokter
Pemakai II
Tanggal :

Ketua SMF

Tanggal :

Ketua KFT

Tanggal :

Wadir
Penunjang
Medis
Tanggal :

Farmasi

Tanggal :