Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT ISLAM SITI AISYAH MADIUN

Jl. Mayjend Sungkono No 38


Telp. (0351) 464822, 462212, 451843 Fax.(0351) 464009.
MAD I U N 6 3 1 2 9

INFORM CONSENT RUJUKAN TINDAKAN RADIOLOGI KE LUAR


Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Umur / Jenis Kelamin : ............. tahun, Laki-laki / Perempuan *)
Alamat
:
Bukti Diri / KTP
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan Radiologi berupa ...........................................................................
yang akan dilakukan di ...........................................................................................................
Terhadap : suami / isteri / anak / ayah / ibu / diri saya sendiri *) dengan :
Nama
:
Umur / Jenis Kelamin : ............. tahun, Laki-laki / Perempuan *)
Alamat
:
Kamar / Ranjang
:
Med. Rec. No.
:
Saya setuju untuk dilakukan tindakan lain selama pemeriksaan dan menyetujui perawatan bila
diperlukan.
Saya mengerti dan menerima bentuk serta tujuan diagnostik dan kemungkinan risiko yang terjadi.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Saksi-saksi
1
(.................................................)
Nama jelas & tanda tangan
2

Madiun, .......................................
Yang membuat pernyataan
(.................................................)
Nama jelas & tanda tangan
Dokter

(.................................................)
Nama jelas & tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu

(.................................................)
Nama jelas & tanda tangan