Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP


( DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN )RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
Diri sendiri /Suami / Isteri / Ayah / Ibu /Anak / Kakak / Adik / teman /
kerabat dari pasien :
Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1.Telah menerima dan memahami informasi mengenai
dokterpenanggungjawabpasienselamadirawat
Rumah Sakit.
2.Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter
.........................................................
......
sebagaidokterpenanggungjawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar
benarnya.
Jakarta
,
.................................
Petugas
Saya yang menyatakan,
.......................................
.................................
....