Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD


KECAMATAN TEGALSARI
Puskesmas Tegalsari
No
:
KANTOR KEPALA DESA TEGALSARI
Tanggal :
Jl.KH Mukhtar Syafaat No.05 (0333) 844591
Tegalasari, Banyuwangi

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEGALSARI
NOMOR: 188/ /KEP/429 523.01/2015
TENTANG
PENETAPAN KPASI DI DESA TEGALSARI KECAMATAN TEGALSARI KEBUPATEN
BANYUWANGI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA TEGALSARI

Memutuskan

Menetapkan
Pertama
: a. Menetapkan Pendirian serta Pengurus KPASI Desa Tegalsari Kecamatan Tegalsari Kabup

Kedua

Banyuwangi.
b. Adapun Pengurus sebagaimana nama terlampir dalam lampiran keputusan ini
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari terd
: kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaiman mestinya
Ditetapkan di : Tegalsari
Ttanggal : 01 Maret 2015
KEPALA DESA TEGALSARI

(SAMINI ASYIDIQ)

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD


Puskesmas Tegalsari
No :
Tanggal :

No

Nama

Kependudukan

Tugas

Kegiatan
KP.ASI

1.Ketua

1. Memimpin Kegiatan

: Siti Khiriyah

2. Sekertaris :Nanik Ulfawati

2. Mencatat Hasil Kegiatan

3. Bendahara : Lilik Badriyah

3. Mengatur Keuangan

4.Anggota

: Nihlatul Ala

4. Melaksanakan Kegiatan

5. Anggota

: Jariyatun

5. Melaksanakan Kegiatan

KEPALA DESA TEGALSARI

(SAMINI ASYIDIQ)