Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

RSUD CARUBAN
Jl. Ahmad Yani Km 2 Telp (0351)383956 Fax (0351)387184
CARUBAN - MADIUN

LEMBAR PENGADUAN PELANGGAN


Yth. Pelanggan, RSUD Caruban Kabupaten Madiun sangat peduli terhadap peningkatan mutu
pelayanan, apabila pelanggan telah dilakukan tidak adil, tidak sesuai dengan ketentuan maka silahkan
menyampaikan pengaduan, dengan diisi identitas untuk data konfirmasi dari Rumah Sakit bila
permasalahan kita tindaklanjuti.
Data Pelapor
Nama
Alamat
Telepon

:
:
:

Pelayanan yang didapatkan

URAIAN PENGADUAN : (disi oleh pelapor)

DI ISI PIHAK RSUD CARUBAN .....


ANALISA PENGADUAN

TINDAKAN KOREKSI

TARGET TGL :

PENANGG.JAWAB :

CATATAN VERIFIKASI

VERIFIKATOR

MENGETAHUI,
Direktur