Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

Sabtu,26 September 2015


Residen Jaga
UGD
Konsul
Unit stroke
Bangsal
Tandem

:
: dr. Isnawan
: dr. Widya
: dr. Pandu
: dr. Kamal
: dr. Selli

IDENTITAS PASIEN

Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
No CM
Masuk RS

:
:
:
:

: Tn. E
24 tahun
: Laki-laki
semarang
karyawan swasta
: C552735
26 September 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : kejang
Onset

: 2 hari SMRS

Kualitas

: kejang kelojotan seluruh tubuh


selama 3menit

Kuantitas
keluarga

: ADL sebagian dibantu

Kronologis :
1 bulan SMRS os demam dan nyeri kepala (+)
hilang timbul (+) cekot cekot (+) didaerah dahi dan
belakang kepala, timbul saat demam dan hilang jika
minum obat, mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-),
trauma (-)
2 hari SMRS os kejang (+), selama 15 menit,
klojotan seluruh tubuh, pada saat kejang os tidak
sadar, setelah kejang os sadar, badan terasa lemah,
nyeri kepala (+), muntah (+), mual (+), kelemahan
anggota gerak kanan (+), demam (-), batuk (-) pilek (-)

Faktor memperberat : (-)


Faktor memperingan : (-)
Gejala penyerta : kelemahan anggota gerak
kanan.

Riwayat penyakit dahulu :


Hipertensi disangkal
DM disangkal
Batuk lama disangkal
Riwayat berat badan semakin turun (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat sosial ekonomi :
os bekerja sebagai karyawan swasta, belum memiliki
anak, pembiayaan BPJS,
kesan cukup

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
KU
: tampak sakit berat
Kesadaran : E3M5V2=10
Tanda vital : TD 120/70 mmHg
RR 20x/menit
vas : 2 3

Nadi 80x/mnt

Suhu 36,5

Mata : pupil bulat isokor 2,5/2,5 mm,


R.cahaya +/+,
Thorax : BND vesikuler, Rh-/-, Wh -/BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: supel, BU +, timpani, NTE (+)

Leher
: kaku kuduk (+)
Nn. Cranialis
: sulit dinilai
Motorik Sup Inf

Gerak + /+
+ /+
Kekuatan
sulit dinilai, kesan
lateralisasi (-)
Tonus
N/N N/N
Trof
E/E E/E
RF
3+/3+
4+/4+
RP
+(H,T/ +(H,T)
+(B,C)/+(B,C)
Klonus +/+

Sensibilitas : sulit dinilai


Vegetatif : DC (+)
Rangsang meningeal :
Brudzinky III dan IV (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB

29 September 2015

Hb

14,3

12.00 15.00

Ht

40.9

35 47

Eritrosit

4.71

4.4 5.9

MCH

30.3

27 32

MCV

86.9

76 96

MCHC

34.9

29 36

Leukosit

9,68

Trombosit

239

150 400 x103

GDS

122

80 140

Na/K/Cl

125/3.1/86

136-145/3.55.1/98-107

Ureum

20

15 39

Kreatinin

0,9

98 107

Kalsium

2.3

2.12-2.52

0.98

0.74-0.99

Magnesium

3.6 11 x103

Osmolaritas :
= 2(Na+K) + GDS/8 + Ur/6
= 2 (125+3,1) + 122/18 + 20/6
= 266,2
Fluid defsit : -

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
X foto Thorax AP:
26 September 2015
Kesan :
- Cor tidak membesar

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
MSCT Kepala dengan
kontras
26 September 2015
Kesan:
-Leptomeningeal
enhancement pada regio
hemisfer cerrebellum kiri
disertai ventriculomegally
curiga gambaran
meningitis
-Tak tampak infark,
pendarahan maupun SOL
intracranial

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinis
Cephalgia kronis progresis
Riwayat kejang
Kaku kuduk
Brudzinsky sign III dan IV
penurunan kesadaran
Diagnosis Topis
mengingen dan parenkim otak
Diagnosis Etiologis :
Meningoencephalitis
II. Imbalance elektrolit

PROGRAM

Konsul
Konsul
Konsul
Konsul

bagian
bagian
bagian
bagian

Rehabilitasi medik
Penyakit dalam
Mata
Bedah saraf

Terapi
Koreksi natrium (130 125) x 62 kg x 0,6 =
372 mEq
dengan NaCl 3% (Na : 513 mEq/L) per hari
Koreksi kalium (4,0- 3,1) x 62 kg x 0,4 =
22,32 mEq
dengan kecepatan 2 mEq/jam

TERAPI
IVFD Nacl 3% 1 kolf/24 jam dilanjutkan
dengan Nacl 0,9% 20 tpm
Inj dexamethason 10 mg/ 6jam
Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
Loading Phenitoin 600 mg habis dalam
jam dilanjutkan maintenance Inj Phenitoin
200 mg/24 Jam
Inj diazepam 10 mg Kp bila kejang
Paracetamol 500 mg/8 jam Po
Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam

Monitoring

: KU, TTV, defsit neurologis

Edukasi : menjelaskan mengenai diagnosis,


penatalaksanaan dan prognosis kepada
pasien dan keluarga