Anda di halaman 1dari 35

1

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama
pada bayi dan anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar
diantara 150 430 per seribu penduduk setahunnya.
Dengan upaya yang sekarang telah dilaksanakan, yaitu dengan pemberian
penyuluhan kesehatan di masyarakat, menyediakan obat-obatan dan pengobatan
serta perawatan yang lebih intensif pada penderita diare sehingga angka
kemtian di RS dapat ditekan menjadi kurang dari 3% berdasarkan data di
Pukesmas Pule Kabupaten Trenggalek dalam waktu satu bulan terakhir jumlah
penderita diare sedikit meningkat 25% dari bulan lalu khususnya terjadi pada
anak.
Dari fenomena diatas penulis tertarik untuk membuat asuhan kebidanan
yang tepat dalam peranggaran diare pada bayi secara komprehensif.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan kebidanan pada balita dengan
diare secara komprehensif.
1.2.2 Tujuan khusus
Mahasiswa dapat:
a. Melaksanakan pengkajian data pada balita diare
b. Mengidentifikasi diagnosa / masalah yang terjadi pada balita diare
c. Mengidentifikasi diagnosa potensial
d. Mengidentifikasi kebutuhan segera
e. Membuat intervensi atas diagnosa / masalah yang ada
f. Membuat implementasi atas diagnosa / masalah yang ada
g. Mengevaluasi atas tindakan yang telah dilakukan
1.3 Teknik Pengumpulan Data
a. Anamnese
Dengan wawancara pada keluarga klien untuk mendapatkan data
subjektif

b. Pemeriksaan
Dengan

melakukan

pemeriksaan

langsung

pada

klien

untuk

memperoleh data objektif


c.

Studi dokumenter
Dengan melihat status yang terdapat pada nargan

d. Studi kepustakaan
Dengan menggunakan beberapa referensi buku baik medis maupun
keperawatan yang berhubungan dengan masalah yang ada
1.4 Sistematika Penulisan
BAB

Pendahuluan berisi tentang latar belakang, tujuan, teknik


pengumpulan data dan sistematika penulisan

BAB

Tinjauan Pustaka berisi tentang Konsep Dasar Diare dan Konsep


Manajemen Asuhan Kebidanan Diare

BAB

Tinjauan kasus berisi tentang pengkajian, identifikasi diagnosa /


masala, antisipasi masalah potensial, identifikasi kebutuhan
segera, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

BAB

Pembahasan

BAB

Penutup berisi tentang kesimpulan dan saran

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Diare


2.2.1

Pengertian
Diare adalah peningkatan frekuensi dan kandungna air pada fesen
(Beryl Rosenstein. 1997:155)
Diare adalah salah satu gejala dari penyakit pada sistem
gastrointesfinal atau penyakit lain di luar saluran pencernaan atau
keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih
dari 3 kali pada anak, konsistensi fesen encer, dapat berwarna hijau
atau lendir saja (Ngastiyah.1997:143)
Diare adalah kelebihan cairan dalam feses yang mengakibatkan
seringnya berak encer. (Dalam Walsh,1997:99)
Diare (diarchea) adalah frekuensi pengeluaran dan kekentalan feses
yang tidak normal. (Dorland. 2002:602)

2.1.2

Etiologi
Etiologi diare dibagi dalam beberapa faktor:
1. Faktor Infeksi
a) Infeksi internal
Infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak.
Infeksi internal meliputi sebagai berikut :

Infeksi bakteri : vibrio, E.choli, salmenella, shigella,


campylobacter, yersina, aeromonas, dll

Infeksi virus : enter ovirus (virus ECHO, Cox sockie,


polcomyelitis), adenovirus, rotavirus, astro virus, dll)

b) Infeksi Parenteral
Ialah infeksi di luar alat pencernaan makanan seperti : atitis media
akut (OMA), fonsilifis / fonsilofaringitis, bronkopngumonia,
ensefalitis. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak
berumur di bawah 2 tahun.

2. Faktor Malabsorbsi

Malabsorbsi

karbohidrat

disakarida

cintolerasini

laktosa, maltosa, galaktosa) pada bayi dan anak yang terpenting


dan tersering inteleransi laktosa)

Malabsorbsi lemak

Malabsorbsi protein

3. Faktor Makanan
Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan
4. Faktor Psikologis
Rasa takut dan cemas, walaupun jarang dapat menimbulkan diare
terutama pada anak yang lebih besar. (FKUI, Ilmu kesehatan Anak.
2002 : 283)
2.1.3

Patogenesis
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:
1. Gangguan Osmotik
Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga
terjadi pergeseran air dan elekfrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga
usus

yang

berlebihan

ini

akan

merangksang

usus

untuk

mengeluarkannya sehingga timbul diare.


2. Gangguan Sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan
selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus
3. Gangguan Motilitas usus
Hiper persitaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus
untuk menyerap makanan, sehingga timbuh diare. Sebaliknya bila
peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebih
yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula

1.

Patogenesis Diare Akut :


Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus setelah
melewati asam lambung

2.

Jasad renik tersebut berkembang baik di dalam usus halus

3.

Jasad renik mengeluarkan toksin

4.

Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan


menimbulkan diare

Patogenesis Diare Kronik :

Lebih kompleks dan faktor-faktor yang menimbulkan ialah infeksi


bakteri, parasit melabsorbsi, realnutrisi, dll (FKUI, 2002 : 286)
2.1.4

Patofisiologi
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi:
1. Kehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi) yang mengakibatkan
gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik, hipokalbmia)
karena :
- Kehilangan natrium bikarbonat bersama tinja
- Adanya kertosis kelaparan dan metabolisme lemak yang tidak
sempurna
- Terjadi penimbunan asam lakfat karena adanya anaksia jaringan.
- Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak
dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguri dan anuria)
- Pemindahan ion natrium dan cairan ekstra seluler kedalam cairan
intraseluler
2. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita diare
dan lebih sering pada anak yang sebelumnya menderita KKD, karena :
- Penyimpanan persediaan alycogen dalam hati terganggu
- Adanya gangguan abserbsi glukosa
Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun
sampai 40% pada bayi dan 50% pada anak-anak, hal tersebut berupa
lemas, apatis, peka rangsang, tromor, berkeringat, pucat, syock,
kejang sampai koma.
3. Gangguan gizi
Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi sehingga
terjadi penurunan BB. Hal ini disebabkan karena :
- Makan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare
muntahnya kana bertambah hebat, sehingga orang tua hanya sering
memberikan air teh saja.
- Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran
dalam waktu lama.

- Makanan diberikan sering tidak dapat dicerna dan absorbsi dengan


baik karena adanya hiperperistaltik.
4. Gangguan sirkulasi darah
Sebagai akibat diare yang dengan atau tanpa disertai muntah, maka
dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa ronjatan atau syock
hipovolemik. Akibat perfusi jaringan berkurang dan terjadinya
hipoksia, asidosis bertambah betar sehingga dapat mengakibatkan
perdarahan di dalam otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera
ditolong maka penderita dapat meninggal. (Nursalam, dkk, 2005 :
170).
2.1.5

Manifestasi Klinis
Awalnya anak menjadi cengeng, gelsiah, suhu badan mungkin
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.
Tinja mungkin sair, mungkin mengandung darah dan atau lendir, warna
tinja berubah menjadi kehijau-hijauan, karena tercampur empedu. Anus
dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan atau sesudah diare. Bila
telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi.
Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar cekung. Tonus dan torgor
kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering.

2.1.6

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Tinja
Makroskopis dan mikroskopis, PH dan kadar gula jika diduga ada
intoleransi gula (sugar intolerance), biakan kuman untuk mencari
kuman penyebab dan uji resistensi berbagai antibiotika.
(pada diare persisten).
2. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, analsisis gas darah dan elektrolit
(terutama Na, K, Ca dan P serum pada diare yang disetai kejang).
3. Pemeriksaan kadar ureum dan breafinin darah untuk mengetahui faal
ginjal.
4. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara
kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.
5. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan
menentukan PH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan

pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkin


kan)
2.1.7

Macam-macam Diare
1. Diare akut
a) Virus

Rata virus
Penyebab terserang diare akut pada bayi sering didahului
atau disertai dengan muntah
Biasanya timbul pada musim dingin
Masa inkubasi 1 3 hari, lamanya 5 8 hari
Dapat ditemukan demam dan muntah

Enterovirus
Biasanya timbul pada musim panas

Adenovirus
Timbul SG sepanjang tahun
Menyebabkan gejala pada saluran pencernaan pernafasan

Norwalk
Epidemik
Dapat sembuh sendiri (dalam 24 28 jam)

b) Bakteri (jumlahnya 20% dari gastroentenitis akut)

Shigella
Semusim, puncaknya bulan Juli September
Menembus dinding usus sehingga feses bercampur darah.
Insiden paling tinggi umur 1 5 tahun

Salmonella
Menembus dinding usus, feses bercampur darah
Ada peningkatan temperatur
Masa inkubasi 6 24 jam, lamanya 2 5 hari

Escheria Coli
Bayi mengalami letargo (igiras)
Anoreksi
Tinja banyak, berwarna hijau agak kuning
Bayi dihidrasi, asidasis dan renjatan

Complylobacter
Bersifat inpasif (feses berdarah dan bercampur mukus)
Mukus leum forminalis
Kram abdomen yang hebat
Muntah / dehidrasi jarang terjadi

Yersinia Enterolicifa
Diare selama 1 2 minggu
Ada nyeri abdomen yang berat
Feses mukoid

c) Non Infecsius

Keracunan Fe, Hg, Pb, Fluorida

Disebabkan oleh antibiotika (ampicilin)

Sindrom uremia hemolitik : hemolitis, trombositopenia,


gagal ginjal

Hitususesepsi : nyeri paroksinal, diare yang berdasarah, fess


seperti selai kispris

2. Diare Kronik
a. Penyebab Infeksius

Amubiasis
Nyeri abdomen bagian bawah
Asimptomatik
Ada deman
Feses mukoid

Giardiasis
Diare kronik / nyeri abdomen bagian bawah
Dapat asimptomatik atau sering kambuh

b. Penyebab Non Infeksius

Kolifis ulserativa

: demam, nyeri abdomen, arthritis

Enteritis regional

: demam, nyeri abdomen, diare berdarah

Defisiensi laktosa

Penyakit metabolik / mal absorbsi


(Beryl Resenstein, 1997)

2.1.8

Klasifikasi Diare
a. Diare dengan dehidrasi berat
Tanda dan gejala yang tampak : terdapat dua atau lebih tanda-tanda
berikut :
1. Letargis atau tidak sadar.
2. Mata cekung.
3. Tidak bisa minum atau malas minum.
4. Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat.
5. BAB >10 kali sehari.
b. Diare dengan dehidrasi ringan / sedang
Tanda / gejala yang tampak : terdapat dua atau lebih tanda-tanda
berikut :
1. Gelisah, rewel atau mudah marah.
2. Mata cekung.
3. Haus, minum dengan lahap.
4. Cubitan kulit perut kembalinya lambat.
5. BAB 4 10 kali sehari.
c. Diare tanpa dehidrasi
Tanda / gejala yang tampak.

Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi


berat atau ringan / sedang.

BAB > 3 kali sehari atau BAB < 4 kali dan cair.

d. Diare Persisten Berat


Tanda / gejala yang tampak :

Diare selama 14 hari atau lebih disertai dengan dehidrasi.

e. Diare Persisten
Tanda / gejala yang tampak :

Diare selama 14 hari atau lebih tanpa disertai dengan dehidrasi

f. Disentri

Terdapat darah dalam tinja (berak bercampur darah)

(Nursalam, 2005 : 176)


2.1.9

Penatalaksanaan
Sesuai dengan klasifikasi pada pedoman MTBS, tindakan yang
diperlukan :
1. Diare tanpa dehidrasi (rencana terapi A) :

10

a. Berikan cairan tambahan sebanayk anak mau, saat berobat, orang


tua perlu diberi oralit beberapa bungkus untuk diberikan pada
anak di rumah. Juga perlu diberikan penjelasan mengenai :
1. Beri ASI lebih lama setiap kali pemberian (bila masih diberi
ASI).
2. Bila diberi ASI eksklusif, berikan oralit atau air matang
sebagai tambahan.
3. Jika tidak memperoleh ASI eksklusif, berikan salah satu cairan
berikut ini, yaitu : oralit, kuah sayur, air tajin, atau air matang.
4. Ajarkan cara membuat dan memberikan oralit di rumah.
a. 1 bungkus oralit masukkan ke dalam 200ml (1 gelas) air
matang.
b. Usia hampir satu tahun berikan 50 100 ml oralit setiap
habis berak.
c. Berikan oralit sedikit-sedikit dengan sendok, apabila
muntah tunggu 10 menit, kemudian berikan lagi.
b. Lanjutkan pemberian makan sesuai usianya.
c. Apabila keadaan anak tidak membaik dalam 5 hari atau bahkan
memburuk, anjurkan anak dibawa ke RS, selama perjalanan ke
RS, oralit tetap diberikan.
2. Diare dengan dehidrasi ringan / sedang (rencana terapi B)
a. Berikan oralit dan observasi di klinik selama 3 jam dengan jumlah
sekitar 75 ml/kg BB, atau berdasarkan usia anak. Pemberian oralit
pada bayi sebaiknya dengan menggunakan sendok. Adapun
jumlah pemberian oralit berdasarkan usia atau berat badan dalam
3 jam pertama adalah :
Sampai 4 bulan

4 12 bulan

12 24 bulan

2 5 tahun

(< 6Kg)
(6 - < 10 kg)
(10 - < 12kg)
(12 19 tahun)
200 400 ml
400 700 ml
700 900 ml
900 1400 ml
Apabilaanak menginginkan lebih, maka dapat diberikan anak usia
dibawah 6 bulan yang sudah tidak minum ASI, diberikan juga air
matang sekitar 100 200 ml selama periode ini.
b. Ajarkan pada ibu cara untuk membuat dan memberikan oralit,
yaitu satu bungkus oralit dicampur dengan 1 gelas (ukuran 200ml)
air matang.
c. Lakukan penilaian setelah anak diobservasi 3 jam. Apabila
membaik, pemberian oralit dapat diteruskan di rumah sesuai

11

dengan penanganan diare tanpa dehidrasi. Apabila memburuk,


segera pasang infus dan rujuk ke RS untuk mendapatkan
penanganan segera.

3. Diare dengan dehidrasi berat (rencana terapi C)


a. Jika anak menderita penyakit berat lainnya, segera dirujuk, selama
dalam perjalanan mintalah ibu untuk terus memberikan oralit
sedikit demi sedikit dan anjurkan untuk tetap memberikan ASI.
b. Jika tidak ada penyakit berat lainnya, diperlukan tindakan sebagai
berikut :

Jika dapat memasang infus, segera berikan cairan RL atau


NaCL secepatnya secara intravena sebanyak 100 ml/kg/BB
dengan pedoman sebagai berikut :

Umur

Jumlah pemberian mo Pemberian

Bayi (<12 bulan)

ml/KG BB selama
1 jam pertama

berikutnya

70 ml/kg BB selama
5 jam berikutnya

Anak (12 bln 5 thn) 30 mnt pertama


2,5 jam berikutnya
Jika tidak dapat memasang infus tetap, dapat memasang sonde
berikan oralit melalui nasogastrik dengan jumlah 20 ml/kg BB
selama 6 jam. Jika anak muntah terus menerus dan perut
kembung, berikan oralit lebih lambat. Jika keadaan membaik
setelah 6 jam, teruskan penanganan seperti dehidrasi ringan /
sedang. Jika keadaan memburuk segera lakukan rujukan.

Jika tidak dapat memasang infus maupun sonde, rujuk segera,


jika anak dapat minum, anjurkan ibu untuk memberikan oralit
sedikit demi sedikit selama dalam perjalanan.

(Nursalam, 2005 : 177).


2.2 Konsep Manajemen Asuhan Kebidanan
I. Pengkajian
Tanggal..................jam............WIB
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama Anak

Nama Ibu

Umur

Umur

Agama

Agama

12

Jenis Kelamin

Pendidikan

Alamat

Pekerjaan

2. Keluhan Utama

Mulai terjadinya diare

Apakah anak muntah ?

Klasifikasi berapa diare dan banyaknya.

Apakah anak mau makan / minum ?

Apakahkeluar darah dari diarenya ?

3. Riwayat Penyakit
Mulai terjadinya diare apakah diare disertai darah, berapa kali diare
terjadi dalam sehari.
4. Riwayat penyakit dahulu
Apakah pernah menderita diare sebelumnya.
5. Riwayat Perkembangan

Apakah sudah bisa berjalan / belum

Apakah sudah banyak bicara, bicara sudah benar ?

Apakah suka menirukan perkataan orang didekatnya ?

6. Riwayat kesehatan keluarga


Anggota keluarga ada/tidak yang sakit keluarga.
7. Riwayat imunisasi
Terdiri dari imunisasi BCB, Hb unijek, DPT, Hb Combo 1, 2, 3 polio
1, 2, 3, 4 serta campak.
8. Pola makan dan minum
Dikaji dari sebelum sakit dan selama sakit
9. Pola eliminasi
Dikaji dari sebelum sakit dan selama sakit
10. Perilaku kesehatan

Melakukan imunisasi dimana ?

Apakah anak suka BAB di sembarang tempat

Apakah anak suka jajan sembarangan

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
KU

: baik

Kesadaran

: Composmentis

13

Suhu

: 36,50C 37,50C

Nadi

: 110 160x/menit

RR

: 25 30 x /mnt

BB

: sesuai umur

TB

: sesuai umur

Lila

: > 10 cm

2. Pemeriksaan fisik

Inspeksi
1. Kepala
Bentuk

Simetris / tidak

Ubun-ubun

Normal / tidak, tutup sudah


menyatu / belum menutup.

Kelainan borginetal

ada / tidak

Hematoma

ada / tidak

Bentuk

simetris / tidak

Sklera

Putih / tidak

Konjungtiva

Pucat / tidak

Kelopak mata

Cekung / tidak

Bentuk

Simetris / tidak

Sekret

Ada / tidak

Polip

Ada / tidak

Bentuk

Simetris / tidak

Kebersihan

Bersih / tidak

Gigi

adakah karises / tidak

Bentuk

Simetris / tidak

Daun syndrom

ya / tidak

Terlihat pucat

ya / tidak

Iritasi / merah

ya / tidak

Bentuk

Simetris / tidak

Daun telinga

Lengkap / tidak

Kebersihan

Bersih / tidak

Keluar cairan

ya / tidak

2. Mata

3. Hidung

4. Mulut

5. Muka

6. Telinga

14

7. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid

membesar / tidak

Gerakan

lemah / aktif

Kelainan

ya / tidak

Iritasi

ya / tidak

Bentuk

Simetris / tidak

Tarikan dinding dada

ya / tidak

Bentuk

ya / tidak

tidak ada

Warna

pucat / tidak

Oedema

ya / tidak

Iritasi

ya / tidak

Turgor

cubitan kulit perut kembali

8. Dada

9. Perut
Kelainan
10. Kulit

cepat / lambat.
11. Ekstrimitas

Atas
Bentuk

Simetris / tidak

Oedema

ya / tidak

Gerakan

Aktif / lemah

Teraba panas

ya / tidak

Bentuk

Simetris / tidak

Oedema

ya / tidak

Gerakan

Aktif / lemah

Teraba panas

ya / tidak

Bawah

Perkuasi
Perut kembung / tidak

Auskultasi
Adakah bising usus ?

Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan

15

II. Identifikasi Dx / Masalah / Kebutuhan


Dx
DS

:
:

An... Usia.... dengan diare disertai dehidrasi sedang


Ibu mengatakan anaknya diare beberapa kali / hari, konsistensi
diare, anak makan / minum degan lahap, cubitan kulit perut
kembalinya lambat, anak muntah, dan diare tidak keluar darah.

DO

KU

: Cukup

Kesadaran

: Composmentis

Suhu

: 36,50C 37,50C

Nadi

: 110 160x/menit

RR

: 25 30 x /mnt

BB

: sesuai umur

Mata

: cekung

Turgor

: cubitan kulit perut kembalinya lambat

III. Antisipasi Masalah Potensial


Terjadi dehidrasi berat
IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Kolaborasi dengan tim medis (dokter dam bagian laboratorium)

Berikan cairan tambahan sebanyak anak mau (oralit / air matang / air
tajin/kuah sayur).

V. Intervensi
Tgl......jam...............
Dx

An ... dengan diare

DS

Ibu mengatakan anaknya diare sejak ?


Ibu mengatakan anaknya muntah sebanyak ?
Ibu mengatakan anaknya BAB sebanyak ?
Minum lahap, makan sedikit.
Saat BAB tidak keluar darah.

DO

KU

: lemah

Kesadaran

: Composmentis

RR

: 25 30 x /mnt

Nadi

: 110 150x/menit

Suhu

: 37,5 38,50C

BB

: sesuai umur

TB

: sesuai umur

16

Tujuan

Turgor

: cubitan kulit perut kembalinya lambat

Mata

: cekung

: - agar anak tidak jatuh ke dehidrasi berat.


- diare dapat sembuh / terhenti.

Kriteria Hasil :
KU

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Suhu

: 36,50C 37,50C

RR

: 25 30 x /mnt

Nadi

: 100 150x/menit

BAB

: 1 3 x / hari

Turgor

: kembali cepat

Mata

: tidak cekung

Muka

: tidak pucat

Intervensi :
1. Jalin komunikasi terapeutik
R

: Komunikasi terapeutik dapat menciptakan kerjasama yang baik


antara tenaga kesehatan dan keluarga

2. Motivasi ibu untuk mengkaji kembali status pemasukan dan pengeluaran


cairan.
R

: dengan mengkaji kembali status pemasukan dan pengeluaran


cairan dapat diketahui derajat diare.

3. Lakukan kolaborasi dengan tim medis lain


R

: dengan melakukan kolaborasi dengan tim medis lain anak akan


segera mendapatkan pengobatan yang tepat

4. Anjurkan pada ibu untuk segera memberikan oralit setiap kali anak
diare.
R

: pemberian oralit dapat menggantikan asupan cairan.

5. Motivasi ibu untuk selalu memperhatikan asupan makanan.


R

: mengkaji kembali status pemasukan dan pengeluaran cairan


dapat diketahui derajat diare

6. Motivasi ibu untuk menjaga kebersihan.

17

: dengan menjaga kebersihan dapat menghindarkan diri dari


penyebab kuman-kuman penyebab diare.

7. Anjurkan pada ibu untuk tiap kali anak berak anak dibawa ke kamar
mandi / WC
R

: untuk menjaga personal hygiene

8. Anjurkan ibu untuk segera kunjungan ulang ke tenaga kesehatan apabila


keadaan anak tidak berubah
R

untuk mendeteksi komplikasi diare

Mx

: Peningkatan suhu tubuh/hiperpireksia

DS

: Ibu mengatakan anaknya badanya panas

DO

: KU : cukup
S

: 37,5 38,50C

Tujuan

: demam dapat turun dan suhu dapat kembali normal

Kiteria hasil

: - Ku : Baik
- suhu dalam batas normal 36,5 - 37,50C
- tidak teraba panas

Intervensi
1. Anjurkan pada ibu untuk mengompres dengan air hangat
R

: untuk membantu menurunkan suhu tubuh

2. Anjurkan ibu untuk memberikan air minum yang lebih banyak


R

: Untuk memenuhi asupan cairan tubuh

3. Berikan terapi antipiretik


R

: untuk pengobatan demam

Kebutuhan :

Informasikan tentang diare dan perawatan anak di rumah.

Tujuan :

Orang tua dapat memahami tentang penyakit diare dan cara penularan
dan cara mengatasinya.

Orang tua dapat bekerja dalam merawat anaknya

Kriteria hasil :

Orang tua dapat menjawab pertanyaan tentang diare

Orang tua dapat mencegah dan mengobati apabila terjadi diare sesuai
anjuran tenaga kesehatan.

Intervensi

18

1. Berikan penjelasan pada ibu tentang penyakit diare dan upaya


pencegahan serta pengobatan..
R

Agar ibu merasa lebih terang setelah diberikan penjelasan

tentang diare.
2. Anjurkan pada ibu untuk cuci tangan sebelum dan setelah merawat anak
R

untuk mencegah penularan penyakit diare.

3. Beritahu ibu cara memberikan oralit di rumah


R

Menambah pengetahuan ibu tentang cara pembuatan larutan


oralit

4. Beritahu ibu bahwa larutan gula garam dapat dipakai sebagai pengganti
oralit
R
VI.

Untuk pengganti oralit

Implementasi
Mengacu pada intervensi

VII. Evaluasi
Mengacu pada kriteria hasil dengan menggunakan SOAP.

19

BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Tanggal 02 01 2008 jam 10.00 WIB
2.

Data Subjektif
1.Biodata
Nama Anak

: An A

Nama Ibu

: Ny.T

Umur

: 4 thn

Umur

: 24 thn

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Alamat

: Suko kidul RT.05

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

RW.02 Pule
Trenggalek
2.Keluhan Utama

Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu berak anaknya 5x/hari,


konsistensi encer, warna kuning, tidak mengeluarkan darah disertai
muntah-muntah 2x/hari dan demam, minumnya kurang, makannya
sedikit.

Ibu mengatakan bingung, gelisah dan takut dengan kondisi anaknya


sekarang.

3.Riwayat Penyakit
Ibu menyatakan sejak 2 hari yang lalu tanggal 31 Desember 2007 anaknya
berak 5x/hari, konsistensinya encer, warna kuning, tidak mengeluarkan
darah.
4.Riwayat Penyakit Dahulu

20

Ibu mengatakan anaknya tidak pernah punya penyakit diare dan tidak
pernah menderita penyakit menular (hepatitis, TBC), penyakit keturunan
(DM, Hipertensi), penyakit menahun (Jantung, Paru, dll).
5.Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular (hepatitis, TBC), penyakit keturunan (DM, Hipertensi), penyakit
menahun (Jantung, Paru, dll).
6.Riwayat imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap Hb injeksi, BCC, HB+DPT
combo 1,2,3, polio 1,2,3,4 dan campak.
7.Pola makan dan minum

19

Sebelum sakit
- Makan

3x sehari, nasi + sayur + lauk (tahu /

tempe / ikan / telur.


- Minum

4 gelas air putih + 1 gelas susu.

makannya

Sesudah sakit
- Makan

berkurang,

2x/hari

dengan porsi sedikit.


- Minum

2 gelas air putih + 1 gelas susu.

- BAK

2 3 x/hari, warna kuning bau khas

- BAB

1x/hari, warna kuning, konsistensi

8.Pola eliminasi

Sebelum sakit

lembek, bau khas.

Sesudah sakit
- BAK

2 3 x/hari, warna kuning bau khas

- BAB

x/hari,

warna

kuning,

konsistensi cair
9.Perilaku kesehatan
-

Bila keluarga sakit dibawa ke Puskesmas

Kebersihan keluarga baik : mandi 3x/hari, mencuci sayur sebelum


dimasak.

Lingkungan :
Jamban di belakang rumah tertutup, tempat pembuangan sampah di
belakang rumah.

21

a. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
KU

: cukup

Kesadaran : composmentis
Nadi

: 140 x / mnt

Suhu

: 37,50C

RR

: 26x/menit

TB

: 95 cm

BB

: 20 Kg

2. Pemeriksaan Khusus
Kepala

: simetris, benjolan abnormal tidak ada, rambut halus,


warna hitam, cephal hermatom tidak ada, ubun-ubun
normal.

Mata

: simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, ikterus


(-), kelopak mata cowong.

Hidung

: simetris, sekret (-) / (-), polip (-) / (-), gerakan cuping


hidung (-) / (-).

Mulut

: bibir lembab, lidah bersih, gusi epulis (-), stomatitis (-).

Muka

: simetris, pucat (+), down sindrom (+), iritasi / merah (-).

Telinga

: simetris, bersih, serumen (-) / (-).

Leher

: pembesaran kelenjar tiroid (-), pembengkakan vena


jugularis (-).

Dada

: simetris

Perut

: bising usus (N), kembung (-) dengan perkusi, turgor kulit


kembali lambat.

Genetalia

: normal, ada penis

Anus

: hemoroid (-)

Akstremitas : atas
bawah

: simetris, oedema (-)


: simetris, oedema (-)

3. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan
Kesimpulan :
An. A usia 4 tahun dengan diare disertai dehidrasi ringan.
3.2 Identifikasi Diagnosa / Masalah
No

Interprestasi Data

Dx / Masalah / Kebutuhan

22

DS : Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu, Dx : An. A usia 4 tahun


anaknya BAB 5x /hari, konsistensi encer,

dengan diare disertai

warna kuning, tidak mengeluarkan darah

dehidrasi ringan.

disertai muntah dan demam, minumnya


kurang, makannya sedikit.
DO : KU

: cukup

Kesadaran : Composmentis
Nadi

: 140 x/menit

Suhu

: 37,50C

RR

: 26 x /mnt

BB

: 20 kg

Mata

: cekung

Bibir
Turgor

: lembab
: cubitan

kulit

kembalinya

lambat
Muka
2

: tidak pucat

Ds : Ibu mengatakan anaknya demam sejak


hari yang lalu.
Do : KU

Peningkatan suhu tubuh /

: cukup

: 37,50C

RR

: 26x/menit

2 Masalah :
hiperpireksia

Badan terasa panas / demam


3

Ds : Ibu mengatakan bingung, gelisah dan takut Kebutuhan :


dengan kondisi anaknya sekarang.
Do : Ibu tampak sedih dan takut

Informasi tentang diare dan


perawatan anak di rumah

3.3 Antisipasi Dx / Masalah Potensial


Masalah potensial : terjadi dehidrasi berat
3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
-

Kolaborasi dengan tim medis (dokter dan bagian laboratorium).

Berikan cairan tambahan sebanyak anak mau.


(oralit / air matang / air tajin / kuah sayur)

3.5 Intervensi
Dx / Masalah / Keb

Intervensi

Rasional

23

Dx : An. A usia 4 Tujuan :


tahun dengan diare disertai Agar anak sembuh dari diare
dehidrasi
ringan

dan diare dapat berhenti


Agar tidak terjadi komplikasi
yang lebih lanjut.
Kriteria hasil
KU

: baik

Kesadaran : composmentis
N
: 100 150x/menit
S

: 36,50C 37,50C

RR

: 25 30 x /mnt

BAB

: 1 3 x / hari

Turgor

: kembali cepat

Perut

: tidak kembung

Intervensi
1.

Jalin komunikasi

1.

terapeutik

Komunikasi
terapeutik dapat
menciptakan kerjasama
yang baik antara tenaga

2.

Motivasi ibu

kesehatan dan keluarga.


2.
Dengan mengkaji

untuk mengkaji status

kembali status pemasukan

pemasukan dan

dan pengeluaran cairan

pengeluaran cairan.

dapat diketahui derajat


diare

3.

Lakukan kolaborasi

3.

dengan tim medis lain

Dengan
melakukan kolaborasi
dengan tim medis lain
anak akan segera

4.

5.

Anjurkan ibu

4.

mendapatkan pengobatan
Pemberian oralit

untuk segera

dapat mengganti asupan

memberikan oralit setiap

cairan

kali anak diare


Motivasi ibu untuk

5.

Mengkaji kembali

24

6.

selalu memperhatikan

status pemasukan dan

asupan makanan

pengeluaran cairan dapat

Motivasi ibu untuk

6.

menjaga kebersihan

diketahui derajat diare.


Dengan menjaga
kebersihan dapat
menghindarkan diri dari
kuman-kuman penyakit

7.

Anjurkan pada ibu

7.

setiap kali anak berak


8.

bawa ke kamar mandi


Anjurkan ibu untuk

Untuk menjaga
personal hygiene

8.

segera kunjungan ulang

Untuk mendeteksi
komplikasi diare.

ke tenaga kesehatan
apabila keadaan anak
tidak berubah
Masalah :
Peningkatan

Tujuan :
suhu -

tubuh / hiperpiroksia

demam dapat turun


suhu kembali normal
Kriteria hasil
KU

: baik

: 36,50C 37,50C

Tidak teraba panas / demam


Intervensi
1.

Anjurkan ibu untuk

1.

Untuk membantu

2.

mengompres air hangat


Anjurkan ibu untuk

2.

menurunkan suhu tubuh


Untuk memenuhi

memberikan minum yang


3.
Kebutuhan :

lebih banyak
Berikan terapi

antipiretik
Tujuan :

Informasi

kepada -

keluarga

tentang Orang tua dapat memahami

asupan cairan dalam


3.

tubuh
Untuk pengobatan
demam

25

diare dan perawatan

tentang penyakit diare,

anak di rumah.

cara penularan dan cara


mengatasinya.
Orang tua dapat bekerja sama
dalam merawat anaknya

Kriteria hasil
Orang tua dapat mengerti
tentang penyakit diare
dan kecemasan orang tua
sedikit berkurang.
Tindakan orang tua dalam
menangani diare sesuai
dengan anjuran tenaga
kesehatan.
1.

Agar ibu merasa lebih

Intervensi :

tenang setelah diberikan

1.

penjelasan tentang diare

Berikan penjelasan
pada ibu tentang penyakit
diare, pencegahan dan

2.

pengobatan
2.

penularan penyakit diare.

Anjurkan pada ibu


untuk cuci tangan

3.

Untuk mencegah

3.

Menambah

sebelum dan setelah

pengetahuan ibu tentang

merawat anak.

cara pembuatan larutan

Beritahu ibu cara


memberikan oralit.

pralit
4.

Untuk mengganti
oralit

4.

Beritahu ibu bahwa


larutan gula garam dapat
dipakai sebagai pengganti
oralit

26

3.6 Implementasi
Tanggal 02 01 2008 Jam 10. 20 WIB
Dx / Masalah / Kebutuhan
Dx : An. A usia 4 tahun dengan
diare disertai dehidrasi ringan

1.

Implemnetasi
Menjalin komunikasi terapeutik

2.

Memotivasi ibu untuk mengkaji


status pemasukan dan pengeluaran
cairan.

3.
4.

Melakukan kolaborasi dengan tim


medis lain Tx : cotrimoxazol syrup
Menganjurkan ibu untuk segera
memberikan oralit setiap kali anak diare

5.

Memotivasi ibu untuk menjaga


kebersihan

6.

Menganjurkan pada ibu setiap kali


anak berak bawa ke kamar mandi

7.

Menganjurkan ibu untuk segera


kunjungan ulang ke tenaga kesehatan
apabila keadaan anak tidak berubah

Masalah :
Peningkatan suhu tubuh / hiperpireksia

1.

Menganjurkan ibu untuk


mengompres air hangat

2.

Menganjurkan ibu untuk


memberikan minum yang lebih banyak

3.

Memberikan terapi antipiretik


Tx : paracetamol

Kebutuhan :
Informasi kepada keluarga tentang diare

1.

dan perawatan anak di rumah

Memberikan penjelasan tentang


penyakit diare, upaya pencegahan serta
pengobatannya.

2.

Menganjurkan pada ibu untuk cuci


tangan sebelum dan sesudah merawat
anak.

3.

Memberitahu ibu cara memberikan


oralit di rumah.

4.

Memberitahu ibu bahwa larutan gula


garam dapat dipakai sebagai pengganti

27

oralit

3.7 Evaluasi
Dx / Masalah / Kebutuhan
Dx : An. A usia 4 tahun dengan

Evaluasi
S : - Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah

diare disertai dehidrasi ringan

diperiksa
Ibu mengatakan sudah mengerti tentang
penjelasan yang diberikan mengenai
keadaan anaknya.
O : Ibu dapat menjelaskan sebagian besar
penjelasan yang telah disampaikan.
A : An. A usia 4 tahun dengan diare disertai
dehidrasi ringan
P : Lanjutkan intervensi :
Anjurkan ibu untuk memberikan oralit dan
paracetamol di rumah.
Anjurkan ibu untuk tetap meminumkan
obatnya.
Motivasi ibu untuk menjaga kebersihan.
-

Masalah :

Anjurkan ibu segera datang ke tenaga

Peningkatan suhu tubuh /

kesehatan apabila keadaan anaknya

hiperpireksia

tidak berubah
S : Ibu mengatakan anaknya masih demam
O : Ku : cukup S : 37,50C
A : Masalah peningkatan suhu tubuh belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-

Kebutuhan :
Informasi kepada

Anjurkan ibu untuk mengompres air


hangat.

28

Anjurkan ibu untuk memberikan obat


antipiretik (paracetamol)
S : Ibu mengatakan sudah mengerti dengan
informasi tentang diare dan perawatan
anak di rumah.
O : Ibu dapat mengulangi dengan jelas
penjelasan yang telah diberikan.
A : Kebutuhan terpenuhi
P:-

BAB 4
PEMBAHASAN
Pada tinjauan kasus dapat dijelaskan, didalam pengkajian data ditemukan
keluhan anak berak 5x/hari, konsistensi cair, warna kuning, tidak mengeluarkan darah
disertai muntah 2x/hari dan demam. Dari pemeriksaan diperoleh data bahwa keadaan
umum anak cukup, mata cekung, bibir lembab, turgor kulit kembalinya lambat.
Dari pengkajian data baik dari data subjektif maupun objektif dapat dibuat
diagnosa An. A usia 4 tahun dengan diare disertai dehidrasi, dengan masalah
peningkatan suhu tubuh / hiperpireksia dan diperlukan kebutuhan informasi tentang
diare dan perawatan anak di rumah.
Dari diagnosa, masalah dan kebutuhan dapat direncanakan suatu tindakan
yaitu : menjalin komunikasi terapeutik, memotivasi ibu untuk mengkaji status
pemasukan dan pengeluaran cairan, menganjurkan ibu untuk segera memberikan
oralit setiap kali anak diare / berak bawa ke kamar mandi, menganjurkan ibu untuk
mengompres air hangat, memberikan obat antipiretik (paracetamol), menganjurkan
ibu untuk memberikan air minum yang lebih banyak dan menganjurkan ibu untuk
segera kunjungan ulang ke tenaga kesehatan apabila keadaan anak tidak berubah.
Pada implementasi yang dilakukan mengarah pada intervensi yang ada.
Pada evaluasi kunjungan pertama diperoleh data bahwa keadaan anaknya
belum membaik, masalah peningkatan suhu tubuh belum teratasi dan kebutuhan KIE
tentang diare sudah terpenuhi.

29

Setelah penulis melakukan asuhan kebidanan pada AnA usia 4 tahun


dengan diare disertai dehidrasi ringan, berdasarkan penjelasan di atas tidak
ditemukan adanya kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus.

28
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.1.1

Diare adalah salah satu gejala dari penyakit pada sistem gastrointestinal atau
penyakit lain di luar saluran pencernaan atau keadaan frekuensi buang air
besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi
faces encer, dapat berwarna hijau atau lendir saja.

5.1.2

Setelah penulis melakukan asuhan kebidanan pada An.Adengan diare


diperoleh kesimpulan sebagai berikut.

5.1.2.1 Dalam pengkajian kasus pada An.A usia 4 tahun dengan diare diperoleh
data objektif terdapat keluhan bahwa anak BAB 5x sehari dengan konsistensi
cair, warna kuning, tidak mengeluarkan darah, disertai muntah 2x/hari dan
demam. Data subjektif pada pemeriksaan umum anak cukup, bibir lembab,
mata tampak pucat, turgor kulit kembalinya lambat.
5.1.2.2 Berdasarkan data subjektif dan data objektif yang diperoleh dapat dibuat
diagnosa An.A usia 4 tahun dengan diare disertai dehidrasi ringan, masalah
yang muncul yaitu peningkatan suhu tubuh / hiperpireksia serta kebutuhan
informasi tentang diare dan perawatan anak di rumah.
5.1.2.3 Intervensi pada asuhan kebidanan yang dibuat pada diagnosa lebih
mengfokuskan pada kolaborasi dengan tim medis (dokter) dan tenaga
laboratorium dalam penanganan diare, selain itu juga memberikan anjuran

30

kepada ibu untuk mengkaji status pemasukan dan pengeluaran cairan serta
menganjurkan ibu untuk segera memberikan oralit setiap anak diare.
Intervensi yang dibuat berdasarkan masalah yaitu menganjurkan ibu untuk
mengompres air hangat, memberikan air minum yang lebih banyak dan
memberikan terapi antipiretik (paracetamol) dan intervensi yang dibuat
berdasarkan kebutuhan yaitu dengan memberi penjelasan tentang diare pada
orang tua/ keluarga serta perawatan anak di rumah.
5.1.2.4 Hasil dari evaluasi yang diberikan pada saat kunjungan pertama didapatkan
bahwa diare dengan dehidrasi ringan belum teratasi, masalah peningkatan
suhu tubuh belum teratasi sedangkan untuk KIE tentang diare sudah dapat
terpenuhi.

5.2 Saran
5.2.1

29

Bagi Klien dan Keluarga


Supaya menjaga kesehatan keluarga dengan memelihara kebersihan diri dan
lingkungan.

5.2.2

Bagi Institusi Pendidikan


Menambah sumber kepustakaan dibidang penyakit pada bayi dan anak.

5.2.3

Bagi Lahan Praktek


Diharapkan agar lahan praktek lebih meningkatkan mutu pelayanan pada ibu
hamil, bayi dan balita.

5.2.4

Bagi Penulis
Agar lebih meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dalam memberikan
pelayanan kebidanan sesuai dengan teori dalam melakukan pengkajian data,
penulis harus lebih cermat dengan cara meningkatkan ketrampilan komunikasi
yang efektif dan baik dengan klien.

31

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2002. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta :EGC


FKUI. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Infomedia
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Resenstein, Beryl. 1997. Intisari Pediator. Jakrta : Hopikrates
Wash, Declan. 1997. Kapita Selekta Penyakit dan Terapi. Jakarta : EGC

32

ASUHAN KEBIDANAN
PADA AN A USIA 4 TAHUN DENGAN DIARE
DISERTAI DEHIDRASI RINGAN
DI PUSKESMAS PULE TRENGGALEK

33

Oleh :
RENIKA PUTRI KASTYANINGRUM
NIM. 05610112

PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D-III)


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
2008
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat serta hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas praktek klinik
yang berjudul Asuhan Kebidanan pada An A usia 4 tahun dengan diare disetai
dehidrasi ringan.
Dalam penyusunan tugas ini tentunya melibatkan berbagai pihak yang
secara langsung maupun tidak langsung turut membantu dalam terselesaikannya
asuhan kebidanan ini. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis ingin
mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Piranto T. Barus, SH. selaku Kepala Puskesmas Pule Kabupaten Trenggalek
yang telah memberikan ijin dalam praktek klinik
2. Lilis Sukarti, A.Md. Keb selaku koordinator KIA di Puskesmas Pule Kabupaten
Trenggalek
3. Isti Rohmawati, A.Md. Keb selaku pembimbing praktek klinik di Puskesmas Pule
Kabupaten Trenggalek
4. Ediatmi, S SiT selaku Kepala Program Studi Kebidanan D III Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Kadiri
5. Muchlisatun Ummiyati, SST selaku Pembimbing Institusi Program Studi
Kebidanan DIII Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri
6. Semua pihak yang ikut membantu dalam proses penyusunan asuhan kebidanan ini

34

Kami menyadari Asuhan Kebidanan ini masih jauh dari sempurna. Untuk
itu kami mengharap saran dan kritik yang bersifat membangun dari semuap ihak
untuk meningkatkan kualitas Asuhan Kebidanan ini.

Kediri, 12 Februari 2008

Penulis

DAFTAR
ISI
iii
HALAMAN JUDUL........................................................................................

LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................

ii

KATA PENGANTAR.......................................................................................

iii

DAFTAR ISI.....................................................................................................

iv

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang............................................................................

1.2 Tujuan ........................................................................................

1.3 Teknik Pengumpulan Data..........................................................

1.4 Sistematika Penulisan.................................................................

BAB 2 TINJAUAN PUSTKA


2.1 Konsep Dasar Diare....................................................................

2.2 Konsep Manajemen Asuhan Kebidanan.....................................

11

BAB 3 TINJAUAN KASUS


3.1 Pengkajian...................................................................................

19

3.2 Identifikasi Diagnosa Masalah....................................................

21

3.3 Antisipasi Diagnosa / Masalah Potensial....................................

22

3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera....................................................

22

3.5 Intervensi.....................................................................................

22

3.6 Implementasi...............................................................................

25

3.7 Evaluasi.......................................................................................

26

BAB 4 PEMBAHASAN.................................................................................

28

35

BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan.................................................................................

29

5.2 Saran...........................................................................................

30

DAFTAR PUSTAKA

iv