Anda di halaman 1dari 38

Laporan Jaga Bangsal

Minggu, 19 Januari 2013


Jaga IGD: dr. Clara
Jaga Konsul: dr. Nazwan
Jaga Unit Stroke: dr. Deya
Jaga Bangsal: dr. Widya, dr.Pandu

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ibu T
Umur
: 50 tahun
Alamat
: Plampitan, Kranggan,
Semarang
Pekerjaan : swasta
No. RM
: C460762

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : penurunan kesadaran


Lokasi : intrakranial
Onset : 1,5 jam SMRS
Kualitas
:os tidak membuka mata dengan rangsang
nyeri
Kuantitas : ADL dibantu oleh anggota keluarga.

Kronologis :
1,5 jam SMRS pasien tiba-tiba tidak sadarkan

diri saat berjualan, pasien tidak dapat


dibangunkan ketika dipanggil atau dibangunkan .
Keluhan nyeri kepala sebelumnya (-), kejang (-),
muntah (-), pasien kemudian dibawa ke RSDK.

Faktor memperberat
Faktor memperingan
Gejala Penyerta

::: muntah (-), kejang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

R sakit stroke :(-)


R hipertensi : (+), tidak berobat teratur
R DM
: tidak tahu
R jantung : tidak tahu
Riwayat Penyakit Keluarga

R Hipertensi,R DM, R Jantung,R stroke disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berjualan di rumahnya, pasien belum menikah,


biaya ditanggung jamkesmas kesan sosek kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
KU tampak sakit berat
GCS E1M3V1
Tanda vital :
TD : 160/100 mmHg
N
: 94 x /menit
RR : 28x / menit
S : 38 C
Saturasi : 97

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : pupil bulat isokor 3mm/3mm
RC +/+, bola mata di posisi inferior
medial
Leher : kaku kuduk (-)
Nn cranialis : sulit dinilai

Motorik
Gerak
Kekuatan
Tonus
Trof
Reflek fsiologis
Refleks patologis
Klonus
Sensibilitas
Vegetatif

Superior
Inferior
/
/
Sulit dinilai kesan
lateralisasi ke kiri
N/N
N/N
E/E
E/E
+/+
+/+
-/-/Sulit dinilai
Terpasang
dc

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Laboratori
um
LEUKOSIT:15.5
GDS :159

Ro thorax

Msct kepala 28 Desember


2013

DIAGNOSIS
I. Diagnosa Klinik : penurunan
kesadaran
Diagnosa Topis: Genu kapsula interna
kanan dan lobus oksipital
Diagnosa Etiologi :ICH
II. HT emergency
III. Hematemesis

Program

Terapi

TM lab GD I/II. asam urat, profl lipid


KONSUL MATA
KONSUL KARDIO
KONSUL INTERNA
KONSUL BS (KELUARGA MENOLAK
OPERASI)
KONSUL ICU (PENUH)

O2 3liter per menit


IVFD RL 20 tpm
Inj manitol loading 200cc lalu 4 x
125 cc
Inj citicholin 500mg / 8jam(iv)
Inj Ceftriaxon 2gr/24 jam
Inj ranitidin 50 mg/ 8 jam
Inj asam traneksamat 1 gr/6 jam
iv
Catapres inj 150 mikrogram SP
Parasetamol 500 mg/8 jam via
NGT

MONITORIN
G

EDUKASI

KU, TTV. KEJANG ,


DEFISIT NEUROLOGIS

DIAGNOSIS,
PENATALAKSANAAN,
PROGNOSIS PENYAKIT

HASIL KONSUL MATA di :


FUNDUSKOPI BELUM DAPAT DILAKUKAN OK BOLA
MATA BERGULIR KE INFERIOR
HASIL KONSUL KARDIO : SINUS
RITME+LAD+SUSP LVH

Laporan Jaga Bangsal


Identitas Penderita
Nama: Ny.M
Alamat: Boko
Usia : 60 tahun
Pekerjaan : Pendidikan : tamat SD
Kelas: III / Jamkesmas
Ruangan: B2 THT
MRS : tgl 19 Januari 2014
No RM : C402086

Data Subyektif

Keluhan utama : kejang


Onset
: + 4 jam SMRS
Lokasi
: anggota gerak sebelah kanan
Kualitas
: kejang kaku pada sisi kanan tubuh
diikuti kelojotan
Kuantitas
: ADL dibantu keluarga

Kronologis
+ 4 jam SMRS pasien makan sore, setelah itu beristirahat, lalu
mendadak anggota gerak kanan pasien kejang kaku kemudian
diikuti kejang kelojotan. Saat kejang pasien tidak sadar, saat kejang
mata pasien melirik ke arah kanan dan tidak memberikan respon
bila dipanggil. Lama kejang 2-3 menit, 1 x. Muntah (+). Bicara pelo
(-), mulut merot (-), BAB/BAK biasa Lalu pasien menjadi tampak
mengantuk terus-menerus. Pasien lalu dibawa ke RSDK.
Gejala penyerta : lemah anggota gerak kanan, tidak dapat bicara
Faktor memperingan : Faktor memperberat : -

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


- Riw. Stroke + 7 bulan yang lalu dengan kejang tubuh sisi
kanan, dirawat di RSDK. Saat pulang mengalami
perbaikan,sudah tidak kejang namun masih lemah
anggota gerak kanan dan masih tidak dapat bicara
- Riw. Penyakit Jantung + 1 tahun yang lalu.
- Riw. DM tidak ada.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi, DM, stroke disangkal.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Jamkesmas, anak 2, sudah mandiri. Kesan
sosial ekonomi kurang

Status Neurologis
Status Praesens
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: GCS : E3 M5 Vsusp.afasia
TTV: TD: 110/70
HR: 76 x/mnt RR: 20x/mnt

T: 36,5 C

Kepala: Mesosefal, Simetris


Mata : Pupil bulat isokor, 2,5 mm/2,5 mm, Konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, nistagmus -/-, gerak bola mata bebas.
Leher : Sikap : lurus, Pergerakan
Kaku kuduk

: Bebas

: (-)

Nn Cranialis : sulit dinilai, kesan dalam batas normal

Motorik :
Superior
Inferior
Gerak
+/+
+/+
Kekuatan
sulit dinilai, kesan lateralisasi ke kanan
Tonus
/N
/N
Trofi
E/E
E/E
Refleks fisiologis
+++/ ++
+++ / ++
Refleks patologis
H,T+/B,C,+/Klonus
-/Sensibilitas : dbn
Vegetatif : dbn

Laboratorium

RDW 11,6
GDS 164

Hasil MSCT

MSCT Non Kontras

Bacaan MSCT nonkontras

Thorax

EKG
kesan : Atrial Fibrilasi Normo-respon,
iregular

Konsul Interna
EKG: AF normo respons iregular (HR
90x/menit)
Indikasi penggunaan anticoagulant
bila tidak ada KI
Aspilet 80 mg/24 jam po
Usul Echocardiograf

Konsul Mata
Tidak ditemukan ODS Retinopati
Hipertensi
Tidak ditemukan ODS Retinopati
Diabetika
Tidak ditemukan ODS papil edema

Diagnosis
I.Diagnosis Klinik

: bangkitan kejang, penurunan kesadaran,


susp.afasia, kesan hemiparese dextra
spastik
: lobus temporoparietal sinistra
: SNH

Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologik
II. Hiperglikemia
III. Atrial Fibrilasi Normo respons

Penatalaksanaan
Px: Lab Faktor Resiko : GD I/II, HbA1C, Profil Lipid, asam
fibrinogen, TAT, elektrolit
Konsul Rehabilitasi Medik
Tx: O2 5lpm (mask)
IVFD RL 20 tpm
Inj. Phenytoin 200mg/24jam (IV)
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam (IV)
Aspilet 80mg/24jam
Vitamin B1,B6,B12 1 tab/8jam
Mx

: KU, TV dan Defisit Neurologis

Ex: Menjelaskan penyakit dan program selanjutnya.

urat,

TERIMAKASIH