Anda di halaman 1dari 3

KUISIONER IBU HAMIL

I.

II.

Identitas Responden :
1. Nama
:
2. Usia
:
tahun
3. Pendidikan
:
a) Tidak sekolah
b) Tidak tamat SD
c) Tamat SD/Sederajat
4. No telepon/HP :
5. Alamat
:
6. Dusun
:
7. Pekerjaan
:
a) Ibu rumah tangga
b) Pedagang
c) Buruh
Identitas Suami
1. Nama
:
2. Usia
:
tahun
3. Pendidikan
:
d) Tidak sekolah
e) Tidak tamat SD
f) Tamat SD/Sederajat
4. Pekerjaan
:
d) Ibu rumah tangga
e) Pedagang
f) Buruh

III.

Data antropometri
BB saat ini
:
BB sebelum hamil :
TB
:
LILA
:

IV.

Pengetahuan, sikap dan perilaku ibu hamil

d). SMP/sederajat
e). SMA/sederajat
f.) Akademi/PT

d) Peternak
e) Lainnya, sebutkan.......

d). SMP/sederajat
e). SMA/sederajat
f.) Akademi/PT
d) Peternak
e) Lainnya, sebutkan.......

1. Kegiatan sehari hari di rumah :


a. Memasak
e. berjalan > 1 km
b. Mencuci
f. Lainnya, sebutkan...........
c. Mengasuh anak
d. Memerah sapi
2. Pendapatan keluarga 1 bulan :
a. < Rp.500.000
c. Rp. 1.000.0000 Rp. 1.5000.000
b. Rp. 1000.000
d. > Rp 1.500.000
3. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah = .................. orang
4. Berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak terakhir ?
a. < 1 tahun
b. 1-2 tahun
c. > 2 tahun
5. Berapa jumlah anak ibu ? ......

6. Berapa usia kehamilan ibu sekarang ?........... bulan


7. Sampai sekarang, ibu sudah berapa kai memeriksa kehamilan ? ................ kali
8. Kemana saja ibu memeriksa kehamilan sekarang ini ?
a. Posyandu
d. Lainnya, sebutkan.....
b. Bidan desa
c. Dokter
9. Sudah berapa kali terjadi kehamilan ?
a. 1
c. 3
e. > 4
b. 2
d. 4
10. Adakah riwayat mengalami keguguran ?
a. Ada, berapa kali....
b. Tidak
11. Adakah riwayat kelahiran anak BBLR ?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah pemantauan kenaikan berat badan pada ibu hamil perlu diperhatikan ?
a. Ya, alasan..
b. Tidak
13. Apakah melahirkan di usia remaja ( 15-19 tahun) lebih berisiko mengalami masalah
kesehatan pada bayi?
a. Ya, alasan...
b. Tidak
14. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini ?
a. Ada ,alasan..................
b. Tidak ada
15. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini ?
a. Ada, alasan...........
b. Tidak ada
16. Apakah ibu makan lebih banyak/ lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil?
a. Lebih banyak, alasan....
b. Lebih sedikit, alasan......
c. Tetap
17. Berapa kali ibu mengkonsumsi sumber protein (hewani)
a. Satu kali seminggu
b. Dua kali seminggu
c. Setiap hari
d. Lainnya, sebutkan...
e. Tidak tahu
18. Menurut ibu apa fungsi dari protein?
a. Sebagai sumber zat pembangun
b. Sebagai zat pengatur
c. Sebagai sumber tenaga
d. Lainnya,sebutkan.....
e. Tidak tahu
19. Menurut ibu makanan apa yang mengandung sumber KH?
a. Keju
b. Singkong
c. Ayam
d. Pisang

e. Lainnya,sebutkan.....
20. Berapa kali ibu mengkonsumsinya dalam sehari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. 3 kali sehari
d. 4 kali sehari
e. Lainnya,sebutkan.....
21. Menurut ibu apa fungsi dari KH?
a. Sebagai sumber zat pengatur
b. Sebagai sumber zat tenaga
c. Sebagia sumber zat pembangun
d. Lainnya,sebutkan
e. Tidak tahu
22. Menurut ibu makanan apa yang mengandung vitamin dan mineral?
a. Nasi
b. Wortel dan bayam
c. Ikan dan tempe
d. Lainnya,sebutkan
e. Tidak tahu
23. Berapa kali ibu mengkonsumsinya dalam sehari?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. Lainnya, sebutkan........