Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT SEKARWANGI
Jl.Siliwangi No.49 telp. 0266 531117, 531261, 536596 Fax.0266-531646 Cibadak Sukabumi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:Lia Ilma Purnamasari

Alamat

: Kp.Sukamantri
rt 16 / rw 6
kel.Kalapanunggal
Kec.Kalapanunggal

Membayar tindakan Ortodontik atas nama Lia Ilma Purnamasari sebesar 6.000.000 yang akan
dibayar sementara 3.000.000 dan sisanya akan dibayar tanggal 18 / Juni / 2015 . Demikian
perjanjian ini kami buat dengan kesadaran penuh terima kasih.

Cibadak 21 Mei 2015


Hormat Saya

( Lia Ilma Purnamasari )