Anda di halaman 1dari 30

Perdarahan

Saluran Cerna
pada Anak

Definisi

Hilangnya darah dalam jumlah yang tidak normal

pada saluran cerna (rongga mulut anus)


Volume darah yang hilang dari saluran cerna
dalam keadaan normal sekitar 0,5 1,5 mL per
hari.

Manifestasi Klinis

Melena : keluarnya tinja berwarna hitam / seperti ter


Perdarahan ringan-sedang diatas ileum distal

Hematochezia : keluarnya darah segar per rektum yang


berwarna merah cerah atau sedikit gelap
Perdarahan sal.cerna bawah, perdarahan masif di atas ileum
distal

Hematemesis : muntah darah dengan material muntahan


berwarna merah terang atau merah gelap (coffee grounds)

Perdarahan esofagus, lambung, duodenum

Penyeba
b

Diagnosis : Anamnesis
Apakah anak betul-betul mengalami perdarahan saluran
cerna?

Hematemesis dan melena :


Tertelan darah ibu pada saat persalinan atau saat menyusu akibat

puting yang lecet


Tertelan darah epistaksis
Mengkonsumsi makanan dan obat-obatan tertentu

Hematochezia :
Menstruasi
Hematuria

Apakah perdarahan yang terjadi menyebabkan gangguan


hemodinamik?

Volume darah berat ringannya perdarahan

Warna darah lokasi

Durasi kronisitas perdarahan

Gejala gastrointestinal : diare, nyeri perut, konstipasi, muntah

Gejala sistemik : demam, ruam, pusing, pucat, sesak napas,


berdebar-debar, ekstremitas dingin.

RPD : perdarahan, penyakit hati

RPK : bleeding diatheses, penyakit hati kronik,


penyakit saluran cerna (polip, ulkus, kolitis)

Riwayat minum obat-obatan yang mengiritasi mukosa


(mengkonsusmsi dalam jangka panjang) seperti
NSAID, steroid, obat-obatan sitostatika tertentu

Riwayat trauma abdomen

Diagnosis : Pemeriksaan
Fisik

Keadaan umum pucat, gelisah, letargis dan nyeri


perut

Anemis (pucat)

Perdarahan berat tanda awal gagal jantung :

resting tachycardia dan perubahan ortostatik


(peningkatan denyut nadi 20 X/menit atau
penurunan tekanan darah sistolik sebesar 10
mmHg dari posisi supine ke duduk)

Diagnosis :
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Perdarahan kronis : penurunan RBC, Hb, Ht
Perdarahan akut : RBC normal, penurunan Hb, Ht
LED
Peningkatan : penyakit usus beradang
Koagulasi
Kelainan perdarahan
Uji Fungsi Hepar
Tanda hipertensi portal, penyakit hati kronis

Uji Fungsi Ginjal


Sindrom uremik hemolitik, dehidrasi
Uji Guaiac dengan sampel tinja
Positif palsu : mengandung hemoglobin/myoglobin dari daging,
lobak, ferrous sulfat (ph tinja <6), tomat, ceri merah segar
Negatif palsu : mengandung vitamin C, penyimpanan feses >4 hari.
Uji Apt-Downey
konfirmasi apakah hematemesis pada bayi berasal dari saluran
cerna bayi atau darah ibu
Golongan darah dan cross match

Pemeriksaan Endoskopi

Indikasi Gastroskopi dan kolonoskopi

mengetahui lokasi perdarahan

mencari penyebab spesifik perdarahan saluran


cerna

biopsi jaringan

terapi intervensi

Pemeriksaan Radiologis

USG abdomen

Barium enema

polip, malrotasi atau intususepsi

Foto polos abdomen

hipertensi portal dan penyakit hati kronis

Enterokolitis nekrotikans : dilatasi usus, penebalan


dinding usus, pneumatosis intestinal

Foto kontras saluran cerna bagian atas

CT scan dan MRI

melihat kondisi vaskularisasi abdomen

Technetium99m-pertechnetate Scan (Meckels scan)

Deteksi Divertikulum Meckel (perdarahan masif tanpa sakit)

Technetium99m-labelled red cells

melokalisir perdarahan kecil dan intermiten dengan


kecepatan perdarahan 0,1-0,3 mL/menit (500 mL/hari)

Angiografi

Melokalisir perdarahan aktif atau kronik rekuren dengan


kecepatan perdarahan >0,5ml/menit

Penanganan Umum

Stabilisasi hemodinamik

Mencegah, mengatasi hipovolemia dan anemia


berat

Bolus cairan awal 10-20ml/kg selama 10 menit,


lanjutkan secara titrasi untuk menjaga TD dan
perfusi jaringan

Tindakan

Pasien diposisikan terlentang dengan tungkai dinaikkan

Perdarahan masif : tengkurap untuk mencegah aspirasi

Oksigenasi (perdarahan aktif masif dengan syok)

Pasang IV line ukuran besar (venous filling buruk


vena seksi/subklavia)

Pasang urin kateter

Uji lab : gol. darah, cross match, DL, PT, APTT, BUN,
elektrolit, AGD

Larutan kristaloid 20ml/kgBB/jam

Memperbaiki gangguan elektrolit dan volume intravena

Koloid : jika kehilangan darah masif dan berlangusng


terus menerus

Vitamin K 5-10 mg (jika PT memanjang)

Transfusi PRC 10 ml/kgBB atau Whole blood

Perdarahan masif memperbaiki oxygen-carrying


capacity

Komplikasi transfusi masif : hipersitratemia,


hipokalsemia, faktor pembeukan berkurang,
trombositopenia.

Cegah dengan kalsium IV 0.5ml/kgBB (10% kalsium


glukonat) dan FFP 10ml/kgBB sesudah pemberian
transfusi 50 ml PRC.

Penanganan Spesifik
Perdarahan GIT Atas
Bilas nasogastrik dengan garam fisiologis

hingga warna merah muda/jernih


Pipa tetap dipasang untuk drainase, lakukan
irigasi tiap 15 menit selama 1 jam, selanjutnya
tiap 3 jam selama 12-24 jam untuk menilai ada
tidaknya perdarahan aktif. Jika pasien stabil,
cairan jernih pipa nasogastrik diangkat.
Mual, muntah, ileus drainase perlu dilanjutkan

Sebagian besar perdarahan varises berhenti spontan

Vasopresin (anti-diuretik hormon) dalam cairan dekstrosa 5%

Menurunkan aliran darah dan tekanan melalui sirkulasi portal

0,002 0,005 unit/kgBB/menit

Anak <5 tahun : 0.1 unit/menit dinaikkan 0.05 unit/menit


tiap jam hingga 0.2 unit/menit

<12 tahun, remaja : 0.3 unit/menit 0.4 unit/menit

Diturunkan dalam 24-48 jam

Efek samping : vasokonstriksi perifer, gagal ginjal

Tamponade balon (varises lambung/esofagus)

Indikasi : perdarahan masif yang mengancam jiwa,


perdarahan berkelanjutan setelah diberikan vasopresin 4-6
jam.

Penanganan Hipertensi Portal


Okreotida (analog somatostatin)

Mengurangi spastik kolateral dan aliran darah hepatik.


Infus dosis 1mcg/kgBB IV bolus (max 50mcg) infus
kontinu 1mcg/kgBB/jam dinaikkan bila perdarahan
tidak berkurang hingga 4-5mcg/kgBB/jam tidak ada
perdarahan aktif dalam 24 jam : dosis diturunkan 50%
perlahan-lahan tiap 12 jam hingga mencapai 25% dosis
pertama berhenti
Lebih sedikit menimbulkan efek samping sistemik
dibanding vasopresin
Mengurangi sekresi asam lambung.
Efek samping : hiperglikemia

Kombinasi propanolol
skleroterapi

(beta adrenergic blocker)

menurunkan tekanan vena porta dengan menurunkan


aliran darah mesenterik

0,6-0,8 mg/kgBB/hari terbagi dalan 24 dosis

dapat dinaikkan tiap 3 sampai 7 hari (max 8


mg/kgBB/hari) hingga mendapatkan penurunan
sedikitnya 25% dari denyut nadi awal

Ligasi varises endoskopik


Pembedahan

Pencegahan Ensefalopati Hepatikum pada


Penderita Penyakit Hati Kronis :

Laktulosa

membersihkan saluran cerna dari sisa-sisa darah

Nonabsorbable antibiotic (Neomisin, Colistin)

mensterilkan usus dari bakteri usus yang akan mencerna


jendalan darah menjadi ammonia (neurotoksik) sehingga
produksi dan pasase ammonia ke aliran sistemik bisa di cegah

Perdarahan aktif :
Gastric Acid Secretion Inhibitor IV :
Ranitidin (histamin-2 antagonis)
1 mg/kgBB dilanjutkan 24 mg/kgBB/hari infus kontinu

atau 3 5 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis (bolus)


Pantoprazole (proton pump inhibitor/PPI)
anak-anak <40 kg: 0,5-1 mg/kgBB/ hari iv sekali

sehari, anak-anak >40 kg: 20-40 mg sekali sehari


(maksimum40 mg/hari)

Penanganan Penyakit Peptikum


Menjaga pH lambung diatas 4.0 mengaktivasi pepsin

H. pylori :

triple therapy (klaritromisin, PPI/antagonis reseptor H-2,


metronidazole/amoksisilin), atau
quadruple therapy (triple therapy + bismut subsalisilat)

Gastric Acid Secretion Inhibitor (oral)

Antagonis reseptor H-2


Simetidin 20-40mg/hari
Ranitidin 2-4mg/kgBB/kali (max 150 mg/kali) 2-3x
sehari (maksimum 300 mg/hari)
Famotidin 0,5 mg/kgBB/kali, 2x sehari (max 40 mg/hari)
Inhibitor Pompa Proton
Omeprazol 1-1,5 mg/kgBB/ hari satu atau dua kali
sehari (max 20 mg dua kali sehari)
Lansoprazol 1-1.5 mg/kgBB/hari satu atau dua kali
sehari (maksimum30 mg dua kali sehari)

Adhesive protection of Ulcerated Mucosa (Oral) :

Sukralfat (kompleks aluminium hidroksida dan sukrosa


tersulfasi) -- Local adhesive paste

40-80 mg/kgBB/ hari terbagi 4 dosis (maksimum 1.000


mg/dosis terbagi dalam 4 dosis)

250mg qid untuk bayi, dan 0.5-1 gram qid untuk anak
besar

Barier pada tukak peptikum

Antasida (aluminium hidroksida, magnesium hidroksida)

0.5mg/kgBB/kali (max 20 ml per kali) setiap 4 jam

Penanganan perdarahan GIT bawah

Pembedahan : perdarahan divertikulum Meckel,


malformasi vaskular (jarang)

Polipektomi per endoskopik : polip berdarah

Ligasi varises per endokskopik

Terima Kasih

Daftar Pustaka

Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia Edisi II
Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition
Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1 2012

Penampilan Klinis
(melena, hematemesis, hematoskesia)

Bilas Nasogastrik

Darah Positif

Perdarahan GIT Atas


Bawah

Darah Negatif

Perdarahan GIT

Foto abdominal/USG
(tegak dan terlentang)

Obstruksi

Non-Obstruksi

Enema Ba Evaluasi Laboratorium


- Pembiakan Tinja
- Meckel Scan
Bedah
- Enema Ba kontras udara
- Kolonoskopi