Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN SURVEILANS

PUSKESMAS NELLE KAB. SIKKA, NTT


Nama Peserta
: dr. Ivan Banjuradja
Nama Pembimbing : dr. Santy Flora D. Delang
IDENTITAS
Nama

: Tn. AB

Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 48 tahun

Alamat

: Desa Manubura, Kecamatan Nelle

Tanggal surveilans

: 17 September 2015

Jenis surveilans

: Pelacakan kasus TB

RIWAYAT PENYAKIT
Tiga hari sebelum pelaksanaan kunjungan, pasien datang ke Kegiatan Puskesmas
Keliling yang dilaksanakan di Desa Manubura. Pasien didiagnosis suspek TBC dan diberikan
pot dahak dan diminta mengantar dahak untuk diperiksa sputum sewaktu keesokan harinya.
Pasien tidak datang dan tidak menyerahkan sampel dahak ke Puskesmas Nelle dan pada hari
Kamis, 17 September 2015 dilakukan kunjungan secara aktif ke rumah pasien.
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien sendiri. Pasien mengeluh
sesak nafas memberat sejak 2 minggu yang lalu. Sesak terutama saat posisi berbaring, dan
berkurang saat posisi tegak. Riwayat batuk diakui sejak 1 bulan yang lalu, berdahak, warna
putih.
Riwayat batuk darah disangkal. Pasien juga mengeluh berat badan kurang, dan berat
badan tidak bisa naik walaupun makan dengan banyak. Riwayat sering berkeringat diakui
oleh pasien hampir sepanjang hari dan sangat sulit tidur pada malam hari. Riwayat demam
diakui oleh pasien sejak lama, dan pasien mengaku kedua tangan sering gemetaran. Riwayat
terdiagnosis TBC atau konsumsi obat OAT sebelumnya disangkal.
Riwayat Sosial
Selama ini pasien bekerja sebagai petani, namun sejak mengalami sesak nafas, pasien
tidak bekerja. Pasien menikah 1 kali, istri bekerja sebagai ibu rumah tangga, memiliki 4
orang anak, dan seluruh anaknya tinggal di rumah yang sama dengan pasien. Keadaan

ekonomi pasien termasuk menengah ke bawah. Pasien memiliki jaminan kesehatan berupa
SKTM.
Riwayat Kontak Serumah
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat
TBC dan pengobatan OAT 6 bulan pada anggota keluarga disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Berat Badan
: 47 kg
Tinggi Badan
: 168 cm
IMT
: 16,65 kg/m2 Underweight
Tanda Vital
Tek. Darah : 160/90 mmHg
Nadi
: 112x/menit, kuat, ireguler
Napas
: 24x/menit
Suhu
: 37,8oC
Kepala
: tidak ada kelainan
Mata
: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, proptosis -/Hidung
: tidak ada kelainan
Mulut
: oral hygiene baik, faring tidak hiperemis, tonsil tenang T1/T1
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB, kelenjar tiroid teraba membesar, difus, nyeri
tekan (-), JVP 5+4cmH2O, distensi vena jugular (+)
Jantung
: Bunyi jantung 1 & 2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Bunyi napas bronkovesikuler, ronki basah kasar (+/+) basal, wheezing (-/-)
Abdomen
: Datar, soepel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba membesar, Bising Usus
(+) meningkat
Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-), CRT<2detik, Tremor +/+ pada ekstremitas atas

Deskripsi Keadaan Rumah Pasien


Rumah pasien dihuni oleh pasien dan anggota keluarga dengan total jumlah 6 orang penghuni
rumah. Rumah pasien berukuran sekitar 40-50 m2. Tembok rumah semi permanen terbuat dari
bambu, atap terbuat dari seng, lantai rumah terbuat dari semen. Ventilasi rumah kurang baik
karena hanya memiliki 1 jendela, namun pintu selalu dibuka untuk menambah sirkulasi
udara. Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah melalui celah-celah bambu. Rumah
menghadap ke arah timur namun jarak dengan rumah tetangga cukup rapat, sehingga
matahari pagi hanya dapat masuk sebagian karena terhalang bangunan rumah tetangga.
Kebersihan rumah pasien dan lingkungan sekitar rumah cukup baik. Tidak ditemukan

timbunan sampah maupun lalat di dalam rumah ataupun di luar rumah. Dapur berada di
bagian belakang rumah, asap dapat masuk ke dalam rumah. Sehari-hari masak menggunakan
kayu api.
DIAGNOSIS
Suspek Tirotoksikosis
Suspek Penyakit jantung tiroid

Acute Decompensated Heart Failure


Suspek Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response
Hipertensi Stage II

TATALAKSANA
Medikamentosa: (-)
Nonmedikamentosa:

KIE terhadap pasien dan keluarga mengenai kemungkinan penyakit pasien, hal-hal yang
akan dilakukan berhubungan dengan proses diagnosis dan pengobatan, dan kegawat

daruratan penyakit pasien


Melakukan rujukan pasien ke Instalasi Gawat Darurat RSUD T.C. Hillers