Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BAYUKARTA, KARAWANG
Nama : Trechia Lestari

Tandatangan

Nim : 11-2012-143
............................................
Dr Pembimbing / Penguji : Dr.Irma A. Sp.M

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal pemeriksaan

II.

.............................................

: Nn. M
: 23 tahun
: Islam
: Pegawai Swasta
: Jatirasa tengah RT 06/02, Karawang Barat.
: 4 Juli 2014

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Auto anamnesis tanggal : 4 Juli 2014, pukul 10.00 WIB
Keluhan utama
Benjolan pada kelopak atas mata kanan
Keluhan tambahan
Kelopak atas mata kanan terasa nyeri dan merah.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata RS Bayukarta dengan keluhan ada benjolan
pada kelopak atas mata kanan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku awalnya
benjolan tersebut kecil namun semakin membesar. Benjolan tersebut terasa nyeri
1

bila ditekan. Pasien mengeluh kelopak matanya juga bengkak, kelopak yang
bengkak tersebut terasa mengganjal, dan terlihat memerah. Os menyangkal
adanya mata merah, air mata berlebih, rasa berpasir. Os mengaku sudah ada
penurunan penglihatan sebelumnya.
Pasien mengaku belum melakukan pengobatan. Riwayat trauma disangkal dan
pasien tidak pernah memakai kaca mata. Pasien menyangkal adanya riwayat
keluarga dan kerabat yang mengalami keluhan sama dengan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai masalah mata sebelum ini. Riwayat sakit
berat dan sistemik juga disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
mata yang sama.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Ganeralis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Respiration rate
Suhu
Kepala
Telinga
Hidung
Tenggorokkan
Thoraks,
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Tampak sakit ringan


:
:
tidak dilakukan
:
:
: Normocepali, rambut hitam, distribusi merata
: Normotia, serumen (-), secret (-)
: Deviasi septum (-), secret (-)
: Tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
: SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
: Nyeri tekan (-), bising usus (+) 6x/menit, supel.
: tampak sikatriks di lengan bawah kiri dan kaki bawah
kanan. Akral hangat, udem -/-.

STATUS OPHTALMOLOGIS
KETERANGAN
1. VISUS
- Axis Visus

OD

OS

20/30

20/30

- Koreksi
- Addisi
- Distansia Pupil
- Kacamata lama

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak ada

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak ada

2. KEDUDUKAN BOLA MATA


- Eksoftalmus
- Enoftalmus
- Deviasi
- Gerakan Bola mata

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bola mata bergerak kesegala
arah

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Bola mata bergerak kesegala
arah

Hitam, distribusi normal,


Simetris

Hitam, distribusi normal,


Simetris

Ada
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal, tidak
membengkak,hiperemis (-)
Normal

3. SUPERSILIA
- Warna
- Simetris
4. PALPEBRA
- Edema
- Nyeri tekan
- Ekteropion
- Entropion
- Blefarospasme
- Trikiasis
- Punktum Lakrimal
- Fissura Palpebra

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR


- Hiperemis
- Folikel
- Papil
- Sikatrik
- Hordeolum
- Kalazion

Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada (palpebra superior)
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret
- Injeksi konjungtiva
- Injeksi Siliar
- Perdarahan
Subkonjungtiva
- Pterigium
- Pinguekula
- Kista Dermoid
- Lithiasis

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
3

7. SKLERA
- Warna
- Ikterik
- Injeksi episklera
- Nyeri tekan

Merah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Merah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

8. KORNEA
- Kejernihan
- Permukaan
- Ukuran
- Sensibilitas
- Infiltrat
- Keratik presipitat
- Sikatrik
- Ulkus
- Perforasi
- Arcus senilis
- Edema
- Tes Placido

Jernih
Jernih
12mm
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Jernih
Jernih
12mm
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Hitam kecoklatan
Sulit dinilai
Tidak ada
Tidak ada

Hitam kecoklatan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sentral
Bulat
3mm
+

Sentral
Bulat
3mm
+

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Jernih

Jernih

9. BILIK MATA DEPAN


-

Kedalaman
Kejernihan
Hyfema
Hipopion
Efek tyndal

10. IRIS
-

Warna
Kripte
Sinekia
Koloboma

11. PUPIL
-

Letak
Bentuk
Ukuran
Refleks cahaya
langsung
Refleks cahaya tidak
langsung

12. LENSA
-

Kejernihan

Letak
Tes shadow

Sentral
Negative

Sentral
Negative

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Ada
Tidak ada
Normal per palpasi

Tidak ada
Tidak ada
Normal per palpasi

Normal

Normal

13. BADAN KACA


-

Kejernihan

14. FUNDUS OKULI


-

Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio arteri:vena
C/D ratio
Makula lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatrik
Sikatrik
Ablasio

15. PALPASI
-

Nyeri tekan
Massa tumor
Tensi okuli

16. KAMPUS VISI


-

Tes konfrontasi

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Tidak dilakukan

V.

RESUME
Subjektif
Seorang perempuan, 23 tahun datang ke RS Bayukarta dengan keluhan adanya
benjolan pada kelopak atas mata kanan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku
awalnya benjolan tersebut kecil namun semakin membesar. Benjolan tersebut
terasa nyeri bila ditekan. Pasien mengeluh kelopak matanya juga bengkak,
kelopak yang bengkak tersebut terasa mengganjal, dan terlihat merah.
Objektif
Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati;
5

OD
- Visus: 20/30
- Palpebra: nyeri tekan (+), edema (+), hiperemis (+)
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
-

(+/+).
Lensa: Jernih
Vitreus jernih.
Reflex fundus: positif.
Tekanan Intra Okuler: normal.

OS
- Visus: 20/30
- Palpebra: nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
-

(+/+).
Lensa: Jernih
Vitreus jernih.
Reflex fundus: positif.
Tekanan Intra Okuler: normal.

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Hordeolum eksternum ad palpebra superior OD
2. Kalazion ad palpebra superior OD

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Hordeolum internum ad palpebra superior
Dasar Diagnosis:
Anamnesis:
Pasien datang ke poliklinik mata RS Bayukarta dengan keluhan ada benjolan
pada kelopak atas mata kanan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku awalnya
benjolan tersebut kecil namun semakin membesar. Benjolan tersebut terasa nyeri.
Kelopak yang bengkak terasa mengganjal, dan terlihat merah. Os menyangkal
adanya mata merah, air mata berlebih, rasa berpasir, dan penurunan penglihatan
Pasien mengaku belum melakukan pengobatan. Riwayat trauma disangkal dan
pasien tidak pernah memakai kaca mata. Pasien menyangkal adanya riwayat
keluarga dan kerabat yang mengalami keluhan sama dengan pasien.
Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati;
OD
- Visus: 20/25
- Palpebra: nyeri tekan (+), edema (+), hiperemis (+)

Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL

(+/+).
Lensa: Jernih
Vitreus jernih.
Reflex fundus: positif.
Tekanan Intra Okuler: normal.

OS
- Visus: 20/25
- Palpebra: nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
-

(+/+).
Lensa: Jernih
Vitreus jernih.
Reflex fundus: positif.
o Tekanan Intra Okuler: normal.

VIII. PENATALAKSANAAN
Non-medika Mentosa
- Kompres hangat 3-4 kali sehari selama 10-15 menit.
- Hindari debu dan angin secara langsung dengan memakai kaca mata hitam.
- Tidak menyentuh kelopak mata yang bengkak.
Medika Mentosa
- Cefat (cefadroxil 500 mg) 2x1 PO
- C. Xytrol 3 kali OD
- C. Lyteers ED 6 kali OD
IX.

PROGNOSIS
OD
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam

X.

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam
Ad Cosmetikum
USUL
- Dilakukan Insisi dan drainase bila tanda-tanda peradangan sudah berkurang.
Pada hordeolum yang rekuren, perlu dicari dan diterapi kondisi predisposisi
yang berkaitan. Jika tidak ada perbaikan maka akan dilakukan insisi dan
drainase bila peradangannya berkurang. Pada tindakan pembedahan berupa
insisi dan drainase diberikan anestesi topikal dengan pantokain tetes mata.
Dilakukan anestesi infiltrasi dengan prokain atau lidokain didaerah hordeolum
dan dilakukan insisi:
Hordeolum eksternum dibuat insisi sejajar dengan margo palpebra.
-

Hordeolum internum dibuat insisi pada daerah fluktuasi pus, tegak

lurus pada margo palpebra.

Setelah dilakukan insisi dilakukan ekskohleasi atau kuretase seluruh isi


XI.

jaringan meradang di dalam kantongnya dan kemudian diberi salep antibiotik


Menggunakan air mata buatan (artificial tears)

SARAN
- Memakai obat sesuai aturan dan instruksi dari dokter
- Istirahat mata secukupnya
- Menjaga hygiene mata
- Tidak menyentuh kelopak mata yang sedang sakit