Anda di halaman 1dari 19

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III

No. 001/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: AIDAH

No RM

: 12608

No SEP

: 0022R00310150001336

Tgl Lahir

: 06 Agustus 1989

No. Kartu BPJS

: 0001899617883

Tgl Masuk Rumah Sakit : 29 Oktober 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 01 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Bronchopneumonia, unspecified

Diagnosa Sekunder

:- Unspecified viral encephalitis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Riskaldy Sp.PD

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 002/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Linda sari

No RM

: 13032

No SEP

: 0022R00311150000601

Tgl Lahir

: 14 Juli 1990

No. Kartu BPJS

: 0001602392387

Tgl Masuk Rumah Sakit : 10 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 13 November (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di atas
adalah :
Diagnosa Utama

: - Pregnancy-related condition, unspecified

Diagnosa Sekunder

: -Hypovolaemic shock

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. H. Safii Siregar Sp.OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 003/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: TUMINEM

No RM

: 12799

No SEP

: 0022R00311150000226

Tgl Lahir

: 01 Mei 1978

No. Kartu BPJS

: 0000231010492

Tgl Masuk Rumah Sakit : 02 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 06 November 2015 (LOS 5 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama
Diagnosa Sekunder

:- Other specified conditions associated with female genital


organs and menstrual cycle
:- Intestinal adhesions [bands] with obstruction
-Anaemia, unspecified

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. H. Safii Siregar Sp. OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 004/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Rofikoh rambe

No RM

: 9308

No SEP

: 0022R00311150000167

Tgl Lahir

: 03 November 2015

No. Kartu BPJS

: 0001838100431

Tgl Masuk Rumah Sakit : 03 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 06 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Other and unspecified ovarian cysts

Diagnosa Sekunder

:- Intestinal adhesions [bands] with obstruction

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. H. Safii Siregar Sp.OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 005/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Erik Gunawan Pasaribu

No RM

: 12722

No SEP

: 0022R00310150001302

Tgl Lahir

: 26 Juni 1984

No. Kartu BPJS

: 0000205989851

Tgl Masuk Rumah Sakit : 29 Oktober 2015


Kelas Perawatan

:I

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 02 November 2015 (LOS 5 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:-Dengue haemorrhagic fever

Diagnosa Sekunder

:- Pleural effusion, not elsewhere classified

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desemberc2015
Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Riskaldy, Sp PD

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 006/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Mellidar Khoiry Lubis

No RM

: 9499

No SEP

: 0022R0031015001059

Tgl Lahir

: 05 Mei 1975

No. Kartu BPJS

: 0000012706672

Tgl Masuk Rumah Sakit : 18 November 2015


Kelas Perawatan

:I

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 26 November 2015 (LOS 9 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Maternal care due to uterine scar from previus surgery

Diagnosa Sekunder

:- Delivery by caesarean section, unspecified


- Rubture of bladder, nontraumatic
- Other uterine inetria
-Anemia complicating
puerperium

pregnancy,clidbirth

and

the

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr.H.Safii Siregar, Sp.OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 007/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Slamat Pujiono

No RM

: 13002

No SEP

: 0022R00309150001476

Tgl Lahir

: 16/09/1984

No. Kartu BPJS

: 0001614156772

Tgl Masuk Rumah Sakit : 09 November 2015


Kelas Perawatan

:I

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 11 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di atas
adalah :
Diagnosa Utama
Diagnosa Sekunder

: - Asthma, unspecified
:- Bronchopneumonia, unspecified

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Kholidah Nst, Sp. A

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 008/SKPSL-III/RSUPM-P/IX/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: NUR HAMIDAH

No RM

: 12473

No SEP

: 0022R00310150000938

Tgl Lahir

: 13 Juli 1983

No. Kartu BPJS

: 0001885409313

Tgl Masuk Rumah Sakit : 22 Oktober 2015


Kelas Perawatan

: II

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 28 Oktober 2015 (LOS 7 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di atas
adalah :
Diagnosa Utama
and the puerperium
Diagnosa Sekunder

:- Other viral diseases complicating pregnancy, childbirth


:- Typhoid fever-

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr.Riskaldy, Sp.PD

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 009/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Fildawati

No RM

: 12752

No SEP

: 0022R00310150007606

Tgl Lahir

: 31/05/1989

No. Kartu BPJS

: 0000209007606

Tgl Masuk Rumah Sakit : 27 November 2015


Kelas Perawatan

: II

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 30 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Other viral disease complicating pregnancy,childbirth and


the puerperium

Diagnosa Sekunder

:- Typoid Fever

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Vera Nirmala, Sp.OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 010/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Yasmi

No RM

: 8901

No SEP

: 0022R00310150000794

Tgl Lahir

: 01 Juli 1975

No. Kartu BPJS

: 0000230406794

Tgl Masuk Rumah Sakit : 15 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 17 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama :- Asthama,unspecified
Diagnosa Sekunder:- Typhoid fever
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III

No. 011/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Ali Imran

No RM

: 13114

No SEP

: 0022R00311150000683

Tgl Lahir

: 01 Juli 1968

No. Kartu BPJS

: 0000230450635

Tgl Masuk Rumah Sakit : 13 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 20 November 2015 (LOS 8 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Typoid fever

Diagnosa Sekunder

:- Hypertensiveheart disease with (Congesive) Heart Faliure

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Riskaldy Sp.PD

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III

No. 012/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Ropikoh Rambe

No RM

: 9308

No SEP

: 0022R00311150000167

Tgl Lahir

: 20 Mei 1998

No. Kartu BPJS

: 0001838100431

Tgl Masuk Rumah Sakit : 03 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 03 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Other and unspecified ovarian cysts

Diagnosa Sekunder

:- Intestinal adhensions (bands) with obstruction

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

Dr.H.Safii Siregar Sp.OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 013/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Rina Martika

No RM

: 10938

No SEP

: 0022R00311150000371

Tgl Lahir

: 01 Maret 1999

No. Kartu BPJS

: 0000232854131

Tgl Masuk Rumah Sakit : 07 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 09 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:Non-insulin-dependent diabetes melitius with other specified


complications
Diagnosa Sekunder: Septicemia, Unspicified
: Gastric ulcer,cronic witout hemorrhage or perforation
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Kholidah Nst, Sp.A

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 014/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Tuminem

No RM

: 12799

No SEP

: 0022R00311150000226

Tgl Lahir

: 01 Mei 1978

No. Kartu BPJS

: 000023104292

Tgl Masuk Rumah Sakit : 02 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 06 November 2015 (LOS 5 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Other specified conditions associated with female genital


organs and menstrual cycle

Diagnosa Sekunder

:- Anemia, unspecified
- Intestinal adhesion (bands) whit obstruction

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

Dokter pemeriksa,

dr. H. Safii Siregar Sp. OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 016/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Linda Sari

No RM

: 13032

No SEP

: 0022R00311150000601

Tgl Lahir

: 14 Juli 1990

No. Kartu BPJS

: 0001602392387

Tgl Masuk Rumah Sakit : 10 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 13 November 2015 (LOS 4 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Pregnancy related condition, unspecified

Diagnosa Sekunder

:-Hypovolemic shock

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. H, Safii Siregar SP.OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 017/SKPSL-III/RSUPM-P/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Hasmidar Lubis

No RM

: 12810

No SEP

: 0022R00311150000199

Tgl Lahir

: 16 November 1990

No. Kartu BPJS

: 0001900624004

Tgl Masuk Rumah Sakit : 03 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 08 November 2015 (LOS 6 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Unspecified abortion, complete or unspecified

Diagnosa Sekunder

:- Hypovolaemic shock
-Anemia complicating pregnancy, childbirt and the
puerperium

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

Dokter pemeriksa,

dr. H. Safii Siregar Sp .OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 018/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: ROBIAH

No RM

: 12918

No SEP

: 0022R00311150000262

Tgl Lahir

: 01 April 1983

No. Kartu BPJS

: 0000231247697

Tgl Masuk Rumah Sakit : 05 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 07 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Retained placenta without haemorrage

Diagnosa Sekunder

:- Hypovolaemic shock
- Anemia, Unspecified

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

Dr. Vera Sp. OG

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III


No. 018/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Kartini

No RM

: 1918

No SEP

: 0022R00311150000553

Tgl Lahir

: 01 Januari 1945

No. Kartu BPJS

: 0000231556285

Tgl Masuk Rumah Sakit : 02 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 03 November 2015 (LOS 2 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Essential (primary) hypertension

Diagnosa Sekunder

:- Acute myocardial infarction unspecified

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Riskaldy SP.Pd

SURAT KETERANGAN PASIEN SEVERITY LEVEL III

No. 018/SKPSL-III/RSUPM-P/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Komite Medik Rumah Sakit Umum Permata Madina
Panyabungan, menerangkan bahwa:
Nama

: Rostini

No RM

: 12954

No SEP

: 0022R00311150000620

Tgl Lahir

: 01 Desember 1954

No. Kartu BPJS

: 0000231158349

Tgl Masuk Rumah Sakit : 10 November 2015


Kelas Perawatan

: III

Adalah benar di rawat di Rumah Sakit Umum Permata Madina Panyabungan sampai dengan
tanggal 12 November 2015 (LOS 3 Hari). Adapun diagnosa pasien yang tersebut namanya di
atas adalah :
Diagnosa Utama

:- Typhoid fever

Diagnosa Sekunder

:- Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam
kelengkapan berkas pasien BPJS Kesehatan.

Panyabungan, 22 Desember 2015


Mengetahui:
Ketua Komite Medik
RSU Permata Madina Panyabungan

Dokter pemeriksa,

dr. Marissa Ariyani Sp.PD

dr. Riskaldy SP.Pd