Anda di halaman 1dari 30

Kepada Yth:

Tinjauan Kepustakaan

Dibacakan: Rabu, 20 Juni 2012

Nefritis Henoch-Schonlein

Oleh:
Elisa Iskandar

Pembimbing:
Prof. DR. Dr. Adrian Umboh, SpA(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO
2012
1

PENDAHULUAN
Nefritis Henoch-Schonlein adalah purpura Henoch Schonlein (PHS) dengan
keterlibatan

ginjal.

Manifestasi

nefritis

Henoch-Schonlein

antara

lain

hematuria mikroskopik, hematuria makroskopis, proteinuria sampai gagal


ginjal kronik. Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara
umum diakibatkan oleh deposisi imun kompleks akibat polimer IgA, pada kulit,
saluran gastrointestinal, dan kapiler glomerulus. Klasifikasi nefritis HenochSchonlein berdasarkan The International Study of Kidney Disease in Children
terbagi atas enam kelas. Purpura Henoch Schonlein umumnya bersifat selflimiting dan hanya memerlukan terapi simtomatik. Keterlibatan ginjal diobati
sesuai dengan manifestasi yang terjadi. Keterlibatan ginjal maupun rekurensi
tidak dapat diprediksi dari

gambaran

histologi, sehingga diperlukan

pemantauan jangka panjang.1


PHS merupakan penyakit vaskulitis yang relatif sering pada anak.
Selama periode tahun 1998-2003 di Departemen IKA RSCM terdapat 23
kasus PHS.2 Morbiditas dan mortalitas PHS seringkali berkaitan dengan
keterlibatan ginjal. Pada anak dengan gagal ginjal terminal, 5%-15%
diantaranya disebabkan oleh PHS.3

Insidens kelainan ginjal pada PHS

berkisar 10%-60%, 80% diantaranya terjadi dalam 4 minggu pertama.


Hematuria dengan atau tanpa proteinuria merupakan manifestasi ginjal
tersering pada PHS. Sindrom nefritik akut dapat berkaitan dengan insufisiensi
ginjal atau sindrom nefrotik.4
Semua

anak

dengan

nefritis

Henoch-Schonlein

memerlukan

pemantauan jangka panjang, khususnya saat dan setelah hamil karena dapat
terjadi eksaserbasi.5 Prognosis jangka panjang pasien PHS tergantung pada
derajat beratnya keterlibatan ginjal. Pada pasien PHS yang mempunyai faktor
risiko gangguan ginjal, terutama proteinuria, perlu dilakukan urinalisis selama
minimal 3 bulan setelah onset penyakit. 6 Nefropati persisten terjadi pada 1%
dari keseluruhan kasus PHS dan kurang dari 1% mengalami progresifitas
menjadi gagal ginjal terminal.7

DEFINISI
2

Nefritis Henoch-Schonlein adalah PHS dengan keterlibatan ginjal, yaitu


hematuria mikroskopik (4%-100%), hematuria makroskopis (8%-80%), dan
proteinuria (45%-100%). Walaupun jarang, dapat terjadi gagal ginjal kronik
disertai dengan oliguria, retensi cairan, hipertensi, dan kerusakan ginjal
lainnya dalam derajat yang bervariasi. Nefitis Henoch-Schonlein dijumpai
pada 20%-40% kasus dan merupakan penyebab morbiditas utama pada
PHS. Manifestasi klinis pada umumnya timbul dalam waktu tiga bulan dari
awitan PHS, bahkan setelah gejala PHS lainnya menghilang. Faktor risiko
yang menyebabkan terjadinya nefritis Henoch-Schonlein adalah usia awitan
terjadinya PHS kurang dari tujuh tahun, nyeri abdomen berat yang disertai
perdarahan saluran cerna, purpura yang menetap lebih dari satu bulan, dan
aktivitas faktor XIII koagulasi < 80%.1
EPIDEMIOLOGI
PHS pernah dilaporkan terjadi pada bayi berusia 6 bulan hingga orang tua
berusia 86 tahun, namun mayoritas penderitanya adalah anak-anak. PHS
terutama ditemukan pada anak berusia 2-10 tahun dengan usia rata-rata 6
tahun. Sekitar 75% penderita berusia kurang dari 8 tahun dan sekitar 90%
penderita berusia kurang dari 10 tahun. PHS lebih sering ditemukan pada
jenis kelamin laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio 1,5-2:1. PHS
lebih jarang ditemukan pada ras kulit hitam.8
Insiden tahunan PHS pada anak berbeda-beda di setiap Negara,
dilaporkan berkisar antara 6,1 kasus per 100.000 anak di Belanda hingga
20,4 kasus per 100.000 anak di Inggris. Insiden rata-rata sebesar 10 kasus
per 100.000 anak per tahun. PHS terjadi sepanjang tahun dengan puncak
kejadian terjadi selama musim gugur dan musim semi, sedangkan pada
musim panas kejadiannya paling sedikit. Tidak ada pengelompokan kasus
berdasarkan wilayah geografis tertentu dan sangat jarang sekali ditemukan
lebih dari satu kasus dalam satu keluarga.8-13
Akhir-akhir ini kasus PHS di Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM
cenderung meningkat. Dari rekam medis RSCM tahun 1998-2003 didapatkan
23 kasus PHS dengan manifestasi gejala, purpura pada 23 anak, nyeri sendi
14, nyeri perut 10, perdarahan saluran cerna 3, dan nefritis 2. Pada tahun
3

2007 didapatkan 10 kasus PHS dan jumlahnya meningkat dibandingkan


periode 5 tahun 1998-2003.2 Tahun 2002, Gardner dan Medwin melaporkan
insidens PHS pada anak 20,4/100.000, yang juga cenderung meningkat dari
tahun ke tahun.10
Insidens

kelainan

ginjal

pada

PHS

berkisar

10%-60%,

80%

diantaranya terjadi dalam 4 minggu pertama.7


ETIOLOGI
Meskipun penyebab PHS tidak diketahui, ditemukan ada beberapa faktor
predisposisi. Infeksi saluran pernapasan atas mendahului onset penyakit
pada hampir 50% anak penderita PHS. Streptokokus

-hemolitikus

merupakan bakteri yang paling sering ditemukan. Mikroorganisme lain yang


pernah diidentifikasi adalah virus hepatitis A dan B, sitomegalovirus, human
immunodeficiency

virus,

adenovirus,

mikoplasma,

herpes

simpleks,

Helicobacter pylori, Toxocara canis, human parvovirus B19, varisela dan


demam berdarah.14-16
Pada beberapa kasus diketahui terjadi gigitan serangga, paparan suhu
dingin,

alergen

makanan

dan

vaksinasi

(campak,

gondok,

rubella,

pneumokokus, influenza, meningokokus dan hepatitis B) mendahului onset


PHS. Beberapa jenis obat seperti penisilin, ampisilin, eritromisin, parasetamol
dan golongan anti-inflamasi nonsteroid juga dianggap sebagai pencetus PHS,
walaupun belum dapat dibuktikan lewat penelitian hingga saat ini. 14-16
Walaupun sangat jarang, adanya kejadian PHS dalam satu keluarga
menunjukkan keterkaitan genetik. Tetapi perlu dipertimbangkan peran faktor
lain karena satu keluarga umumnya memiliki paparan lingkungan yang sama.
Informasi tambahan mengenai predisposisi genetik diperoleh dari anak yang
mendapatkan transplantasi ginjal karena gagal ginjal akibat PHS. Dalam satu
laporan terjadi sembilan kasus PHS berupa perubahan histologis ginjal
penderita yang mendapatkan donor ginjal berupa graft

hidup dari

saudaranya. Kerentanan terhadap PHS disebabkan oleh interaksi sejumlah


lokus, termasuk major histocompatibility complex (MHC) yang berlokasi pada
kromosom 6. PHS telah dihubungkan dengan sistim human leucocyte antigen

(HLA)-DRB1*01. Amoli dkk menemukan peran gen non-MHC, yaitu gen


interleukin (IL)-1, terkait peningkatan kerentanan untuk keterlibatan ginjal
pada PHS.15-17
PATOFISIOLOGI & PATOGENESIS
Pada nefritis Henoch-Schonlein terjadi inflamasi endokapiler maupun
ekstrakapiler

serta

penumpukan

fibrin

dalam

glomerulus.

Penelitian

menemukan kadar IgA serum dan IgA1 yang mengandung kompleks imun
(IgA1-containing immune complexes, IgA1-CC) dalam jumlah besar pada
nefritis PHS. Lebih lanjut diketahui bahwa semua penderita nefritis PHS
memiliki kompleks IgA1/IgG-CC dengan massa molekul yang besar. Atas
dasar inilah maka IgA dan sistim komplemen dianggap paling berperan dalam
patofisiologi nefritis PHS. Selanjutnya peran IgG juga patut dipertimbangkan
dalam patofisiologi nefritis PHS walaupun masih perlu penelitian lebih
lanjut.18,19
Abnormalitas IgA
Meskipun kadar IgA serum penderita nefritis Henoch-Schonlein ditemukan
dalam konsentrasi lebih tinggi, hal ini bukanlah suatu petanda diagnostik yang
sensitif. Penelitian retrospektif di Brazil menemukan lebih dari 40% anak
penderita HSP mengalami peningkatan kadar IgA serum, namun perbedaan
kadar IgA serum antara penderita dengan dan tanpa nefritis tidak bermakna. 20
Bukti adanya Gd-IgA1 merupakan patofisiologi mendasar nefritis
Henoch-Schonlein . IgA manusia terbagi dalam dua subkelas, IgA1 dan IgA2.
IgA1 berbeda dari IgA2 dan immunoglobulin lainnya karena pada molekul
IgA1 terdapat bagian yang memiliki hingga enam rantai O-linked glycan yang
tersusun dari N-acetylgalactosamine (GaINAc) dan berikatan dengan
galaktosa (Gambar 1). Ikatan antara IgA1 dan galaktosa memerlukan enzim

1,3-galactosyltransferase.

Berkurangnya

aktivitas

enzim

inilah

yang

dianggap sebagai penyebab terbentuknya Gd-IgA1. Abnormalitas ini hanya


diamati pada nefritis Henoch-Schonlein. IgA1 yang diproduksi dalam sel
jaringan mukosa dan sumsum tulang ini, hanya ditemukan pada manusia dan
primata yang lebih tinggi.18,19

Gambar 1. IgA1 yang memiliki lima rantai O-linked glycan (lingkaran putih). 19
Pada nefritis Henoch-Schonlein terjadi gangguan perlawanan terhadap
penetrasi antigen di mukosa usus akibat terjadinya peningkatan permeabilitas
usus, sehingga terjadi produksi GaINAc-IgA1 dalam jumlah besar dan tidak
dapat dibersihkan oleh reseptor asialoglikoprotein hepatosit. Akumulasi
GaINAc-IgA1 dalam bentuk polimerik ini di sirkulasi darah memudahkan
pembentukan IgA1-CC yang akan menumpuk di berbagai jaringan tubuh dan
memicu reaksi inflamasi lokal.18
PHS terutama disebabkan glikolisasi abnormal IgA1, dalam hal ini
adalah Gd-IgA1 (Gambar 1). Interaksi antara Gd-IgA1 dengan reseptor
transferin dan reseptor Fc di sel mesangial menyebabkan aktivasi seluler
dan sintesis mediator inflamasi. Sel mesangial yang diinkubasi dengan GdIgA1 menginduksi pembentukan nitric oxide. Peningkatan produksi nitric
oxide intraglomerulus menyebabkan kerusakan perioksidatif, apoptosis dan
sklerosis. Pengkodean CD71 mRNA untuk reseptor transferin, yang
normalnya mengikat GaINAc-IgA1, diekspresikan pula oleh sel mesangial.
Hal ini ditunjukkan oleh penelitian in vitro berupa pengikatan GaINAc-IgA1
dalam bentuk polimerik pada sel mesangial yang selanjutnya menyebabkan
proliferasi sel, pelepasan sitokin dan produksi matriks ekstraseluler.21
6

Ikatan IgA1 pada reseptor Fc diikuti oleh pemecahan domain Fc


ekstraseluler mengakibatkan pelepasan kompleks IgA1/reseptor Fc yang
mana akan memperbesar ukuran molekul IgA-CC. Di dalam glomerulus,
kompleks IgA1 terlokalisir dalam mesangial atau dalam subendotel. Agregasi
IgA1 juga menstimulai sel mesangial untuk mensintesis berbagai sitokin )IL-6,
tumor necrosis factor (TNF)-, transforming factor ), faktor vasoaktif
(prostaglandin, tromboksan, leukotrien, endotelin, platelet-aggregating factor,
nitric oxide) atau kemokin (monosit chemotactic protein-1, IL-8).18,19,21
Aktivasi Komplemen
Aktivasi komplemen memainkan peranan dalam patogenesis nefritis HenochSchonlein , dimana aktivasi komplemen menginisiasi kaskase inflamasi dan
menyebabkan

kerusakan

glomerulus.

Gd-IgA1

dapat

mengaktivasi

komplemen secara lebih efisien dibandingkan IgA1 normal. Pada sebagian


besar anak penderita nefritis Henoch-Schonlein terjadi penumpukan C3. Hal
ini menunjukkan adanya aktivasi komplemen, kemungkinan melalui jalur
alternatif, yang diimbangi dengan peningkatan sintesis faktor untuk mengatasi
peningkatan konsumsi yang terjadi. 21
Meskipun telah lama diketahui bahwa jalur alternatif komplemen
diaktifkan pada penderita nefritis Henoch-Schonlein, perhatian kini beralih ke
jalur lektin. Jalur lektin diinisiasi oleh mannose-binding lectin (MBL). MBL juga
membentuk kompleks dengan MBL-associated serine protease (MASP)-1,
MASP-2 dan MASP-3. Pada nefritis PHS terjadi aktivasi komplemen baik
melalui jalur alternatif maupun jalur lektin. Aktivasi komplemen terjadi secara
in situ di dalam glomerulus. Aktivasi komplemen melalui jalur lektin
menyebabkan kerusakan glomerulus selanjutnya dan berhubungan dengan
abnormalitas urin yang berkepanjangan pada penderita nefritis HenochSchonlein .18,22
Pentraxin 3 (PTX3), suatu komplemen protein, terdeteksi pada jaringan
ginjal penderita glomerulonefritis. Pada biopsi ginjal penderita diketahui
bahwa PTX3 terlokalisir pada sel mesangial dan sel endotel glomerulus, yang
mana tidak ada pada jaringan ginjal yang sehat. PTX3 disintesis oleh sel

mesangial yang distimulasi dengan TNF- dan IgA. Temuan ini menunjukkan
adanya peran PTX3 dalam memodulasi kerusakan glomerulus yang terjadi
pada nefritis PHS. Tampaknya PTX3 terlibat dalam jalur klasik aktivasi
komplemen. Walaupun demikian, perannya dalam patogenesis nefritis
Henoch-Schonlein masih perlu diklarifikasi. 19
Mekanisme Patogenesis Lain
Masuda dkk. menunjukkan bahwa nephritis associated plasmin receptor
(NAPir), suatu antigen Streptokokus grup A, juga berperan dalam patogenesis
nefritis Henoch-Schonlein. Dari hasil biopsi 33 anak penderita nefritis HenochSchonlein, 30% menunjukkan penumpukan antigen NAPIr segmental atau
global di mesangial. Sedangkan pada anak penderita penyakit glomerulus
selain nefritis Henoch-Schonlein, hanya ditemukan pada 3% hasil biopsi.
Namun mekanisme patofisiologi hubungan antara NAPIr dan nefritis HenochSchonlein masih memerlukan penelitian lebih lanjut. 23
Dalam penelitiannya, Davin dkk. Membandingkan 22 anak penderita
nefritis Henoch-Schonlein dengan 16 anak penderita nefritis IgA. Dari kohort
ditemukan bahwa peningkatan kadar IgE plasma lebih sering ditemukan pada
penderita nefritis Henoch-Schonlein (77% versus 44%). Mereka berhipotesis
bahwa IgA-CC meningkatkan produksi IgE lokal lewat stimulai dermis dan sel
mast

usus.

Penumpukan

IgA-CC

selanjutnya

dapat

meningkatkan

permeabilitas kapiler lokal. Meskipun peningkatan kadar IgE plasma banyak


ditemukan pada penderita nefritis Henoch-Schonlein, patogenesisnya masih
belum jelas, karena sel mast sendiri biasanya tidak ditemukan dalam
mesangium. Bahkan Karno dkk. membantah hipotesis ini dan menyatakan
bahwa tidak ada bukti keterlibatan IgE dalam patogenesis nefritis HenochSchonlein pada anak.24,25
Aktivasi eosinofil juga telah diusulkan berperan dalam patogenesis
nefritis Henoch-Schonlein. Penelitian menemukan bahwa dibanding anak
normal dan penderita nefritis IgA, penderita nefritis Henoch-Schonlein
memiliki kadar eosinophil cationic protein (ECP) dalam serum yang lebih
tinggi. Hal ini menunjukkan bahwa ECP kemungkinan berperan dalam inisiasi
nefritis pada penderita PHS.26,27 Kompleks antibody IgA serum, anti-cardiolipin
8

dan anti-phosphatidylserine-prothrombine, juga meningkat dan terkait dengan


beratnya proteinuri pada penderita PHS. Namun patogenesisnya dalam PHS
dan nefritis Henoch-Schonlein masih belum jelas. 28
Alpha-smooth muscle actin (-SMA) juga dikaitkan dengan kerusakan
ginjal pada penderita nefritis Henoch-Schonlein. Penelitian di Jepang
menemukan ekspresi -SMA lebih tinggi pada penderita nefritis HenochSchonlein. Ekspresi -SMA juga lebih tinggi pada penderita dengan prognosis
buruk. Meskipun -SMA adalah isoform aktin yang dominan berada dalam
otot polos pembuluh darah dan mekanisme perubahan fenotipik sel
mesangial serta peningkatan ekspresi -SMA pada penderita nefritis HenochSchonlein masih belum jelas, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
peningkatan

ekspresi

-SMA

mungkin

merupakan

indikator

awal

perkembangan kerusakan ginjal pada nefritis Henoch-Schonlein. 29


Yang menarik bahwa kadar IgG serum penderita nefritis HenochSchonlein juga ikut meningkat. Sayangnya hal ini masih perlu penelitian lebih
lanjut sebelum memutuskan peranannya dalam pembentukan kompleks imun
pada nefritis Henoch-Schonlein.18
PATOLOGI GINJAL
Mikroskopi Cahaya
Patologi PHS tidak konstan. Antara satu penderita dengan penderita lain bisa
terjadi proliferasi glomerulus dan infiltrasi sel yang sangat bervariasi. Hal yang
sama dapat pula terjadi selama perjalanan penyakit pada seorang penderita.
Perubahan

histopatologis

utama

berupa

glomerulonefritis

mesangial

proliferatif. Gambaran klasik nefritis Henoch-Schonlein berupa infiltrasi


neutrofil dalam glomerulus, fragmentasi nukleus dan area nekrosis. Lesi
nekrotik glomerulus, proliferasi difus endokapiler dan penumpukan fibrin
terlihat

pada

nefritis

Henoch-Schonlein.

Sering

ditemukan

segmental kapiler yang kemungkinan berhubungan

trombosis

dengan terjadinya

nekrosis dan pembentukan kresen.30-32

Sekitar 30%-35% penderita mengalami proliferasi mesangial yang


ditandai dengan peningkatan sejumlah sel yang terbatas pada daerah
mesangial dan perluasan matriks mesangial, namun tanpa gambaran kresen
yang menyolok. Pada separuh hasil biopsi jaringan yang mengalami
proliferasi terbatas pada mesangium ditemukan fokus nekrosis, pemisahan
segmental dinding kapiler, daerah hyperplasia epitel serta fokus kolaps
segemental kapiler berukuran kecil dan tersebar. Sekitar 20% penderita lain
menunjukkan proliferasi segmental endokapiler yang saling tumpang tindih
dengan

proliferasi

mesangial

tanpa

kresen,

13%

penderita

dengan

glomerulonefritis endokapiler proliferatif segmental difus tanpa gambaran


kresen yang mencolok. Infiltrasi neutrofil dan monosit pada glomerulus
ditemukan pada separuh penderita. 32
Kresen adalah gambaran yang mencolok pada glomerulus, terlihat
pada

sekitar

40%

penderita

nefritis

PHS

(Gambar

2).

Mikroskopi

imunofluoresens menunjukkan penumpukan IgA di mesangium, IgA1


polimerik dan pewarnaan yang tidak konsisten untuk IgA di dinding kapiler
glomerulus. Sebagian besar penderita memiliki kresen kurang dari 50% pada
daerah glomerulus, sedangkan sisanya memiliki kresen 50% sampai 75%.
Dari biopsi kresen, 25% menunjukkan proliferasi terbatas pada mesangium,
30% didistribusikan pada mesangium dan kapiler dengan pola fokal
segmental dan 45% dengan keterlibatan endokapiler difus. 31,32

Gambar 2. Gambaran kresen pada glomerulus. 32


Kombinasi pemeriksaan histologi biopsi dan penelitian eksperimental
glomerulonefritis kresentik telah menunjukkan keterlibatan sejumlah faktor
dalam pembentukan kresen. Faktor-faktor yang terlibat antara lain (1)

10

penumpukan IgA-CC di subendotel dan mesangial, (2) aktivasi komplemen


lokal, (3) produksi IL-8 oleh sel mesangial dan endotel yang menginduksi
penarikan oleh neutrofil, (4) stimulasi sel endotel untuk melepaskan faktor von
willebrand dan tissue factor yang akan menginisiasi kaskade koagulasi dan
memicu penumpukan fibrin dalam glomerulus, (5) destruksi membran basal,
(6) penarikan oleh makrofag dan induksi proliferasi sel epitel oleh sitokin di
dalam rongga Bowman, serta (7) disrupsi integritas kapsular dan infiltrasi
rongga Bowman oleh fibrobal interstitial yang mengakibatkan pembentukan
jaringan parut.18
Penumpukan jaringan ikat juga sering ditemukan pada glomerulus
penderita nefritis Henoch-Schonlein. Pada jaringan interstitium ginjal dapat
ditemukan infiltrat leukositik yang terutama terdiri dari limfosit, makrofag dan
sel plasma, disertai dengan edema ringan. Sering terlihat adanya sel darah
merah dalam lumen tubuler. Degenerasi tubuler luas terjadi pada 10%
penderita. Dan pada pembuluh darah ginjal bisa terjadi hipertrofi dan
penebalan

fibrotik

tunika

intima.

Derajat

kerusakan

tubulointerstitial

berhubungan dengan patologi glomerulus. Penderita dengan proliferasi fokal


atau difus dan kresen > 50% pada biopsi awal memiliki prognosis buruk. 30,32
Mikroskopi Imunofluoresens
Karakteristik dan temuan diagnostik berupa IgA granular mesangial yang
sering disertai oleh C3, fibrinogen dan IgG. Pada lesi yang lebih proliferatif,
pewarnaan lebih intens, sering ditemukan IgA segmental dalam dinding
kapiler (Gambar 3B). Pada keberadaan kresen sering ditemukan fibrinogen
dalam saluran kemih. 30,32
Mikroskopi Elektron
Deposit padat elektron ditemukan dalam mesangium, berukuran kecil dan
menyebar di sepanjang mesangium (Gambar 3C). Pada penyakit yang lebih
aktif, ukurannya bisa lebih besar dan jumlahnya bisa lebih banyak dengan
keterlibatan dinding kapiler berupa deposit subendotel berukuran kecil dan
deposit subepitel ukuran kecil hingga besar yang letaknya tersebar.
Tergantung derajat kerusakan glomerulus, bisa ditemukan hilangnya prosesus

11

sel epitel viseral serta penipisan ataupun penebalan membran basal kapiler.
30,32

Gambar 3. Gambaran mikroskopi mesangium ginjal pada penderita nefritis


Henoch-Schonlein.1,30
(A) Mikroskopi cahaya, pewarnaan PAS, pembesaran 150x. Hiperselularitas
fokal dan segmental pada mesangium dengan infiltrasi leukosit dalam lumen
kapiler. (B) Mikroskopi imunofluoresen, 160x. Pewarnaan IgA granular di
daerah mesangium dan di sepanjang dinding kapiler. (C) Mikroskopi elektron,
3250x. Deposit padat elektron pada mesangium dan subendotel.
KLASIFIKASI PATOLOGIS
Ada dua klasifikasi utama untuk perubahan patologis ginjal pada nefritis
Henoch-Schonlein. Klasifikasi pertama menggunakan derajat hiperselularitas
mesangial (Tabel 1). Sedangkan klasifikasi kedua dikembangkan oleh
International

Study

of

Kidney

Disease

in

Children

(ISKDC)

yang

menggunakan gambaran kresen sebagai faktor utama (Tabel 2). 1,21,30-32

Tabel

1.

Klasifikasi

nefritis

Henoch-Schonlein

berdasarkan

derajat

hiperselularitas mesangial.

12

Grade I

Perubahan glomerulus minimal

Grade II

Glomerulonefritis mesangial proliferatif / mesangiopati.


Peningkatan ringan selularitas mesangial dengan/tanpa infiltrasi
leukosit.

Grade III

Glomerulonefritis fokal dan segmental / proliferasi endokapiler


fokal segmental. Hiperselularitas mesangial moderat fokal
segmental dengan infiltrasi leukosit segmental dalam lumen
kapiler dan deposit fuchsinofilik tersebar di dinding kapiler.

Grade IV

Glomerulonefritis proliferatif difus/proliferasi endokapiler difus.


Proliferasi mesangial luas dengan infiltrasi leukosit intraluminal
yang bervariabel dan kresen hingga 50%.

Grade V

Proliferasi difus yang lebih berat dengan kresen > 50%.

Tabel 2. Klasifikasi Nefritis Henoch-Schonlein berdasarkan The International


Study of Kidney Disease in Children.1,32
Kelas I

Kelainan minor pada glomerulus

Kelas II

Proliferasi mesangial (a. fokal ; b. difus)

Kelas III

Kelainan minor pada glomerulus atau proliferasi mesangial


dengan lesi segemental/kresen pada <50% glomerulus (a. fokal;
b. proliferasi mesangial difus)

Kelas IV

Kelainan minor pada glomerulus atau proliferasi mesangial


dengan lesi segemental/kresen pada 50-75% glomerulus (a.
fokal; b. proliferasi mesangial difus)

Kelas V

Kelainan minor pada glomerulus atau proliferasi mesangial


dengan lesi segemental/kresen pada <75% glomerulus (a. fokal;
b. proliferasi mesangial difus)

Kelas VI

Lesi yang menyerupai glomerulonefritis membranoproliferatif

GEJALA KLINIS
Manifestasi Ekstrarenal

13

Kulit
Lesi kulit terjadi pada semua penderita nefritis Henoch-Schonlein. Lesi kulit
yang paling khas dan melibatkan permukaan ekstensor ekstremitas bawah
dan bokong secara simetris. Lesi kulit dapat juga terjadi pada bagian tubuh
lain seperti perut, siku, genitalia, wajah dan telinga. Lesi berawal dengan
makula eritematosus yang berjalan melalui suatu fase urtikaria dan kemudian
menjadi papula purpurik. Urtikaria ini bersifat non-blanching. Biopsi kulit
menunjukkan vaskulitis leukositosklastik. Pada beberapa kasus papula
purpurik terutama yang berada di pergelangan kaki, membesar dan menjadi
area konfluen yang kemudian dapat pecah dan membentuk ulkus nekrotik.
Bisa timbul edema di dahi, kaki, tangan dan kulit kepala. Lesi berlangsung
beberapa hari hingga beberapa minggu, bisa terjadi episode ulangan sekali
atau beberapa kali bahkan 10 tahun setelah episode pertama kali. 30,31
Saluran cerna
Keterlibatan saluran cerna terjadi pada sekitar dua pertiga kasus PHS pada
anak. Manifestasi klinis umumnya berupa nyeri kolik abdomen yang sering
bersamaan dengan mual, muntah, nyeri periumbilikal menyerupai apendisitis,
bloody stools dan perdarahan saluran pencernaan atas. Keluhan abdomen ini
mendahului lesi kulit pada 36% penderita. Keluhan nyeri akut abdomen sering
berakhir dengan tindakan laparotomi yang tidak diperlukan. 30,31
Komplikasi mayor keterlibatan abdomen terjadi pada 14% penderita
dimana intususepsi adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Intususepsi
merupakan komplikasi paling serius dan paling sulit untuk didiagnosis. Pilihan
pemeriksaan adalah dengan menggunakan ultrasonografi (USG). Komplikasi
yang jarang pada usus adalah iskemi, infark, perforasi, pembentukan fistel,
striktur ileus, apendisitis akut, pankreatitis, hidrops kandung empedu dan
kolitis pseudomembranosa. Kadang-kadang bisa terjadi perdarahan masif
saluran pencernaan atas atau bawah, namun perdarahan yang terjadi
cenderung sembuh sendiri dengan melena pada separuh penderita. 30,31
Persendian

14

Dua pertiga penderita mengalami artralgia dan edema periartikular.


Keterlibatan sendi bervariasi dari nyeri sendi ringan hingga berat, artritis
dengan edema dan hiperemis. Umumnya mengenai persendian besar seperti
pergelangan kaki, lutut dan pergelangan tangan. Edema pada kaki bisa
sangat berat sehingga mengakibatkan penderita sulit berjalan. 30,31
Darah
Pada pemeriksaan hitung darah perifer bisa ditemukan leukositosis neutrofilik
saat onset penyakit. Laju sedimentasi eritrosit bervariasi, bisa meningkat.
Jumlah trombosit, waktu perdarahan dan waktu pembekuan normal karena
purpura yang terjadi berasal dari pembuluh darah dan bukan karena
trombositopenia. Faktor 13 merupakan faktor pembekuan yang secara
bermakna menurun pada anak penderita PHS. Namun nefritis bisa tetap
terjadi bahkan setelah kadar faktor 13 kembali ke kadar normal. 32
IgA serum meningkat secara bermakna terutama saat onset PHS dan
kadarnya akan turun kembali ke level normal setelah keluhan akut
menghilang, kecuali pada nefritis dimana kadarnya akan tetap tinggi selama
lebih dari 12 bulan. Diketahui bahwa IgA-CC dapat dipecah oleh komplemen
dan bahwa IgA-CC sendiri dapat mengaktivasi jalur alternatif komplemen.
Krioglobulinemia ditemukan pada anak dengan penyakit glomerulus akibat
PHS. Analisis krioglobulin menemukan IgA dan properidin, yang menunjukkan
adanya aktivasi komplemen melalui jalur alternatif. Krioglobulin sendiri
mampu memecah C3 in vitro melalui jalur klasik.32
Faktor rematoid IgA ditemukan pada lebih dari separuh anak penderita
PHS. Meskipun konsentrasinya cenderung paling tinggi selama fase akut
penyakit, tidak ada kaitan antara kadar faktor rematoid IgA dengan keparahan
atau durasi penyakit. Karena PHS adalah vaskulitis yang paling sering
ditemukan pada anak, ada anggapan terjadi abnormalitas metabolisme
prostaglandin pembuluh darah di dalam patofisiologinya. Namun bukti yang
mendukung eksistensi abnormalitas ini masih sangat terbatas. 32

Manifestasi ekstrarenal lainnya

15

Komplikasi yang jarang terjadi dan pernah dilaporkan meliputi epistaksis,


stenosis esophagus, pankreatitis hemoragik, enteropati dengan kehilangan
protein, abnormalitas fungsi paru, perdarahan paru dan pleura dan
trombositosis. Komplikasi neurologis yang bisa terjadi pada nefritis PHS
meliputi ensefalopati, buta kortikal, kejang, perdarahan intraserebral,
perubahan elektroensefalogram, vaskulitis serebral dan perubahan perilaku.
Pada saluran kemih bisa terjadi pembengkakan dan nyeri akut skrotum, nyeri
dan nekrosis testis, asites hemoragik, sistitis hemoragik dan obstruksi
uretra.30,31
Manifestasi Ginjal
Pada 90% penderita, manifestasi ginjal timbul dalam bulan-bulan pertama
onset PHS dan jarang manifes sebelum timbul manifestasi ekstrarenal lain.
Manifestasi ginjal juga bisa timbul terlambat beberapa minggu setelah onset
manifestasi ekstrarenal. Keterlibatan ginjal bervariasi mulai dari hematuri
mikroskopis transien, hematuri makroskopis persisten atau rekuren hingga
gagal ginjal. Abnormalitas urin yang paling sering adalah albuminuria dan
hematuri mikroskopis. Hanya sebagian kecil penderita mengalami hematuri
makroskopis. Sindrom nefritik akut terjadi pada kasus yang lebih berat, yang
dapat menyebabkan sindrom nefrotik dan insufisiensi ginjal. 30-32
Hematuri bisa menyertai berulangnya lesi kulit atau timbul kembali
lama setelah manifestasi ekstrarenal sembuh, sering berhubungan dengan
infeksi

saluran

pernapasan

atas.

Bisa

didapatkan

proteinuri

yang

intensitasnya sangat bervariasi. Penurunan laju filtrasi glomerulus bisa terjadi,


bahkan azotemia atau gagal ginjal stadium akhir. Masih kontroversi apakah
ada korelasi antara intensitas manifestasi ekstrarenal dan beratnya nefropati.
Sedangkan beratnya keluhan ginjal saat onset menentukan intensitas lesi
glomerulus.30,31

PEMERIKSAAN PENUNJANG

16

Tidak ada uji serologis spesifik untuk mendiagnosis PHS. Diagnosis


ditegakkan berdasarkan kecurigaan klinis, dan uji laboratorium terutama
ditujukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding lainnya dan
untuk menilai luasnya keterlibatan ginjal. Diagnosis vaskulitis leukositoklastik
dikonfirmasi dengan biopsi kulit.30,31
Tergantung pada riwayat penderita, bisa dikerjakan pemeriksaan hitung
sel darah komplit, kimia darah, ureum nitrogen darah (BUN), kreatinin dan
albumin serum, kultur darah, krioglobulin, faktor rematoid, antibody
antinuclear, autoantibody terhadap antigen sitoplasma dan nilai komplemen
serum. Urin harus diperiksa dengan dipstick, dan sedimen urin harus
diperiksa secara mikroskopis untuk menemukan sel darah merah jika hasil uji
positif terdapat darah. Ekskresi protein urin harus dihitung jika dipstick
menunjukkan protein lebih dari +1. Secara umum, indikasi biopsi ginjal adalah
jika ekskresi protein urin >1 g/hari. Semua penderita dengan nyeri berat
abdomen harus diperiksa, minimal dengan USG, untuk mengesampingkan
kemungkinan intususepsi.30-32
Selama fase aktif bisa ditemukan leukositosis dan trombositosis
moderat. Hemoglobin biasanya normal kecuali jika sudah terjadi perdarahan
berat di saluran cerna dan paru-paru. Sebagaimana telah disebutkan, kadar
IgA serum meningkat selama fase akut. Demikian pula dengan kadar C3.
Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) yang umumnya teridentifikasi
pada penyakit vaskulitis, terdeteksi pada fase awal penyakit dan umumnya
negatif setelah fase penyembuhan. Faktor von Willebrand juga ditemukan
dalam konsentrasi tinggi. Trombomodulin, dihasilkan oleh endotel yang rusak,
kadarnya meningkat pada nefritis PHS. Waktu perdarahan dan pembekuan
normal, sedangkan faktor 13 berkurang. 16

DIAGNOSIS
Diagnosis

nefritis

Henoch-Schonlein

berdasarkan

gejala

klinis

dan

pemeriksaan laboratorium. Gejala klinis antara lain purpura yang dapat teraba

17

yang tidak berhubungan dengan trombositopenia, nyeri abdomen yang dapat


disertai perdarahan saluran cerna, arthritis atau artralgia, hematuria dengan
atau tanpa proteinuria dan disfungsi ginjal, serta vaskulitis leukositoklastik
dengan deposit IgA di dalam arteriol atau venula. Gejala klinis dianggap
memenuhi kriteria diagnosis apabila terdapat lebih atau sama dengan tiga
gejala tersebut.1
Pada pemeriksaan darah tepi dapat dijumpai anemia normositik
normokrom yang diakibatkan perdarahan saluran cerna, leukositosis, dengan
jumlah trombosit yang normal atau sedikit meningkat. Kadar C-reactive
protein (CRP) dan laju endap darah (LED) normal atau sedikit meningkat.
Pemeriksaan anti-nuclear antibody dan faktor rheumatoid menunjukkan hasil
negatif, sedangkan pemeriksaan komplemen (C3 dan C4)

normal.

Pemeriksaan kadar kreatinin dan urea darah menunjukkan peningkatan. Pada


urinalisis dapat dijumpai hematuria mikroskopik ataupun makroskopik (gross),
dan proteinuria. Pada lebih dari 50% kasus didapatkan peningkatan kadar IgA
serum. Pada beberapa kasus juga dapat terlihat antinuclear cytoplasmic
antibodies (ANCA) atau antiendothelial cell antibodies (AECA).1
Biopsi ginjal tidak dilakukan pada semua pasien PHS. Indikasi biopsi
ginjal dilakukan apabila dijumpai PHS dengan proteinuria (sindroma nefrotik),
PHS dengan hematuria dan proteinuria (sindrom nefritik), dan penurunan
fungsi ginjal yang progresif. Biopsi ginjal dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis atau untuk mengetahui derajat keterlibatan ginjal. Pada umumnya
hasil biopsi menunjukkan peningkatan sel mesangium, leukosit dan terbentuk
lesi cresent. Hasil tersebut menyerupai hasil biopsi pada nefropati IgA. 1
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit lain dengan manifestasi purpura
Diagnosis nefritis Henoch-Schonlein biasanya jelas karena lesi kulit yang
terlihat sangat khas. Walaupun demikian pada keadaan dimana gambaran
penyakit yang terlihat tidak khas maka penyakit lain harus dipertimbangkan.
Penyakit lain yang menyerupai nefritis Henoch-Schonlein terutama adalah
vaskulitis pembuluh darah kecil seperti pada granulomatosis Wagener,

18

poliarteritis nodosa, systemic lupus erythematosus, vaskulitis urtikarial,


purpura hemoragik akut dan vaskulitis hipersensitivitas. 14,31
Berbeda dengan granulomatosis Wagener, pada nefritis HenochSchonlein jarang disertai keterlibatan paru-paru. Demikian pula konsentrasi
C3 serum yang rendah dan temuan histopatologis glomerulonefritis
membranoproliferatif pada vaskulitis hipersensitivitas membedakannya dari
PHS. Parameter imunoserologis seperti ANCA dan antibodi antifosfolipid
dapat digunakan untuk membedakan PHS dari penyakit lain dengan
manifestasi purpura. Untuk membedakan PHS dari vaskulitis lainnya secara
mudah dapat dengan menggunakan pedoman dari American College of
Rheumatology (1990) yakni jika ditemukan dua atau lebih dari kriteria berikut:
usia kurang dari 20 tahun, palpable purpura, nyeri akut abdomen, atau biopsi
menunjukkan granulosit pada dinding pembuluh darah kecil. 14,31
Selain penyakit-penyakit di atas, purpura dapat juga terjadi pada
sepsis, infeksi, leukemia dan idiopathic thrombocytopenic purpura, namun
kondisi klinis penderita biasanya lebih buruk dibandingkan pada PHS.
Glomerulonefritis akut post-streptokokus yang biasanya disertai edema,
kelainan kulit dan infeksi tenggorokan bisa menyerupai PHS, namun kadar
serum C3 yang rendah tanpa adanya nyeri abdomen dan persendian bisa
membantu membedakan penyakit ini dari PHS.31
Edema hemoragik akut pada bayi merupakan vaskulitis kutan
leukositoklastik yang ditandai oleh trias keluhan berupa demam, lesi purpurik
kulit berukuran besar dan edema. Gambaran klinisnya berupa onset perlahan,
perjalanan penyakit singkat dan bersifat jinak dengan penyembuhan komplit
spontan. Purpura juga bisa didapatkan pada penderita meningokoksemia
dengan gangguan pada ginjal, paru-paru, saluran cerna dan sistim saraf
pusat.31

Nefritis IgA
Nefritis IgA adalah macam glomerulonefritis primer yang paling sering
ditemukan.

Sama

seperti

nefritis

Henoch-Schonlein,

diagnosisnya

19

berdasarkan temuan deposit IgA pada mesangium glomerulus. Perbedaan


utama kedua penyakit ini terletak pada usia penderita saat terdiagnosis dan
keluhan yang terlihat. Nefritis Henoch-Schonlein terutama mengenai anakanak dan selalu memiliki manifestasi ekstrarenal. Sebaliknya nefritis IgA
umumnya terdiagnosis pada dewasa muda dan keluhan umumnya hanya
pada ginjal. Demikian pula peningkatan kadar IgE dan ECP yang ditemukan
pada penderita nefritis Henoch-Schonlein tidak ditemukan pada nefritis IgA.
Nefritis Henoch-Schonlein dan Nefritis IgA umumnya disebut dengan istilah
nefropati IgA.33
TERAPI
Penatalaksanaan umum meliputi pemeliharaan hidrasi, koreksi abnormalitas
elektrolit, penanganan hipertensi dan pemberian analgesik untuk nyeri
abdomen dan artralgia. Berbagai penilaian penelitian pada terapi nefritis
harus memperhitungkan sejumlah kesulitan yakni belum adanya penelitian
retrospektif acak terkontrol untuk terapi nefritis Henoch-Schonlein, terjadi
banyak bisa terkait remisi spontan pada 50% penderita. Belum ada protokol
terapi yang efektif secara universal, namun pemberian terapi dini tampaknya
memperbaiki hasil akhir ginjal. Lama terapi yang optimal belum diketahui,
namun disarankan agar terapi imunosupresif diberikan sedikitnya selama 3
bulan. Plasmapheresis diindikasikan untuk penderita yang mengalami nefritis
berat, namun belum ada penelitian terkontrol dan efeknya hanya bersifat
sementara.31
Terapi Nefritis PHS Berat
Penderita dengan proteinuri >40 mg/m 2/jam atau proteinuri >1 g/hari, sindrom
nefrotik, sindrom nefritik akut dan klasifikasi ISKDC lebih dari grade IIIA
dikategorikan sebagai nefritis Henoch-Schonlein berat. Terapi bertujuan untuk
mengurangi proteinuri sehingga tercapai status klinis (pemeriksaan fisik, urin,
fungsi ginjal) normal. Terapi intensif untuk penderita nefritis Henoch-Schonlein
berat

meliputi

pemberian

methylprednisolone

intravena,

obat-obatan

imunosupresif (siklofosfamid, azathioprine, siklosporin), terapi fibrinolitik


(urokinase)

atau

antikoagulan

(heparin,

warfarin)

atau

antiplatelet

20

(dipyridamole), plasmapheresis maupun terapi kombinasi dengan obat-obatan


tersebut.34
Methylprednisolone Pulse Therapy (MPT)
MPT telah digunakan sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan
imunosupresan lain untuk terapi nefritis Henoch-Schonlein berat. Niaudet dan
Habib telah menggunakan MPT 30 mg/kgBB/hari (maksimal 1 gram)
diberikan secara bolus intravena selama 3 hari berturut-turut, diikuti dengan
prednisone oral 1 mg/kgBB/hari selama 3,5 bulan pada 38 penderita dengan
nefritis Henoch-Schonlein berat. Pada follow-up yang dilakukan setelah 1-16
tahun ditemukan 27 anak sembuh secara klinis, 3 anak dengan abnormalitas
urin minimal, 4 anak dengan nefropati persisten dan 4 anak mengalami gagal
ginjal. Penelitian ini menunjukkan bahwa MPT efektif pada nefritis HenochSchonlein berat dengan resiko kerusakan ginjal terutama jika terapi dimulai
sebelum kresen mengalami fibrosis.35
Mekanisme

kerja

MPT

belum

jelas,

namun

Yamamoto

dkk.

menunjukkan bahwa glukokortikoid dosis besar memperbaiki ekskresi protein


urin glukokortikoid dan pembentukan kresen jika dimulai sebelum terjadi
proteinuri. Selain itu, glukokortikoid dosis besar juga memperbaiki keadaan
klinis dan histologis ketika diberikan bahkan setelah terjadi proteinuri dan
pembentukan kresen difus. Dengan mempertimbangkan pemberian obat yang
hanya dalam jangka waktu pendek (hanya 3 hari), cara pemberian
sederhana, efek samping jarang dan tidak memerlukan pemantauan, maka
MPT dapat digunakan sebagai terapi awal yang aman dan efektif, dan
hendaknya diberikan sedini mungkin pada anak dengan nefritis HenochSchonlein berat untuk mengurangi kresen, ekskresi protein urin dan gagal
ginjal kronis.34-36

Siklofosfamid
Siklofosfamid juga telah digunakan dalam kombinasi dengan prednisone atau
obat lainnya seperti MPT, urokinase, antikoagulan dan antiplatelet. Flynn dkk.
menunjukkan bahwa kortikosteroid dan siklofosfamid oral dapat mengurangi
21

proteinuri dan menginduksi perbaikan histologis. 37 Dalam penelitian ini


digunakan siklofosfamid oral dengan dosis 2 mg/kgBB/hari selama 12
minggu.38
Adanya perbedaan hasil penelitian menunjukkan bahwa siklofosfamid
sendiri tidak efektif dalam memodifikasi perjalanan penyakit nefritis HenochSchonlein berat. Oleh karena itu siklofosfamid digunakan dalam kombinasi
dengan obat-obatan lain untuk terapi anak dengan nefritis Henoch-Schonlein
berat terutama untuk penderita dengan glomerulonefritis yang progresif
secara cepat. Efek samping obat sitotoksik ini berupa supresi sumsum tulang,
infeksi, sistitis hemoragik, toksik gonad dan kanker sekunder juga harus
mendapat perhatian.34
Azathioprine
Laporan-laporan sebelumnya menunjukkan bahwa kombinasi azathioprine
dan steroid dapat memperbaiki perjalanan penyakit nefritis Henoch-Schonlein
berat. Bergstein dkk. yang pertama kali melaporkan keuntungan efek
azathioprine pada nefritis Henoch-Schonlein berat. Dari 21 penderita yang
diterapi dengan azathioprine dan steroid, 19 menunjukkan perbaikan klinis
sedangkan 2 lainnya mengalami gagal ginjal. Foster dkk. melaporkan bahwa
azathioprine dan prednisone efektif dalam memperbaiki keadaan klinis dan
histologis pada biopsi 15 dari 17 penderita. Apalagi Singh dkk. menemukan
bahwa kesemua 9 penderita dengan sindrom nefritik akut mengalami remisi
setelah diberikan azathioprine dan steroid. Oleh karena itu terapi kombinasi
azathioprine

dan

steroid

bermanfaat

histopatologis dan memperbaiki

dalam

perjalanan

memperbaiki

gambaran

penyakit nefritis Henoch-

Schonlein berat terutama untuk penderita dengan sindrom nefritik akut. Dosis
azathioprine yang digunakan adalah 1-2 mg/kgBB/hari selama kira-kira 15
bulan.39-41
Siklosporin A
Ronkainen dkk. yang pertama kali melaporkan manfaat siklosporin A pada 7
anak penderita nefritis Henoch-Schonlein berat. Dalam penelitian ini kepada
semua penderita yang mendapatkan penghambat angiotensin converting

22

enzyme (ACE) diberikan satu sampai tiga macam imunosupresif (MPT,


azathioprine, siklofosfamid) sebelum terapi dengan siklosporin A. Semua
penderita berespon terhadap siklosporin A dimana 4 penderita mengalami
remisi dan 3 menjadi tergantung siklosporin A. Walaupun penelitian ini
menunjukkan manfaat siklosporin pada nefritis Henoch-Schonlein, namun
pengaruh obat-obatan lain juga tidak dapat disingkirkan. Namun pemberian
obat ini harus dihindari pada penderita nefritis Henoch-Schonlein dengan
sindrom nefritik akut, mengingat efek samping obat berupa hipertensi,
hiperurisemia, hiperkalemia, nefrotoksisitas dan neurotoksisitas. Siklosporin A
diberikan dengan dosis 5 mg/kgBB/hari selama kira-kira 12 bulan. 42
Penelitian oleh Jauhola dkk. mendapatkan bahwa siklosporin A tidak
lebih inferior dari methyprednisolone pada terapi nefritis Henoch-Schonlein
berat, siklosporin A lebih efektif dan memberikan remisi lebih cepat serta tidak
memerlukan imunosupresif tambahan. Didapatkan pula pada penelitian
tersebut bahwa penggunaan siklosporin A selama 1 tahun efektif dalam
mengobati nefritis Henoch-Schonlein berat dimana 100% mengalami resolusi
proteinuria dan 100% renal survival rate setelah dilakukan follow up selama 6
tahun.43
Terapi Fibrinolitik (Urokinase)
Watanabe dkk. yang pertama kali menunjukkan manfaat urokinase pada
penderita nefritis Henoch-Schonlein berat. Kawasaki dkk. menunjukkan
bahwa kombinasi urokinase dan MPT atau siklofosfamid sangat efektif untuk
penderita nefritis Henoch-Schonlein berat dengan klasifikasi ISKDC grade IV
atau lebih. Pemberian urokinase pada penderita sejak baru terjadi
penumpukan fibrinogen pada glomerulus berhubungan dengan regresi kresen
secara histologis. Terlihat bahwa terapi fibrinolitik dapat memperbaiki progresi
kerusakan dan perubahan histopatologis ginjal terkait penumpukan fibrinogen
pada nefritis Henoch-Schonlein dengan kresen. Namun efek samping
perdarahan akibat pemberian urokinase harus mendapat perhatian khusus.
Urokinase diberikan secara bolus intravena dengan dosis 500 unit/kgBB/hari
(maksimal 180.000 unit) selama 7 hari berturut-turut. 44-46
Heparin / Warfarin dan Dipyridamole
23

Obat-obatan ini telah digunakan dalam kombinasi dengan obat-obatan seperti


MPT, siklofosfamid dan urokinase untuk penderita nefritis Henoch-Schonlein
berat yang mengalami glomerulonefritis yang progresif cepat. Ijima dkk.
menunjukkan bahwa terapi multiple (MPT, siklofosfamid, heparin/warfarin,
dipyridamole) sangat efektif pada 14 penderita nefritis Henoch-Schonlein
dengan perubahan glomerulus berat (grade IV atau V). Terlihat bahwa
kombinasi terapi ini dapat digunakan untuk penderita nefritis HenochSchonlein berat yang beresiko mengalami gagal ginjal dalam waktu relatif
singkat.47
Plasmapheresis
Hattori dkk. melaporkan bahwa plasmapheresis yang digunakan sebagai
terapi tunggal bermanfaat dalam memperbaiki prognosis penderita nefritis
Henoch-Schonlein terutama jika diberikan di awal perjalanan penyakit.
Plasmapheresis menghilangkan faktor humoral yang ada dalam darah seperti
kompleks imun, autoantibodi, immunoglobulin dan mediator inflamasi
berbagai penyakit. Karena kompleks imun yang dimediasi IgA terlibat dalam
patogenesis

nefritis

Henoch-Schonlein,

maka

plasmapheresis

dapat

bermanfaat dalam penanganan nefritis Henoch-Schonlein. 18,19,48


PROGNOSIS
Prognosis ginjal bervariasi tergantung tampilan klinis nefritis HenochSchonlein (Tabel 3). Beratnya fibrosis interstitial dan persentase glomerulus
yang

sklerotik

serta

adanya

glomerulus

dengan

nekrosis

fibrinoid

berhubungan dengan prognosis ginjal yang buruk. Nefritis Henoch-Schonlein


dapat terjadi ulang setelah transplantasi ginjal, bahkan tanpa keberadaan
tanda dan gejala klinis, dan menyebabkan kehilangan graft pada 11% - 35%
penderita setelah 5 tahun transplantasi. Penderita dengan gejala gangguan
ginjal berat saat onset penyakit memerlukan follow-up jangka panjang selama
masa remaja, dan semua wanita bahkan dengan keluhan ginjal ringan harus
diobservasi ketat selama maupun setelah kehamilan. 31
Tabel 3. Prognosis ginjal berdasarkan presentasi klinis awal. 31
Presentasi Klinis

Gagal Ginjal Kronis (%)


24

Hematuri dan/atau proteinuri minimal

<5

Proteinuri non nefrotik/nefritis akut

15

Sindrom nefrotik

40

Sindrom nefritik

50

RINGKASAN
-

Nefritis Henoch-Schonlein adalah PHS dengan keterlibatan ginjal, yaitu


hematuria mikroskopik (4%-100%), hematuria makroskopis (8%-80%),

dan proteinuria (45%-100%).


Nefitis Henoch-Schonlein dijumpai pada 20%-40% kasus. Manifestasi
klinis pada umumnya timbul dalam waktu tiga bulan dari awitan PHS.
Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya nefritis Henoch-Schonlein
adalah usia awitan terjadinya PHS kurang dari tujuh tahun, nyeri
abdomen berat yang disertai perdarahan saluran cerna, purpura yang
menetap lebih dari satu bulan, dan aktivitas faktor XIII koagulasi <

80%.
PHS terutama ditemukan pada anak berusia 2-10 tahun dengan usia
rata-rata 6 tahun.
Meskipun mekanisme patogenesisnya masih belum jelas, beberapa
penelitian menunjukkan bahwa Gd-IgA1 yang memicu pembentukan
kompleks

imun

yang

beredar

yang

selanjutnya

menyebabkan

kerusakan ginjal pada nefritis Henoch-Schonlein.


Meskipun penyebab PHS tidak diketahui, ditemukan ada beberapa
faktor predisposisi. Infeksi saluran pernapasan atas mendahului onset
penyakit pada hampir 50% anak penderita PHS. Streptokokus -

hemolitikus merupakan bakteri yang paling sering ditemukan.


Ada dua klasifikasi utama untuk perubahan patologis ginjal pada
nefritis Henoch-Schonlein. klasifikasi yang menggunakan derajat
hiperselularitas

mesangial

dan

klasifikasi

dari

ISKDC

yang

menggunakan kresen sebagai faktor utama.


Belum ada protokol terapi yang efektif secara universal untuk nefritis
Henoch-Schonlein. Terapi intensif dengan pemberian kortikosteroid,
obat

imunosupresif,

plasmapheresis

baik

fibrinolitik
secara

antikoagulan,
sendiri

atau

antiplatelet
bersamaan

dan
dalam

memperbaiki ginjal penderita nefritis Henoch-Schonlein berat.


25

Prognosis bervariasi tergantung tampilan klinis. Prognosis ginjal buruk


pada fibrosisi interstitial berat, persentase glomerulus yang sklerotik
tinggi dan adanya glomerulus dengan nekrosis fibrinoid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pudjiaji MTS, Tambunan T. Nefritis Purpura Henoch Schonlein. Sari


Pediatri. 2009;11:102-7.
2. Safri M, Kurniati N, Munasir Z. Pemberian Steroid pada Purpura
Henoch-Schonlein serta Pola Perbaikan Klinis di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FKUI/RSCM Jakarta. Sari Pediatri. 2008;10:268-71.
3. Gonzales-Gay MA, Llorca J. Controversies on the use of corticosteroid
therapy in children with Henoch-Schonlein purpura. Semin Arthritis
Rheum. 2005;35:135-7.
26

4. Tizard EJ. Henoch-Schonlein purpura. Arch Dis Child. 1999;80:380-3.


5. Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years
after childhood Henoch-Schonlein purpura: a retrospective cohort
study. Lancet. 2002;360:666-70.
6. Sano H, Izumida M, Shimizu H, Ogawa U. Risk factors of renal
involvement and significant proteinuria in Henoch-Schonlein purpura.
Eur J Pediatr. 2002;161:196-201.
7. Palupi RD, Munasir Z. Kortikosteroid sebagai profilaksis nefritis pada
purpura Henoch-Schonlein. Sari Pediatri. 2010;11:409-14.
8. Saulsbury FT. Epidemiology of Henoch-Schonlein purpura. Claveland
Clin J Med. 2002;69:1187-9.
9. Abdel-AL YK, Hejazi Z, Majeed HA. Henoch Schonlein purpura in Arab
children: analysis of 52 cases. Trop Geogr Med. 1990;42:52-7.
10. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR.
Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare
vasculities

in

children

of

different

ethnic

origins.

Lancet.

2002;360:1197-202.
11. Dolezalova P, Telekesova P, Nemcova D, Hoza J. Incidence of
vasculitis in children in the Czech Republic: 2-year prospective
epidemiology survey. J Rheumatol. 2004;31:2295-9.
12. Yang YH, Hung CF, Hsu CR, Wang LC, Chuang YH, Lin YT, et al. A
nationwide survey on epidemiological characteristics of childhood
Henoch-Schonlein purpura in Taiwan. Rheumatology. 2005;44:618-22.
13. Aalberse J, Dolman K, Ramnath G, Pereira RR, Davin J. HenochSchonlein purpura in children: an epidemiological study among Dutch
pediatricians on incidence and diagnostic criteria. Ann Rheum Dis.
2007;66:1648-50.
14. Tizard EJ, Hamilton-Ayres MJ. Henoch-Schonlein pupura. Arch Dis
Child Ed Pract. 2008;93:1-8.
15. Higuchi LM, Sundel RP. Henoch-Schonlein syndrome. In: McMillan JA,
Feigin RD, DeAngelis CD, Jones MD, editors. Oskis pediatrics
principles & practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2006. p. 2559-62.
16. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Miranda-Filloy JA. HenochSchonlein Purpura. In: Mason J, Pusey C, editors. The kidney in
systemic autoimmune disease. 1st ed. Oxford: Elsevier; 2008. p. 24155.

27

17. Amoli MM, Calvino MC, Garcia-Porrua C, Llorca J, Olliver WE,


Gonzalez-Gay MA. Interleukin 1beta gene polymorphism association
with renal manifestations and renal sequelae in Henoch-Schonlein
purpura. J Rheumatol. 2004;31:295-8.
18. Davin J. Henoch-Schonlein purpura

nephritis:

pathopysiology,

treatment and future strategy. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:679-89.


19. Lau KK, Suzuki H, Novak J, Wyat RJ. Pathogenesis of HenochSchonlein purpura nephritis. Pediatry Nephrol. 2010;25:19-26.
20. Almeida JL, Campos LM, Paim LB, Leone C, Koch VH, Silva CA.
Renal involvement in Henoch-Schonlein purpura: a multivariate
analysis of initial prognostic factors. J Pediatr (Rio J). 2007;83:259-66.
21. Coppo R, Amore A. Henoch-Schoenlein purpura. In: Avner ED, Harmon
WE, Niaudet P. Yoshikawa N, editors. Pediatric nephrology. 6 th ed.
Berlin: Springer; 2009. p. 1111-26.
22. Hisano S, Matsushita M, Fujita T, Iwasaki H. Activation of the lectin
complement pathway in Henoch-Schonlein purpura nephritis. Am J
Kidney Dis. 2005;45:295-302.
23. Masuda M, Nakanishi K, Yoshizawa N, Iijima K, Yoshikawa N. Group A
Streptococcal antigen in the glomeruli of children with HenochSchonlein nephritis. Am J Kidney Dis. 2003;41:366-70.
24. Davin JC, Pierard G, Dechenne C, Grossman D, Nagy J, Quacoe M, et
al. Possible pathogenic role of IgE in Henoch-Schonlein purpura.
Pediatry Nephrol. 1994;8:169-71.
25. Kano K, Ando T, Ito S, Kyo K, Ohwada Y. No evidence for pathogenic
role of IgE in Henoch-Schonlein purpura nephritis. Clin Exp Nephrol.
1998;3:62-4.
26. Kawasaki Y, Hosoya M, Suzuki H. Possible pathogenic role of
interleukin-5 and eosino cationic protein in Henoch-Schonlein purpura
nephritis. Pediatr Int. 2005;47:512-7.
27. Chen Y, Zhou JH, Wu HS, Wang HW. Role of mast cells and eosinophil
cationic protein in the pathogenesis of Henoch-Schonlein purpura
nephritis. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2006;44:407-10.
28. Kawakami T, Yamazaki M, Mizoguchi M, Soma Y. High titer of serum
antiphospolipid antibody levels in adult Henoch-Schonlein purpura and
cutaneous leukocytoclastic angiitis. Arthritis Rheum. 2008;59:561-7.
29. Kawasaki Y, Imaizumi T, Matsuura H, Ohara S, Takano K, Suyama K,
et al. Renal expression of alpha-smooth muscle actin and c-Met in

28

children with Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol.


2008;23:913-9.
30. Rai A, Nast C, Adler S. Henoch-Schonlein purpura nephritis. J Am Soc
Nephrol. 1999;10:2637-44.
31. Kaplan BS. Henoch-Schonlein purpura nephritis. In: Kaplan BS,
Meyers KE, editors. Pediatric nephrology and urology. Philadelphia:
Mosby; 2004. p. 141-6.
32. Kawasaki Y, Suzuki H. Henoch-Schonlein nephritis. In: Geary DF,
Schaefer F, editors. Comprehensive pediatric nephrology. Philadelphia:
Mosby; 2008. p. 343-51.
33. Donadia JV, Grande JP. IgA nephropathy. N

Engl

Med.

2002;347:738-48.
34. Shin JI, Lee JS. Treatment of severe Henoch-Schonlein purpura
nephritis in children. J Korean Soc Pediatr Nephrol. 2010;14:10-21.
35. Niaudet P, Habib R. Methylprednisolone pulse therapy in the treatment
of severe forms of Schonlein-Henoch purpura nephritis. Pediatr
Nephrol. 1998;12:238-43.
36. Yamamoto-Shuda Y, Nakayama K, Saito T, Natori Y. Therapeutic effect
of glucocorticoid on experimental crescentic glomerulonephritis. J Lab
Clin Med. 1999;134:410-8.
37. Flynn JT, Smoyer WE, Bunchman TE, Kershaw DB, Sedman AB.
Treatement

of

Henoch-Schonlein

purpura

glomerulonephritis

in

children with high-dose corticosteroids plus oral cyclophosphamide. Am


J Nephrol. 2001;21:128-33.
38. Tarshish P, Bernstein J, Edelmann CM. Henoch-Schonlein purpura
nephritis: course of disease and efficacy of cyclophosphamide. Pediatr
Nephrol. 2004;19:51-6.
39. Bergstein J, Leiser J, Andreoli SP. Response of crescentic HenochSchoenlein purpura nephritis to corticosteroid and azathioprine therapy.
Clin Nephrol. 1998;49:9-14.
40. Foster BJ, Bernard C, Drummond KN, Sharma AK. Effective therapy
for severe Henoch-Schonlein purpura nephritis with prednisone and
azathioprine:

clinical

and

histopathologic

study.

Pediatr.

2000;136:370-5.
41. Singh S, Devidayal, Kumar L, Joshi K, Minz RW, Datta U. Severe
Henoch-Schonlein nephritis: resolution with azathioprine and steroids.
Rheumatol Int. 2002;22:133-7.

29

42. Ronkainen J, Autio-Harmainen H, Nuutinen M. Cyclosporin A for the


treatment of severe Henoch-Schonlein glomerulonephritis. Pediatr
Nephrol. 2003;18:1138-42.
43. Jauhola O, Ronkainen J, Autio-Harmainen H, Koskimies O, AlaHouhala M, Arikoski P, dkk. Cyclosporine A vs Methylprednisolone for
Henoch-Schonlein nephritis: a randomized trial. 2011;26:2159-66.
44. Watanabe T, Takahashi S, Nakajo S, Hamasaki M. Pathological
improvement of IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura
nephritis with urokinase therapy. Acta Paediatr Jpn. 1996;38:622-8.
45. Kawasaki Y, Suzuki J, Nozawa R, Suzuki S, Suzuki H. Efficacy of
methylprednisolone and urokinase pulse therapy for severe HenochSchonlein nephritis. Pediatrics. 2004;111:785-9.
46. Kawasaki Y, Suzuki J, Suzuki H. Efficacy of methylprednisolone and
urokinase pulse therapy combined with or without cyclophosphamide in
severe Henoch-Schonlein nephritis: a clinical and histopathological
study. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:858-64.
47. Ijima K, Ito-Kariya S, Nakamura H, Yoshikawa N. Multiple combined
therapy for severe Henoch-Schonlein nephritis in children. Pediatr
Nephrol. 1998;12:244-8.
48. Hattori M, Ito K, Kanomoto T, Kawaguchi H, Yoshioka T, Khono M.
Plasmapheresis as the sole therapy for rapidly progressive HenochSchonlein purpura nephritis in children. Am J Kidney Dis. 1999;33:42733.

30