KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PDD POLITEKNIK NEGERI MALANG

AKADEMI KOMUNITAS NEGERI BOJONEGORO
Jl. Panglima Polim No.50 Bojonegoro 62115 Telp/fax.0353-880033
Website : www.aknbojonegoro.ac.id
e-mail : aknbojonegoro12@yahoo.com

BIODATA CALON LULUSAN

DD-IIIII

(UNTUK PROSES IJAZAH DAN PERSIAPAN WISUDA TAHUN 2015)

A. PETUNJUK PENGISIAN
1.
2.

Tulislah biodata anda dengan jelas dan benar menggunakan HURUF BALOK
Kesalahan penulisan data mengakibatkan IJAZAH saudara menjadi salah (resiko ditanggung sendiri)

B. DATA MAHASISWA
1.
2.

Nama
NIM

: .......
: .... Kelas : .. .

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tempat, tanggal lahir

Contact Person / Mhs
Jenis kelamin
Status Perkawinan
Jurusan / Program Studi
Judul Laporan Akhir

:
:
:
:
:
:

......
No.Telp: No HP : ......... ..
................................ Agama : .... .......
.......
.......
.......................................................................
...
.......
.......
(Jika judul laporan Akhir Saudara Ada Perubahan, segera melaporkan ke Bagian Administrasi
Akademik Program Studi)
9. Anggota Kelompok Laporan Akhir:
Nama : . NIM : ...............................
Nama : . NIM : .......................
10. Dosen Pembimbing : 1) .
2) .
11. Tempat PKL
: .................................................................................

C. DATA ORANG TUA

1.
2.
3.
4.
5.

Nama Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu
Alamat Rumah
Nomor Telepon

:
:
:
:
:

.
.. ......
.. ..
.. ..........
.. ..

D. CATATAN
1. Poin B ( nomor 1 dan 3) harap diisi sesuai dengan ijazah SLTA saudara
2. Biodata Calon Lulusan ini setelah diisi lengkap agar Segera dikembalikan di Staf Bagian Administrasi
Akademik Program Studi, paling lambat tanggal 30 September 2015 dengan melampirkan :
Foto copy Ijazah SLTA sebanyak 1 lembar
Pas foto terbaru Hitam Putih Asli (bukan klise berwarna dihitamputihkan) berukuran:
3 x 4 Cm sebanyak 4 (empat) lembar => (untuk Ijazah dan Biodata Lulusan)
Pas foto terbaru Berwarna (Background Biru Muda) berukuran:
3 x 3 Cm sebanyak 2 (dua) lembar
=> (untuk Buku Alumni Wisudawan)
3. Ketentuan pakaian untuk pas photo :

Laki-laki Memakai Jas warna cerah (tidak warna gelap) dan berdasi, telinga harus kelihatan

Perempuan Memakai Pakaian Nasional/memakai sanggul

Bagi yang memakai Jilbab agar membuat surat pernyataan
4. Bagi yang sudah dinyatakan LULUS Ujian Laporan Akhir segera menandatangani blangko Ijazah di Bagian
Akademik Program Studi paling lambat 1 (satu) minggu setelah lulus.
5. Keterlambatan dalam penyerahan Blangko Biodata dan keterlambatan dalam menandatangani Ijazah
mengakibatkan Ijazah Saudara tidak dapat diproses.
NB :
- Ukuran Toga : S, M, L, XL, XXL, XXXL
- Pemberangkatan dari ......................................

Bojonegoro,
Mahasiswa Ybs,

(Tanda tangan & Nama terang)