REFERAT

Kanker Prostat

Pembimbing :
dr. Nurul Akbar, Sp. U

Disusun oleh :
Gita Puspitasari
11-2014-147
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
JAKARTA
PERIODE 04 Januari 12 Maret 2016

PENDAHULUAN
Karsinoma prostat merupakan keganansan yang terbanyak diantara keganasan sistem
urogenitalia pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia di atas 50 tahun, diantaranya
30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini
jarang menyerang pria berusia sebelum usia 45 tahun.
Insiden karsinoma prostat akhir-akhir ini mengalami peningkatan karena: (1)
meningkatnya umur harapan hidup, (2) penegakkan diagnosis yang menjadi lebih baik, dan
(3) kewaspadaan tiap-tiap individu mengenai adanya keganasan prostat semakin meningkat
karena informasi yang memadai untuk masyarakat.
Penyakit ini, menduduki peringkat ke empat sebagai penyakit kanker pembunuh kaum
pria di Indonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus. Deteksi dini memang sebaiknya
dilakukan sebelum menginjak usia 50 tahun. Deteksi dini pada pria untuk kasus kanker
prostat, biasanya dilakukan pada pria berusia di atas 40 tahun. Karena pada masa inilah,
tubuh memproses hormon testosteron menjadi dihydrotestosteron. Pembengkakan prostat
pada para pria memang tak bisa dihindarkan. Kaum pria pun dihimbau untuk tidak segansegan mulai melakukan pemeriksaan prostat pada usia 40 tahun. Untuk saat ini, cara yang
terbaik untuk mengatasi penyakit kanker prostat adalah melalui deteksi dini.
Namun ada beberapa keadaan yang menjadi faktor resiko penyebab terjadinya
keganasan pada kelenjar prostat. Yakni usia di atas 50 tahun, diet tinggi lemak, pembesaran
prostat jinak, infeksi virus yang ditularkan melalui hubungan kelamin, dan riwayat kanker
prostat dalam keluarga alias faktor keturunan. Walaupun gejalanya masih ringan, namun
harus segera ditangani. Karena selain ancaman terserang kanker prostat, penderita juga
terancam terkena infeksi saluran kemih, bahkan gagal ginjal.

ANATAOMI, HISTOPATOLOGI DAN FUNGSI PROSTAT

Kelenjar prostat terletak tepat di bawah leher kandung kemih. Kelenjar ini
mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh duktus ejakulatorius, yang merupakan
kelanjutan dari vas deferen. Kelenjar ini berbentuk seperti buah kenari. Normal beratnya 20
gram, di dalamnya berjalan uretra posterior 2,5 cm. Pada bagian anterior difiksasi oleh
ligamentum pubroprostatikum dan sebelah inferior oleh diafragma urogenital. Pada prostat
bagian posterior berumuara duktus ejakulatoris yang berjalan miring dan berakhir pada
verumontarum pada dasar uretra prostatika tepat proksimal dan sfingter uretra eksterna.1

Gambar 1. Anatomi prostat (sumber : bedahunmuh.wordpress.com)

Secara embriologi, prostat berasal dari lima evaginasi epitel urethra posterior. Suplai
darah prostat diperdarahi oleh arteri vesikalis inferior dan masuk pada sisi postero lateralis
leher vesika. Drainase vena prostat bersifat difus dan bermuara ke dalam pleksus santorini.
Persarafan prostat terutama berasal dari simpatis pleksus hipogastrikus dan serabut yang
berasal dari nervus sakralis ketiga dan keempat melalui pleksus sakralis. Drainase limfe
prostat ke nodi limfatisi obturatoria, iliaka eksterna dan presakralis, serta sangat penting
dalam mengevaluasi luas penyebaran penyakit dari prostat. 1

Dasar dari prostat terletak pada leher kandung kemih dan bagian apeks pada
diafragma urogenital. Fascia Denonvillier merupakan suatu jaringan ikat tipis yang
memisahkan prostat dan vesikel seminal dari rektum posterior. Serabut-serabut otot skeletal
dari diafragma urogenital meluas ke bagian apeks prostat sampai bagian anterior midprostat.
Zona perifer terdiri dari seluruh jaringan kelenjar prostat pada bagian apeks dan bagian
posterior dekat kapsul. Pada zona ini lebih sering dijumpai carcinoma, prostatitis kronik dan
atropi post inflammatory. Zona sentral merupakan suatu daerah yang berbentuk kerucut
dengan bagian apeks meliputi duktus ejakulasi dan uretra prostatik pada verumontanum.
Zona transisi terdiri dari dua bagian jaringan kelenjar pada bagian lateral uretra dari bagian
tengah kelenjar. Pada zona ini sering terjadi benign prostatic hyperplasia (BPH). Stroma
fibromuskular anterior membentuk kecembungan kelenjar ini pada bagian permukaan
anterior. Bagian apeks dari area ini kaya dengan otot lurik yang bercampur dengan kelenjar
dan otot dari diafragma pelvis. Menuju bagian basal, lebih dominan otot polos bercampur
dengan serabut-serabut dari leher kandung kemih. Bagian distal dari stroma fibromuskular
anterior penting untuk fungsi voluntary sphincter, sedangkan bagian proksimal penting untuk
fungsi involuntary sphincter. 1

Gambar 2.Anatomi zona dari kelenjar prostat yang dideskripsi oleh McNeal (Dikutip dari: Hammerich KH,
Ayala GE, Wheeler TM. Anatomy of the prostate gland and surgical pathology of prostate cancer. Cambrige
University Press, 2009).

Gambaran histologi dari kelenjar prostat terdiri dari duktus kelenjar yang bercabangcabang. Kelenjar dan duktus terdiri dari dua lapisan sel yaitu lapisan sel kolumnar sekresi
luminal dan lapisan sel basal. Pada lumen dari kelenjar dan duktus prostat sering dijumpai
massa eosinofilik yang berlapis-lapis (corpora amylacea) yang lebih umum dijumpai pada

laki-laki yang lebih tua. Kapsul prostat terdiri dari jaringan fibrous yang mengelilingi
kelenjar dan merupakan suatu lapisan yang lebih fibrous dari otot yang terletak di antara
stroma prostat dengan jaringan lemak di luar prostat. 1
Kelenjar prostat menyekresi cairan encer, seperti susu, yang mengandung kalsium, ion sitrat,
ion fosfat, enzim pembekuan, dan profibrinolisin. Selama pengisian, simpai kelenjar prostat
berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer seperti susu yang
dikeluarkan oleh kelenjar prostat menambah jumlah semen lebih banyak lagi. Sifat cairan
prostat yang sedikit basa mungkin penting untuk keberhasilan fertilisasi ovum, karena cairan
vas deferens relatif asam akibat adanya asam sitrat dan hasil akhir metabolisme sperma, dan
sebagai akibatnya, akan menghambat fertilisasi sperma. Selain itu, sekret vagina bersifat
asam (pH 3,54). Sperma tidak dapat bergerak optimal sampai pH sekitarnya meningkat
menjadi 66,5. Akibatnya, cairan prostat yang sedikit basa mungkin dapat menetralkan sifat
asam cairan 12 seminalis lainnya selama ejakulasi, dan juga meningkatkan motilitas dan
fertilitas sperma.1,2

Kanker Prostat
Definisi
Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar
dalam sistem reproduksi lelaki. Atau dapat juga dapat didefinisikan suatu tumor ganas yang
tumbuh di dalam kelenjar prostat Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan
mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari prostat ke
bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node. Kanker prostat dapat menimbulkan
rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya. Kanker prostat
sangat sering terjadi. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat pasca pembedahan
maupun pada otopsi menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun dan
pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. Kebanyakan kanker tersebut tidak
menimbulkan gejala karena penyebarannya sangat lambat.3
Epidemiologi
Berdasarkan data, rata-rata per tahun penderita kanker prostat yang berobat di RS
Dharmais dan RSCM Jakarta mencapai 30 hingga 60 orang. Ini baru data dari dua rumah
sakit, belum yang lainnya. Ancaman kanker prostat tak hanya mengintai kaum pria di
Indonesia. Kaum pria di Amerika Utara dan Eropa, terutama di kawasan Skandinavia bahkan
tercatat memiliki angka tertinggi untuk penderita kanker prostat. Bahkan di Amerika Utara,
penyakit kanker prostat menjadi penyakit kanker pembunuh tertinggi bagi para pria Afro
Amerika di sana. Berdasarkan hasil penelitian para pakar urologi, setiap pria di dunia
berpotensi terkena penyakit prostat. Mulai dari pembengkakan ringan pada kelenjar prostat
sampai dengan serangan kanker prostat. Setiap pria memang memiliki resiko terkena
penyakit prostat. Bagi pria, penyakit prostat dipicu oleh hormon testosteron yang diproduksi
testis pria. Makin tua usia pria, hormon ini berubah menjadi dihydrotestosteron yang
mempengaruhi perkembangan sel prostat hingga kelenjar prostat tumbuh menjadi besar.
Jumlah kanker prostat sangat bervariasi di dunia. Namun jarang terjadi di Asia Timur dan
Selatan; sering terjadi di Eropa dan Amerika Serikat. Menurut American Cancer Society,
kanker prostat paling jarang di pria Asia dan paling sering terjadi di orang hitam, dan orang
Eropa di tengahnya.3

Etiologi
Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat
adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4) pengaruh
lingkungan, dan (5) infeksi. Kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa AfroAmerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada penelitian yang lain
didapatkan bahwa bangsa Asia (China dan Jepang) lebih sedikit menderita penyakit ini.
Namun, mereka yang pindah ke Amerika mendapatkan kemungkinan menderita penyakit
lebih besar daripada mereka yang tetap tinggal di negara asalnya. Hal ini menunjukkan
bahwa pengaruh lingkungan dan kebiasaan hidup sehari-hari juga berperan dalam patogenesis
penyakit ini.4,5
Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara lakilakinya menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi lima kali jika ayah dan
saudaranya juga menderita. Semuanya itu menunjukkan adanya faktor genetika yang
melandasi terjadinya kanker prostat.

4,5

Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, daging merah
(red meat), dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga
dapat menurunkan insiden kanker prostat, di antaranya adalah vitamin A, beta karoten,
isoflavon atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen (antioksidan
karotenoid yang banyak terdapat pada tomat), selenium (terdapat pada ikan laut, daging, bijibijian), dan vitamin E. Kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia Cadmium (Cd) yang
banyak terdapat pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker
prostat. Kebiasaan seksual memiliki hubungan dengan kanker prostat diakibatkan oleh
berhubungan seksual sebelum umur yang matang, jumlah partner seksual, dan partner seksual
yang terinfeksi human papiloma virus dan kanker serviks. 4,5
Patogenesis
Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal PIN
(Prostat Intraepitelial Neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut
karsinoma prostat matastasis HRPC (Hormon Refractory Prostat Cancer). Munculnya
kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi. Sepuluh persen pria usia enam
puluh tahun mempunyai kanker prostate diam dan tidak bergejala, pertumbuhan dari
kanker prostate asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban sekali.Keganasan prostate

90% biasanya berupa Adenocarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi
hipotrofik pada usia decade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah
mulai pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostate paling sering terjadi pada
zona perifer (75%). 4,5,6
Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke urethra, leher
kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat juga menyebar melalui
jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang paling sering dari metastasis
melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah ke tulang-tulang pelvis, vertebra
lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta. Metastasis ini lebih sering osteoklastik
(menyerap tulang) daripada osteoblastik (membentuk tulang). Pada osteokalstik jaringan
tulang diganti jaringan tumor oleh infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada
osteoblastik, tumornya justru merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk
membentuk tulang ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen. 4,5,6
Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil dan lewat
samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut belakang (kelenjar limfe
retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke sum-sum tulang dan visera,
khususnya hati dan paru. Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim dipakai
didasarkan pada system tingkat penyebaran American Urological Assosiation (AUA) dan
TNM. 4,5,6
Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) merupakan proliferasi epitel yang atipikal
pada duktus dan kelenjar prostat. Suatu kelenjar PIN memiliki arsitektur yang jinak, tetapi
dibatasi oleh sel-sel yang secara sitologi atipik. PIN dibagi atas low grade (LGPIN) dan high
grade (HGPIN) berdasarkan derajat atipia selnya. Tidak terbukti adanya hubungan antara
LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi HGPIN memiliki hubungan erat dengan
adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi precursornya. 4,5,6
Pada sekitar 80% kasus, jaringan prostat yang diambil karena karsinoma mungkin
menunjukkan lesi prekursor yang disebut dengan high grade prostatic intraepithelial
neoplasia (PIN). Lesi ini terdiri dari kelenjar-kelenjar jinak dengan proliferasi sel-sel yang
menunjukkan anaplasia inti. High grade PIN terdiri dari kelenjar-kelenjar yang terpisah lebih
jauh, kelenjar bercabang dengan struktur papillary. Ini berbeda jauh dengan kanker yang
invasif dimana karakteristiknya adalah kelenjar-kelenjar kecil, tersusun rapat, tepi lumen
yang datar (tidak bercabang). Pada PIN, kelenjar-kelenjarnya dikelilingi oleh lapisan sel-sel
basal dan membran basal yang utuh. 4,5,6

Gejala klinis
Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan gejala
sampai kanker telah mencapai stadium lanjut. Kadang gejalanya menyerupai BPH, yaitu
berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih. Gejala tersebut timbul karena kanker
menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra. Kanker prostat bisa
menyebabkan air kemih berwarna merah (karena mengandung darah) atau menyebabkan
terjadinya penahanan air kemih mendadak. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru
terdiagnosis setelah menyebar ke tulang (terutama tulang panggul, iga dan tulang belakang)
atau ke ginjal (menyebabkan gagal ginjal). Kanker tulang menimbulkan nyeri dan tulang
menjadi rapuh sehingga mudah mengalami fraktur (patah tulang). Setelah kanker menyebar,
biasanya penderita akan mengalami anemia. Kanker prostat juga bisa menyebar ke otak dan
menyebabkan kejang serta gejala mental atau neurologis lainnya. Gejala lainnya adalah:6,7
Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes

Nyeri ketika berkemih

Nyeri ketika ejakulasi
Nyeri punggung bagian bawah
Nyeri ketika buang air besar
Nokturia (berkemih pada malam hari)
Inkontinensia urin
Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekan
Hematuria (darah dalam air kemih)
Nyeri perut
Penurunan berat badan.

Diagnosis
Diagnosis kanker prostate ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisis dan
laboratorium. Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai riwayat
penyakit, riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami, khususnya
yang berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis tersebut barulah dianjurkan
pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang akan dijelaskan dibawah ini.
Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari pemeriksaan
tersebut, yaitu digital rectal examination (DRE) dan pemeriksaan prostate-antigen spesifik
(PSA), dianjurkan untuk pasien lebih dari 45 tahun dan memiliki perkiraan masa hidup
kurang dari 10 tahun, serta usia lebih dari 45 tahun yang termasuk dalam resiko tinggi. 6,7
A. Digital Rectal Examination (DRE)

Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita untuk
menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate merupakan
pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua stadium penyakit
selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini tonus
sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah ada massa dalam lumen rectum serta menilai
keadaan prostate. DRE pada penderita kanker prostate akan menunjukkan adanya
pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular, permukaan yang
tidak rata, atau asimetris. 6,7
B. Prostat Spesifik Antigen (PSA) test
PSA merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat
dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen. PSA adalah enzim yang dikeluarkan
oleh kelenjar prostat dan berfungsi mengencerkan cairan ejakulasi untuk memudahkan
pergerakan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA yang masuk ke dalam aliran
darah. Pada proses keganasan prostat, PSA akan menembus basal membran sel epitel dan
beredar melalui pembuluh vaskuler maka kadar PSA dalam darah meningkat. 6,7
PSA adalah enzim yang bertanggung jawab atas proteolitik sperma untuk mencair.
Hal ini terutama dihasilkan oleh kelenjar epitel, mungkin juga diproduksi di organ-organ
seperti kelenjar ludah, pankreas dan kelenjar mammae dan karsinoma sel jernih. Nilai normal
umum yang digunakan adalah 0-4 ng/ml. Konsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara
97% dari pria di atas 40. Tingkat lebih dari 12 ng/ml selalu berhubungan dengan kelainan
prostat. Kesulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien yang memiliki tingkat antara 510 ng/ml karena mungkin keduanya berasal dari kanker prostat atau pertumbuhan berlebihan
dari prostat yang ringan, yang menyebabkan perlunya metode diagnostik digunakan, seperti
TRUS. Tes ini memungkinkan untuk menentukan densitas PSA (PSA density), dimana
konsentrasi PSA dikonversikan ke satuan volume prostat. Harus di bawah 0,15 ng/ml/g.
Tingkat PSA tidak berkorelasi cukup baik dengan perkembangan kanker prostat. Namun
berguna sebagai faktor prognostik setelah perawatan diterapkan dan dalam penentuan
prognosis. Namun, tingkat akhir yang tinggi menunjukkan tingkat kelangsungan
hidup yang rendah. 6,7
Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh BPH atau kanker
prostat, maka dianjurkan pemeriksaan rasio free-PSAPSA total atau rasio c-PSAPSA
total terutama bagi mereka yang memiliki kadar PSA totalnya antara 2,610 ng/ ml. 6,7
C.Transrectal Ultrasound (TRUS)

Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate yang

tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate yang abnormal.
Tindakan ini menggunakan

gelombang

suara untuk membentuk

pencitraan

dari

prostate.TRUS selain dapat mengukur volume prostate, dapat juga mendeteksi kemungkinan
adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah hypoechoic, dan dapat pula melihat adanya
bendungan vesika seminalis yang tampak merupakan gambaran kista disebelah bawah dari
prostate. 6,7
D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)
Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS), biasanya
dilakukan dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat mendeteksi bagian prostate
yang menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat besar obstruksi,
selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam vesika. 6,7
E. Biopsy
Pada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop untuk
mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy yang dapat menentukan
kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya mengambil sejumlah jaringan sample
untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui meskipun hasil biopsy negative namun kanker
kemungkinan tetap ada. Hal ini mungkin dikarenakan pada saat biopsy sample yang diambil
bukanlah jaringan yang mengalami kanker. Pada kanker prostate yang mempunyai
pembungkus tumornya memiliki grade dan stage tersendiri. Grade dan stage tersebut
membantu dalam menentukan jenis terapi yang akan dilakukan. 6,7
Score gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran
mikroskopiknya. Score gleason sangat penting karena score gleason yang tinggi berhubungan
dengan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan score gleason yang tinggi memberikan
gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk menerapkan score gleason perlu
dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan cara prostatectomy atau dengan cara memasukkan
dengan needle kedalam kelenjar prostat melalui rectum. 6,7
Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system TNM adalah sebagai
berikut :
T Tumor Primer
Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 - Tidak dijumpai tumor primer
Tis Karsinoma in situ ( PIN )

- T1a 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur normal
- *T1b - > 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur
normal.
- *T1c - Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal
- *T2a - Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya pada satu
sisi, terbatas pada prostat
- *T3a - Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi
- *T3b - Melibatkan vesikula seminalis
- *T4 - Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum, muskulus
levator atau dinding pelvik
N Kelenjar limfe regional ( obturator, iliaka interna, iliaka externa, limfonodus presakral )
Nx - Tidak dapat dinilai
N0 - Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
N1 - Metastasis ke kelenjar limfe regional
M Metastasis jauh

Mx - Tidak dapat dinilai

M0 - Tidak ada metastasis
M1a - Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional
M1b - Metastasis jauh ke tulang
M1c - Metastasis jauh ke tempat lain
Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. score gleason dengan nilai 2 menandakan

prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score akhir merupakan
kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai 5. Score gleason
berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini : 6,7
Grade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya kecil,
bentuknya baik dan terbungkus rapat.
Grade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik, tapi lebih
besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya.
Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya lebih
gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel-sel ini
meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan sekitarnya.
Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat dikenali. Sel
sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya.
Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya terdapat
lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya.

Dilakukan pemeriksaan

patologi terhadap spesimen

biopsi dan berusaha

memberikan penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil scoring tersebut
dijumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk score gleason. Contoh ; spesimen prostat
yang dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang berbeda salah satunya diberi angka 2 dan
yang lainnya diberi angka 3. maka hasil akhir dari score gelason.. 6,7
Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat. Bila
digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam menentukan staging
kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan memberikan gambaran prognosis dari
kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat dalam penentuan terapi yang akan dilakukan. 6,7
PENATALAKSANAAN
a. Surveilance (observasi)
Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa
terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate
dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan
ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi
maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh
gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA yang
meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain). Sebagian
besar pasien yang mendapat tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-tanda
pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian. Meskipun
tindakan surveilance yang dilakukan dapat mencegah resiko pembedahan dan radiasi,
namun resiko dari metastasis dapat meningkat. Pada pasien usia muda tindakan
surveilance tidak ditujukan untuk mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan,
tapi bisa menjadi salah satu alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian,
selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat di cegah. Masalah-masalah
kesehatan yang berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa observasi
juga menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi.6
b. Terapi Hormonal
Terapi hormonal

menggunakan

pengobatan

atau

pembedahan

untuk

menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT
adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan
dan metastasis sel kanker prostate. Penghambatan DHT dapat menghentikan
pertumbuhan kanker prostat bahkan menghambat metastasisnya. Namun, terapi

hormon jarang menyembuhkan kanker prostat karena kanker yang berespon terhadap
terapi hormonal biasanya menjadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal
biasa diberikan pada kanker prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau
radioterapi untuk mencegah timbulnya rekurensi. 6
Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau untuk
menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh testosteron dan
hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar DHT yang rendah
dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan GnRH. GnRH kemudian
menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH, yang selanjutnya LH
menstimuli testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirnya testosteron dari testis
dan dihidro epiandrosteron dari kelenjar adrenal akan menstimuli prostat untuk
menghasilkan DHT. Terapi hormonal dapat menurunkankadar DHT dengan cara
mengganggu telur pembentukkan tersebut di atas. 6
Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal. 6
Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis.
Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat

maka stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti.

Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide

(lupron,

viaduneligart), Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk

menghentikan produksi testosterone.

Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa
lutamide (casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat

kerja testosterone dan DHT pada pasien kanker prosta.

Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada
kelenjar adrenal adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan
aminoglutethimide. Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 5 % dari
androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan
dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 95 % dari produksi
androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa disebut TAB (Total Androgen

Block)
Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk
menekan pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan
karena efek sampingnya yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini

berbeda-beda
Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas,
dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat

menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara.

Beberapa diantara cara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan
tulang (medicine).
c. Terapi Radiasi
Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi External-Beam radiasi dan
Brachy terapi.
Terapi External-Beam Radiasi
Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration
linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama
pada pasien dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan
IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk
menunjang External-Beam radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor,
diberikan dengan dosis tinggi pada prostate dan vesikula seminalis dengan
sedikit merusak kandung kemih dan rectum. Radioterapi ini biasanya
diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam seminggu. Dosis dapat
ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu, tetapi efeknya terhadap
angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan penyakitpenyakit local (T3 T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis LhRH
menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan
hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah mudah
pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki
resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko
timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang
mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek
samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis.8
Brachy terapi
Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan Seeds yaitu suatu
lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti
iodin-125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan
transrectal ultrasound (TRUS). Jika Seeds yang ditanamkan tadi telah
mencapai dosis homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya
radiotherapi. Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam
penempatannya dan memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki
biaya yang besar, menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya

pada pasien yang telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi
kekandung kemih atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru. 8
Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan
biasanya juga pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang,
radioterapi dapat dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan
resiko sedang, dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu.
Beberapa ahli onkologi mengkombinasikan external-beam radiasi dan brachy
terapi untuk kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian
ditemukan bahwa kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan
dengan external-beam radiasi selama 6 bulan dapat memperbaiki angka
kelangsungan hidup pasien jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada
pasien kanker prostat yang terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari
external-beam radiasi, brachy terapi dan terapi hormon. Umumnya radioterapi
diberikan apabila kanker sudah sampai menekan medula spinalis atau
kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada kanker yang
ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat atau
daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien yang memiliki
kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. Radioterapi juga
terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang kecil jika dibandingkan
dengan pembedahan. 8
d. Operatif
Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara :
Prostatectomy radikal
Prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara
mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya
mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ
lain disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu
radical retropubik prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen.
Sedangkan yang kedua yaitu radikal perineal prostatectomy,dengan melakukan
prostatectomy yaitu : prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula
dari vasdeferens diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan
tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya
berkemih. Dan yang ketiga cara radikal suprapubik prostatectomy.
Prostatectomy radikal dapat dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker
prostate yang letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan

hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi dari cara ini
antara lain inkontinensia urine dan impotensi.9
Radikal retro-pubik prostatectomy9
Lakukan insisi dibagian midline bawah,

kemudian

lakukan

limfadenectomy pelvik bilateral ekstra peritoneal. Keluarkan lemak

retro-pubik dan cauter cabang superfisial dari vena dorsalis penis.
Lakukan insisi tumpul pada fascia endopelvic. Angkat semua serat otot
yang tersisa (levator ani, pubococcygeus dan puborectalis) kebagian
lateral dari prostat sampai fascia prostat dan vena dorsalis terlihat.
Lakukan jahitan menggunakan benang vicryl 2,0 dibagian vena dorsalis
dan anterior dari urethra. Buat jahitan kontrol dengan benang vicryl 2,0

sebanyak 8 jahitan di bagian proksimal dari vena dorsalis.

Pisahkan vena dorsalis menggunakan elektro cauter, buat defek pada
fascia tersebut. Lakukan insisi V pada tepi fascia prostat, secara distal

dan proksimal.
Buatlah sebuah manuver menggunakan gunting Satinsky, lakukan insisi
pada neurovaskuler ke arah urethra dan kandung kemih. Pada keadaan
ini fascia prostat bagian lateral yang berisi neurovaskuler di
immobilisasi kearah posterior. Tempatkan jari telunjuk tangan kiri
diantara immobilisasi fascia prostat dan kapsul prostat tepat dibagian
postrior dari prostat. Manuver ini bertujuan untuk memisahkan fascia
denonvilier adheren anterior dari bagian posterior prostat. Selanjutkan
pindahkan ujung jari kiri ke arah kanan dari apical prostat sampai
kearah fascia prostat di bagian yang kontra lateral tepat diatas
neovaskuler kanan. Ujung jari kiri akan menembus prostat lateral

kanan dengan membentuk sudut siku-siku terhadap pengapit

Pengapit neurovaskuler kanan dikeluarkan dari prostat secara kranial
dan posterior. Pisahkan urethra yang membranius menggunakan
elektrocauter. Biarkan elektrocauter tersebut sampai mancapai 45
derajat untuk mencapai puncak tersebut. Dalam hal ini serat-serat sisa
yang masih sehat dari urethra eksternal rabdo spinkter yang
membungkus bagian anterior dari apeks prostat selanjutnya dibagi dan
diberikan pada urethra. Setelah urethra dipisah lakukan immobilisasi
prostat dan lakukan ligasi vaskuler lateral menggunakan hemoklips.
Pisahkan bagian anterior dari fascia denonvilier dan ampulla

vasdeferens. Diseksi ampulla vasdeferens ke medial dan lakukan

mobilisasi kearah distal. Lakukan diseksi tajam dan mobilisasi vesikelvesikel yang kemungkinan bisa berkembang. Lakukan diseksi pada
daerah nerovaskuler dan pleksus pelvik pada daerah lateral dari vesikel
untuk mencegah terjadinya kemungkinan-kemungkinan yang tidak

diinginkan.
Lakukan retraksi vesikel dan ampulla vasdeferens serta lakukan diseksi
untuk membebaskannya dari kandung kemih menggunakan elektro
cauter. Diseksi dilakukan dari ujung fascia viceralis kandung kemih

yang tegak lurus dengan fascia denonfilier posterior.

Angkat serat-serat sirkuler dari kandung kemih dan keluarkan
spesimen-spesimen yang terdapat didalamnya. Lakukan hal itu dengan
hati-hati sehingga tidak perlu dilakukan ekstensi leher kandung kemih.
Lakukan jahitan menggunakan monocryl 3,0 untuk memperbaiki leher
kandung kemih. Mulai jahitan pada arah jam tujuh dan lakukan sampai

mukosa kandung kemih menyatuh dengan fascia parietal

Akhiri jahitan pada arah jam 5 dan lakukan jahitan pada daerah fascia
viceralis kandung kemih tepat pada arah jam 5 dan jam 7. lakukan
anastomose

vesiko

urethral

direck

menggunakan

jahitan

(menggunakan monocryl 2,0).

Radikal perineal prostatectomy10
Pasien diposisikan pada posisi litotomi posisi tinggi. Bantal Lioy-Allen
atau pijakan yellowfin digunakan untuk menopang kedua kaki. Suatu
gel setebal 6 inci (misalnya jelly guling) ditempatkan dibawah sakrum.
Diperlukan penanganan khusus agar kedua kaki tertopang dengan baik
dan mencegah agar pinggul tidak bergerak. Adanya tambahan tekanan
pada saat melakukan posisi tersebut akan menimbulkan neuropraxia
sciatic atau memperlancar sirkulasi ke ekstremitas bawah dan abdomen
bagian bawah. Rhabdomyolisis dapat terjadi namun jarang ditemukan
dan biasanya berhubungan dengan waktu operasi yang lama dan
kesalahan dalam memposisikan pasien. Resection trans urethral
OConnor-Sullivan ditempatkan pada rectum dengan bantuan jari untuk
memudahkan melakukan palpasi prostat dan dinding rectum selama
operasi. Suatu traktor Lowsley ditempatkan sepanjang urethra sampai

kekandung kemih, dan syapnya dibuka untuk memudahkan dalam

memindahkan prostat ke lapangan operasi.

Buat insisi U dengan apex di mid perineum sedangkan ujung
anteriornya berada digaris midline 1 cm di medial dari tubersitas
ischiadikum. Klem alis digunakan untuk mengamankan reseksi trans

urethral pada kulit.

Penulis menyatakan

bahwa

pendekatan

extraspinkter

young

berlawanan dengan pendekatan subspinnkter Belt. Fossa ischiorectalis

diperlebar pada salah satu sisi dari tendon sentral dan tendon sentral
dipisahkan dengan menggunakan cauter. Diseksi dilanjutkan sampai ke
jaringan fibrosa posterior bahkan sampai ke raphe bulbospongiosum.
Apabila jaringan fibrosa dibuka maka akan tampak rectrourehtralis
dibagian midline dan m. Levator ani dibagian lateral. Rectrourethralis
dibuka untuk mengamankan rectum. Angkat jaringan fibrous
menggunakan forceps untuk melihat rectrourethralis dan rectum,
rectum diangkat sampai mendekati urethra tetap dibagian apex dari
prostat. Apabila rectum dimobilisasi ke bagian posterior dari apex
prostat, gunting dengan berlawanan dari apex sampai mendapat
apponeurosis (fascia) Denonvillien yang berwarna putih. Tractor
Lowsley digunakan untuk menarik prostat kearah perineum dan
membantu dalam identifikasi apex prostat. Apabila retrourethralis telah
terbuka sempurna, rectum akan mendorong apponeurosis Denonvillier
ke arah posterior sampai kedalam luka, tepat diproksimal vesika
semilunalis. Jari dimasukkan kedalam sampai levator muskularis ani
untuk membersihkan jaringan lemak peri prostat. Pada kasus-kasus
eksisi besar monuver dilakukan untuk menentukan batas maksimal dari
jaringan ekstra prostat yang erupakan batas operasi yang bersih. Pada
kasus pembukaan saraf dibuat suatu bidang di bagian medial dari serat
levator, lateral dari fascia pelvik lateralis jaringan penunjang dibagian
posterolateral rostat disatukan dengan nervus cavernosum. Pembukaan
fascia dan jaringan penunjang yang tipis tersebut dilakukan dari daerah

anterolateral rektum.
Untuk tujuan tersebut biasanya digunakan retraktor perineal Tompson
atau Bukwalter. Suatu retraktor tajam sebesar 2 inci ditempatkan di

rektum

dan

pisau

bersudut

ganda

ditempatkan

dibagian

anterolateral.kriteia tentang pembukaan saraf berbeda-beda diantara

setiap ahli bedah, namun pasien dengan volume yang rendah kankernya
yang tidak terpalpasi dan score gleason kurang dari atau sama dengan 6
biasanya mendapat pembukaan saraf. Pembukaan saraf dibagian
unilateral dilakukan apabila saraf-saraf dibagian kontralateral mendapat
metastase dari kanker. Apponeorosis Denonvillier diinsisi secara
transversal dari bagian medial salah satu vesikasemilunaris sampai
kebatas medial vesika semilunaris lainnya. Pengguntungan dilakukan
didaerah ini sampai ampulla dan vesika semilunalis terlihat. Salah satu
vasdeferens di diseksi dan diangkat kira-kira 5 am dari prostat dan
kemudian dilektkan dengan menggunakan bantuan alat ligasur.
Vasdeferens

lainnya

mendapat

perlakuan

yang

sama.

Vesika

semilunalis diangkat menggunakan forceps dan ditarik kearah medial.

Apponeurosis Denonviller digunting kearah lateral untuk melihat
bagian lateral. Pengguntingan dilakukan dibagian lateral dari vesika
semilunaris sampai mencapai pembuluh darah dibagian tersebut.
Pembuluh-pembuluh darah tersebut disatukan menggunakan ligasur.
Leher posterior kandung kemih didorong kearah basis prostat

menggunakan disector Kuthnner.

Pada kasus pembukaan saraf, appneorosis Denonvillier diinsisi dari
lateral ke midline, tepat diatas medial vesika semilunaris yang
ipsilateral kedaerah midline diatas dari apex, dan kembali lagi kedaerah
medial dari vesika semilunaris yang kontralateral (berbentuk U
terbalik). Dengan menggunakan seksi tajam fascia dan nervus
cavernosum dimobilisasi kearah lateral dari bagian lateral prostat.
Dibentuk ruangan antara prostat dengan lapisan apponeurosis
Denonvillier yang memiliki nervus cavernosum. Daerah tersebut
dibentuk sekitar bagian lateral dari prostat mulai dari apex sampai
vesika semilunaris. Percabangan dari nervus yang masuk keprostat
dibagian apex dan basis dipisahkan untuk mencegah terjadinya trauma
dibagan tersebut. Nervus cavernosum dimobilisasi kedaerah lateral
menjauhi basis prostat, meninggalkan pediculus vaskuler dan basis
prostat. Pediculus vaskuler dan basis prostat disatukan dengan ligasur,

untuk mencegah terjadinya traksi trauma. Cari prostatovesikularis dan

pisahkan dari daerah posterior dibagian lateral dan anterior dari
ligamentum puboprostaticum. Penanganan ini bertujuan mencegh
terjadinya trauma pada saraf ketika berlangsung pengangkatan prostat.
Dibagian apex persarafan dipisahkan dari urethra. Urethra kemudian di
diseksi secara sirkumferential dari jaringan apex prostat menggunakan
disektor kuthner sampai ke prostat, naik sampai ke verumontanum.
Tindakan

ini

dilanjutkan

dengan

membagi

ligamentum

puboprostatikum. Pada tindakan tanpa membuka persarafan, seluruh

jaringan peri prostaticum diangkat dari prostat bertujuan untuk
menentukan daerah reseksi tumor. Apponeurosis Denonvillier dan
fascia endopelvik tidak diangkat, tetap berada dibagian posterior dan
lateral prostat. Pediculus prostat disatukan dengan ligasur. Perhatikan
pada saat mengembalikan apex prostat. Muskulus skeletal berada
didekat apex prostat dipisahkan agar tidak bersentuhan dengan urethra
bagian distal sampai ke apex. Selanjtnya lantai otot pelvik dipisahkan
dari lantai pelvik kira-kira 1-2 cm jaraknya dan diletakkan diatas apex
prostat untuk memastikan daerah disekitar apex sudah cukup adekuat.
Penanganan ini bertujuan untuk mencegah bagian posterior prostat

bergerak kearah apex dari protat.

Urethra dipisahkan dari prostat secara sirkumferential menggunkan
disektor kuthner diantara urethra dan apex prostat. Pediculus apical
dipisahkan menggunakan kauter, traktor lowsley diangkat, dan
tambahn urethra di diseksi dari apex sampai ke verummontanum.
Urethra

selanjutnya

dipotong.

Ligamentum

puboprostatikum

dipisahkan menggunakan kauter beberapa milimeter kearah anterior

dari bagian anterior prostat. Klem ring ditempatkan pada jaringan
anterior, dengan salah satu ringnya masuk ke urethra untuk mencegah
timbulnya traksi prostat kearah bawah yang dapat menyentuh bagian
anterior dari leher kandung kemih. Bagian anterior dipisahkan dengan
menggunakan kauter. Apabila terjadi perdarahan vena yang berasal dari
vena dorsalis maka dilakukan ligasi dengan menggunakan benang
absorben.

Pada traksi prostat daerah diseksi antara leher kandung kemih dan basis
prostat dibuka, terlihat urethra masuk sampai ke basis prostat. Urethra
selanjutnya dikeluakan dari basis prostat dan dipotong, sisakan kira-

kira 1 cm bagian urethr yang melekat dengan leher kandung kemih.

Daerah operasi diirigasi, dan lakukan kontrol perdarahan sebelum
melakukan anastomose. Ujung urethra di anastomose dengan 2 benang
monocryl 3,0 ditempatkan didaerah midline anterior sampai kedaerah
posterior, kemudian diikat dengan tidak terlalu kencang untuk
mencegah menurunnya diameter anastomose. Apabila daerah urethra
sudah cukup adekuat lakukan urethrostomy sehingga urethra tidak
beranastomose dengan leher kandung kemih. Apabila anastomose
sudah sempurna, diinjeksi dengan cairan salin secara tegak lurus dari
arah meatus dan kemudian anastomose dikencangkan dengan jahitan
tambahan. Kateter ukuran 18F ditempatkan pada kandung kemih dan
kemudian kandung kemih diirigasi untuk mengeluarkan sisa-sisa
bekuan yang ada didalamnya. Pada Resection prostat trans Urethral,
dengan pembesaran kelenjar atau kanker didekat leher kandung kemih
maka leher kandung kemih tidak perlu diikat. Pada keadaan ini
kandung kemih masuk kebagian anterior setelah ligamentum
puboprostatikum dipotong. Leher kandung kemih dipisahkan dari
prostat untuk membuat jarak yang aman dari orifisium urethra. Leher
kandung kemih selanjutnya dijahit dengan kateter 18F tapi tidak
sampai urothelium. Anastomose terhadap urothelium dilakukan pada

jahitan anastomose yang lain.

Retraktor diangkat dan rectum diinspeksi untuk melihat ada tidaknya
trauma atau adanya daerah yang menipis, bila ada dilakukan
penanganan muskuluslevator ani dikembalikan keposisi midline
menggunakan draine Jackson Pratt atau Penrose yang ditempatkan di
rektum. Tendon sentral dikembalikan diposisinya, jaringan subkutan
ditutup dan kemudian kulit ditutup menggunakan jahitan subkutikuler
pada sisi kiri dan kanan. Selanjutnya Belladona maupun obat
supposutoria dapat diberikan melalui rectum untuk mengurangi spasme
pasca operasi. Kateter dibiarkan tapi tidak menekan daerah bawah
abdomen dan pasien berada dalam masa pemulihan.

Radikal suprapubik prostatectomy11

pasien diletakkan diatas meja operasi pada posisi supine, dibawah

pengaruh gravitasi, larutan sulfat neomycin 0,1 % dimasukkan sampai
mencapai kapasitas kandung kemih, Kateter kemudian dilepas. Suatu
lembaran kertas/tissue diletakkan dibawah pinggang untuk menopang
pelpis dan memberikan paparan terhadap leher kandung kemih dan
prostat. Vasektomy bilateral tidak selalu dilakukan. Identifikasi
orifisium urethra dapat dengan mudah dilakukan dengan bantuan

injeksi satu ampul indigo carmine secara intravena.

Insisi midline abdomen secara vertikal jarang dilakukan dibanding
insisi secara transversal. Insisi ini dilakukan untuk mendapatkan
paparan yang tepat dan memudahkan pada saat pembukaan dan
penutupan daerah yang diinsisi. Dapat terjadi infeksi luka, insisi
vertikal dilakukan pada daerah jaringan yang tipis, dibanding insisi

transversa dan menyulitkan penyebaran infeksi ke dinding abdomen.

Insisi kulit dilakukan dari daerah umbilikus sampai ke pubis.
Perdarahan subkutan terkoogulasi dengan alat elektrosurgical. Gunting
Curved Mayo digunakan untuk membagi fascia rektus disepanjang
daerah insisi. Daerah diantara otot rektus dibuka menggunakan
hemostat dan daerah tersebut diangkat dari pubis sampai ke umbilikus.
Dibawah permukaan setiap otot rektus harus dimobilisasi untuk
mendapatkan retraksi lateral dari otot-otot tersebut. Dengan tujuan
untuk mencegah terjadinya perdarahan, satu sampai tiga pembuluh
darah kecil dimasukkan kepermukaan posterior dan medial dari otot
rektus yang selanjutnya dikauter sebelum dimasukkan retraktor
Baltour.
Retraktor Baltour digunakan untuk memegang otot rektus lateralis.
Fascia prevesikalis diinsisi tepat dibelakang pubis, lemak perivesikel
dan peritoneum dibersihkan menggunakan kapas steril sampai

mencapai dinding anterior kandung kemih.

Luka dibuat diantara kedua klem Allis untuk membuka kandung kemih.
menjahit dinding kandung kemih pada setiap daerah yang mendapat
cystotomy Larutan neomycin 0,1% dikeluarkan menggunakan section,
dan dilakukan cystotomy tumpul untuk menopang leher kandung

kemih. Cistotomy dibuat sepanjang mungkin agar tidak mengganggu

pandangan ahli bedah terhadap trigonum dan vesika. Tidak ada
keuntungan

pada

cystotomi

yang

kecil

karena

hanya

akan

menghasilkan lapangan pandang yang tidak memadai.

Paparan interior kandung kemih dipertahankan dengansampai kefascia
rektus lateralis menggunakan benang cromic 2.0. laparatomi diletakkan
pada rongga kandung kemih, dinding posterior kandung kemih ditarik
keatas menggunakan retraktor Deaver. Ahli bedah harus mendapat
paparan trigonum dan leher vesika yang tepat. Setelah letak orifisium
urethra telah ditentukn, insisi mukosa bentuk tapal kuda dibuat
disekitar daerah lateral dan posterior dari leher kandung kemih. Jika
insisi dimulai dari lobus media dan naik sampai kelobus lateral,
pandangan ahli bedah tidak akan terhalangi oleh perdarahan dari insisi
mukosa yang dilakukan. Insisi tersebut dilakukan untuk meminimalkan
kemungkinan trauma didaerah orifisium lateral selama operasi

berlangsung.
Enukleasi adenoma dilakukan dengan cara tumpul. Retraktor diangkat
dari luka untuk mencegah sentuhan dengan tangan ahli bedah. Dengan
mnggunakan indeks jari, urethra prostatikum dan adenoma didorong
kearah anterior tepat didaerah proksimal dari spinkter urine eksterna.
Ruangan diantara adenoma dan kapsula bedah dibuka, enukleasi
dilakukan secepat mungkin. Lobus anterior, posterior dan lateralis
dienukleasi untuk pertama kali, dan lobus median pada bagian akhir.
Hal ini dilakukan untuk mengangkat semua lobus sebagai satu

kesatuan.
Perdarahan terjadi sewaktu adenoma diangkat. Hemostatis tidak dapat
dimulai sampai adenektomi dilakukan dengan sempurna, selanjutnya
pemanjangan daerah operasi akan memperbanyak kehilangan darah.
Apabila enukleasi dilakukan dengan cepat maka akan memberikan
hasil yang baik. Perlakuan yang tidak perlu pada kapsula prostat akan
menimbulkan perdarahan. Adhesi diantara adenoma dan kapsula dapat
dipisahkan dengan cara tajam. Daerah apeks prostat akan memberat
pada akhirnya. Pada keadaan ini dapat dilakukan cara tumpul tapi
seringkali pembagian cara tajam menggunakan gunting sangat

dibutuhkan. Hal ini jarang dilakukan dengan pandangan langsung.

Penanganan sebaiknya dilakukan dengan cara mengangkat membran
urethra keatas sampai mencapai fossa prostat, apabila pengangkatan
struktur tersebut dapat meningkatkan resiko inkontinensia paska

operasi.
Hemostatis dapat dicapai melalui paparan yang memadai didaerah
operasi, ligasi penjahitan aliran darah arteri besar prostat dibagian
posterior dari leher kandung kemih, dan membiarkan adanya traksi
sementara pada daerah leher vesika untuk menghantikan perdarahan
vena di fossa prostatika. Paparan pada leher kandung kemih dan fossa
prostatika merupakan prioritas utama dalam menilai hemostatis.
Kegagalan untuk menilai adanya kompel vesika oleh ahli bedah adalah
dengan penempatan jahitan hemostatis atau traksi den waktu untuk
menghentikan

perdarahan.

Paparan dengan memindahkan retraktor yang tebal dikeluarkan. Fossa

prostatika ditutupi dengan kassa gulung untuk menstimulasi kontraksi
dari kapsula surgical. Dengan tujuan untuk melipat bibir posterior dari
kandung kemih. Retraktor Deaver ditempatkan didalam fossa
prostatika tepat diatas dari balutan kassa gulung, dan dibagian posterior
leher kandung kemih yang dilekatkan dengan klem Allis. Dengan
melakukan traksi keatas dan posterior dari klem tersebut, sisi fossa
prostatika dibagian posterior dari leher kandung kemih dapat terlihat
dengan jelas. Paparan tambahan dilakukan menggunaklan retraktor
Ribbon atau Deaver pada daerah dinding kandung kemih yang

merupakan tempat jahitan yang dilakukan.

Gambar jahitan delapan ditempatkan pada leher vesikal posterior dari
arah jam 4 jam 8. kesalahan yang sering dijumpai adalah letak jahitan
yang tidak berada didaerah lateral yang cukup aman untuk arteri prostat
yang besar. Jahitan sebaiknya lebih didalam dari daerah fossa
prostatika leher kandung kemih. Setelah mengamankan perdarahan
arteri dan vena besar, balutan dikeluarkan dari fossa prostatika.
Meskipun terdapat robekan pada kapsula, tapi sebaiknya tidak
dilakukan penjahitan, ligasi maupun membekukan perdarahan didaerah
tersebut. Perdarahan dari daerah kapsula biasanya berasal dari vena dan

dapat dikendalikan menggunakan traksi jangka pendek. Fossa

prostatika sebaiknya diinspeksi untuk memastikan bahwa adenoma
telah

diangkat.

Integritas

orifisium

urethra

diperbaiki

untuk

menentukan bahwa tidak terdapat hubungan antara jahitan hemostatik

yang ditempatkan didaerah posterior dari leher kandung kemih.

Kateter French Folley No.24 disertai balon 30ml dimasukkan kedalam
kandung kemih pasien. Kateter balon dikembangkan sehingga tidak
terjadi traksi yang dapat menggeser kateter balon tersebut sampai ke
fossa prostatika. Biasanya jaringan seberat 1 ml air/gr dikeluarkan
untuk menjaga agar pengembangan balon tetap adekuat. Kateter balon
ditarik berlawanan dengan leher vesikal untuk menekan fossa
prostatika. Traksi tersebut dipertahankan menggunakan klem Kelly
yang diletakkan bersilangan dengan kateter pada saat akan dikeluarkan
melalui meatus urethra. Drain penrose dimasukkan sepanjang daerah
hemostat

dan

menggunakan

sedikit

tahanan

yang

terkadang

membutuhkan bantuan. Drainase supra pubik dilakukan menggunakan

kateter French Mallecot No.26 atau 28. luka dibuat didasar kandung
kemih, dan tube suprapubik ditarik kearah retrograd pada saat terbuka.
Jahitan menggunakan chromic 2.0 dilakukan untuk mengikat tube pada
titik keluarnya dikandung kemih. Posisi akhir tube sebaiknya tidak

menimbulkan iritasi pada daerah trigonum dan spasme kandung kemih.

Dengan tujuan untuk menyembuhkan luka dan mengurangi terjadionya
infeksi, kandung kemih sebaiknya ditutup yang akan mempertahankan
urine tetap berada disaluran kemih. Hal ini baik dilakukan untuk
memisahkan ketiga lapisan kandung kemih menggunakan benang
cromic yang baik. Lapisan mukosa ditutup menggunakan jahitan
benang chromic 5.0. penutupan yang baik pada sudutnya dapat dicapai
dengan mulai jahitan 5.0 pada setiap sudut cystotomi. Hal ini akan
memudahkan ahli bedah melakukan kerjanya dibagian tengah dari
penutupan mukosa dan mencegah terjadinya dog ear pada setiap
sudutnya. Suatu jahitan dengan benang chromic 4.0 dilakukan untuk
menutup lapisan otot. Ketiga lapisan tersebut digabungkan dengan otot
dan serosa serta ditutup dengan jahitan Lembert menggunakan benang
chromic 3.0 untuk menutup seluruh daerah yang dijahit.kekuatan

penutupan kandung kemih ditentukan oleh irigasi tuiba suprapubik

menggunakan salin normal. Penutupan dilakukan dengan ketat dan
mengurangi daerah yang terbuka dengan menggunakan chromic 3.0
secara terputus-putus. Irigasi kandung kemih juga dilakukan untuk
mengeluarkan bekuan darah yang terdapat selama penutupan kandung

kemih jika hemostatik tidak adekuat.

Setelah kandung kemih ditutup, luka diinspeksi untuk melihat ada
tidaknya perdarahan pada dinding kandung kemih, daerah perivesikalis
ataupun pada otot rektus. Luka umumnya diirigasi secara steril, saline
normal yang hangat, dan sulfet neomycin 0,1 %. Dengan tujuan agar
lebih efektif, larutan neomicyn diletakkan didaerah luka dan dibiarkan
selama 60 detik. Draine penrose diletakkan didaerah perivesikalis.
Pisahkan daerah insisi pada setiap insisi midline untuk mendapatkan
tempat keluar dari tube suprapubik dan draine. Penrose dilekatkan pada

kulit menggunakan jahitan benang nonabsorben 3.0.

Otot rektus diikat dengan 3-4 jahitan benang chromic 3.0. lapisan
tersebut

ditutup

tidak

untuk

menguatkan

insisi

tapi

untuk

mengeluarjkan jaringan yang mati. Jahitan nonabsorban dibutuhkan

untuk menutup fascia rektus. Hal ini akan menguatkan penutupan dan
disertai dengan bahan penjahit (misalnya neurolon maupun prolene),
pembentukan batu pada luka yang secara teoritis akan menimbulkan
komplikasi. Penutupan menggunakan jahitan interuptus jenis Tom
Jones dengan neurolone 0 untuk menutup fascia rektus, jahitan
subkutan ditutup dengan cutgut plain 3.0 secara interuptus, dan kulit
dengan benang nilon 3.0 secara interuptus
Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P)
TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate
apabila terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran
prostate. TUR-P biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong
ringan. Sebagian prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan
kedalam urethra. alat tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan
kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra
tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal untuk
mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis

dimana kanker telah menyebar seluruh prostat penganmgkatan testis

(Orchiectomy)

dilakukan

untuk

menurunkan

kadar

testosteron

dan

mengendalikan pertumbuhan kanker.6

e. Kemoterapi
Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk mengatasi
kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup.
Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan kemoterapi yang dilakukan
bersama cara pengobatan lainnya terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan
hidup. Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak efek samping.6
Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan radiasi
maupun pembedahan berupa :6
- Gangguan ereksi (impotensi)
- Perdarahan post operasi
- Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy
- Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy)
- Hernia perineal (Perineal prostatectomy)
Prognosis
Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan stadium penyakit :
Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C 64%, stadium D 30%.6

Kesimpulan
Kelenjar prostat terletak tepat di bawah leher kandung kemih. Kelenjar ini mengelilingi uretra
dan dipotong melintang oleh duktus ejakulatorius, yang merupakan kelanjutan dari vas
deferen. Karsinoma prostat merupakan keganansan yang terbanyak diantara keganasan sistem
urogenitalia pria. Menduduki peringkat ke empat sebagai penyakit kanker pembunuh kaum
pria di Indonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus. Pemeriksaan mikroskopis
terhadap jaringan prostat menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun
dan pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. Penyebab timbulnya adenokarsinoma
prostat adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4)
pengaruh lingkungan, dan (5) infeksi. Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah:
kelenjar prostat normal PIN (Prostat Intraepitelial Neoplasia) karsinoma prostat
karsinoma prostat stadium lanjut karsinoma prostat matastasis HRPC (Hormon
Refractory Prostat Cancer). HGPIN memiliki hubungan erat dengan adenokarsinoma prostat
dan merupakan lesi precursornya. Gejala lokal seperti retensi urin (20-25%), nyeri pinggang
dan tungkai (20-40%), hematuria (10-15%), sering miksi (38%), penurunan aliran urin
(23%). Deteksi dini untuk karsinoma prostat dengan pemeriksaan PSA, colok dubur, dan
metode AS. Kalsifikasi untuk grading karsinoma prostat berdasarkan Gleason, sistem TNM,
dan Whitmore-Jewett Staging. Pemeriksaan pencitraan pada karsinoma prostat adalah dengan
menggunakan: USG transrektal, CT scan MRI, dan Bone scan. Terapi karsinoma prostat:
Hingga saat ini pengobatan yang tepat untuk penderita kanker prostat masih diperdebatkan.
Secara umum, pilihan pengobatan penderita kanker prostat tergantung pada stadium
kankernya. Kanker prostat stadium awal biasanya dilakukan prostatektomi (pengangkatan
prostat) dan terapi penyinaran. Kanker yang telah menyebar biasanya dilakukan terapi
hormon, pengangkatan testis, atau kemoterapi.

Daftar pustaka
1. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi: anatomi sistem urogenitalia. Ed 2. Jakarta: Sagung
Seto; 2009, h.7-8.

2. Sherwood L. Fisiologi manusia dari sel ke system : sistem reproduksi. Jakarta: EGC;
2011, h.827.
3. Umbas R. Karakteristik dan Penanganan Kanker Prostat di Indonesia ; Pengamatan
Sepuluh Tahun dalam Indonesian Journal of Surgery. Edisi Khusus Urologi. Vol.33. No.4
2005., IKABI. Jakarta.; 2005. H. 107 14.
4. Umbas R, Manuputty D, Sukasaih CL, Ni Made S, Achmad IA, Bowolaksono et all.
Karsinoma Prostat. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Sjamsuhidajat R, De Jong
Wim, Karnadirhardja W, Theddeus OH, Rudiman R. Edisi 3. Jakarta: EG.; 2010.h. 8909.
5. Shirley OE. Kanker Prostat. Dalam: Kanker Genitourinarius dalam Keperawatan
Onkologi. Editor M.Eny. Edisi 3. Jakarta: EGC; 2005.h. 141-4.
6. Thompson Am, Trasher JB, Burnett AL, Hagino DC, Michael S, Anthony V DAmico, et
all. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer. Available at
https://www.auanet.org/education/guidelines/prostate-cancer.cfm . accssed on najuary 12
2016.
7. Sagalowsky.Arthur I. Karsinoma Prostat. In : Harrison Principles of Internal Medicine.
Editor Isselbacher. Kurt J..et all., Volume 4. Jakarta: EGC; 2002.h.. 2070-85.
8. Theodorescu.Dan. Prostate Cancer : Brachytherapy (Radioactive Seed Implantation
Therapy). Available at http://www.emedicine.com. accessed on January 17 2016.
9. Ghavamian.Reza. Prostate Cancer : Radical Retropubic Prostatectomy. Available at
http://www.emedicine.com. accessed on January 17 2016.
10. Korman.J.Howard., Prostate Cancer : Radical Perineal Prostatectomy. Available at
http://www.emedicine.com. accessed on January 17 2016.
11. Banowsky HW. Suprapubic Prostatectomy. In Stewarts Operative Urology. Editor
Novick.AC. Volume one. Second Edition. Departement of Urology The Cleveland Clinic
Foundation: Cleveland Ohio;p. 601 7.