LAPORAN KASUS

OBSTRUKTIF JAUNDICE ET CAUSA

KOLEDOKOLITIASIS

Pembimbing:
dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

Disusun Oleh:
Ida Ayu Arie Krisnayanti
H1A 010 038

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. U
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 52 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Praya, Kabupaten Lombok Tengah
Nomor RM
: 115284
Tanggal MRS
: 6 Maret 2015
Tanggal pemeriksaan : 7 Maret 2015

SUBJEKTIF

Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang rujukan

dari praktik dokter swasta dengan diagnosa observasi
jaudice et causa batu CBD (common bile duct).
Pasien mengaku sakit yang dirasakannya kambuhkambuhan. Saat penyakitnya kambuh, pasien mengaku
terasa nyeri di perut kanan atas, hilang timbul, nyeri
dirasakan menjalar hingga ke punggung sebelah kanan
dan pinggang, terkadang disertai mual (+) dan demam
(+), muntah (-). Keluhan ini dirasakan terutama setelah
makan makanan berlemak.


Keluhan ini sudah dirasakan sejak + 3 tahum yang lalu,
awalnya pasien mengira dirinya terkena maag karena sakit
yang dirasakannya di perut kanan atas dan menjalar ke
punggung belakang serta uluhati.
Namun, semakin lama pasien mengeluhkan keluhannya
semakin sering kambuh dan memberat, hingga saat ini
pasien mengaku sering demam setiap kali nyeri perut kanan
atas, nyeri semakin sering timbul, nyeri dirasakan selama
20-30 menit, menjalar hingga ke punggung sebelah kanan
dan pinggang, terkadang disertai mual (+), perut kembung
(+) dan nafsu makan menurun, keluhan muntah disangkal.


Pasien juga mengeluhkan kulitnya sering
gatal-gatal,
keluhan
ini
hilang
timbul
walaupun tidak ada benjolan ataupun merahmerah di kulit. Keluhan alergi makanan dan
obat disangkal oleh pasien.
BAK pasien frekuensi 4-5 kali setiap hari,
bewarna kuning, riwayat kencing berwarna
merah (-), nyeri (-), kencing berpasir (-). BAB
pasien rutin 1 kali setiap hari, berwarna
coklat, konsistensi lunak, nyeri saat BAB (-),
riwayat BAB seperti dempul (-), lendir (-),
darah (-).


Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien mengaku keluhan nyeri perut kanan
atas menjalar ke uluhati sudah dirasakan
sejak + 3 tahun yang lalu.
Riwayat sakit kuning (-), tekanan darah tinggi
(-), kencing manis (-), sakit ginjal (-), sakit
jantung (-) serta riwayat sakit maag (+)


Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita
keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
sakit kuning (-), tekanan darah tinggi (-),
kencing manis (-), sakit ginjal (-), sakit jantung
(-)


Riwayat Pengobatan:
Pasien
mengaku
pernah
menjalani
pengobatan dengan dokter karena penyakit
maag kronis, kemudian + 1 tahun yang lalu
pasien disarankan melakukan pemeriksaan
MRI dan hasilnya dikatakan terdapat batu di
saluran empedu, namun pasien menolak
dilakukan
operasi
dan
masih
mencari
alternatif pengobatan lain.


Riwayat Alergi:
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
ataupun obat-obatan tertentu.
Riwayat Sosial
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok,
kebiasaan mengkonsumsi kopi (-), jamujamuan (-) serta minuman alkohol (-)

OBJEKTIF

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: E4V5M6
TD
: 160/140 mmHg
Nadi
: 67 x/menit, irama teratur
Respirasi
: 18 x/menit, reguler, torakoabdominal
Suhu aksila : 37 C

STATUS GIZI

BB = 70 kg, TB = 175 cm, BMI = 22,86kg/m2

Kesan : gizi normal (WHO)

STATUS GENERALIS

Kepala
Bentuk dan ukuran : simetris, deformitas (-)
Nyeri tekan kepala : (-)
Mata
Simetris kiri dan kanan
Konjungtiva: anemis (-/-)
Sclera : ikterik (+/+), hiperemia (-/-)
Pupil : Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, isokor, bentuk bulat, 3/3 mm,

Telinga
Bentuk
: normal, simetris kiri dan kanan
Liang telinga (MAE) : normal, otorea (-/-)
Peradangan
: (-/-)
Pendengaran
: kesan normal
Hidung
Simetris kiri dan kanan
Deviasi septum : (-/-)
Napas cuping hidung : (-)
Perdarahan
: (-/-)
Rhinorea
: (-/-)
Penciuman
: kesan normal

Leher
Deviasi trakea
: (-)
Pembesaran KGB : (-)

THORAX

Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada simetris
Pergerakan dinding dada simetris
Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), ictus
cordis tidak terlihat
Penggunaan otot bantu napas (-)
Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung
simetris
Tipe pernapasan torako-abdominal

Palpasi :
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra
Pergerakan dinding dada simetris
Nyeri tekan (-), benjolan (-)
Vocal fremitus normal
Perkusi :
Sonor pada keenam lapang paru
Batas paru-jantung : Dextra ICS II linea parasternalis
dekstra
Sinistra ICS V linea miclavicularis sinistra

Batas paru hepar : Ekspirasi ICS IV

Inspirasi ICS VI

Auskultasi :
Cor
: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo
Vesikuler :

Rhonki basah :

Rhonki kering

ABDOMEN

Inspeksi :
Bentuk : distensi (-), scaphoid (-)
Permukaan kulit: scar (-), massa (-), darm
countour (-), darm steifung (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) normal, frekuensi 20 kali/menit
Metalic sound (-)
Burborygmi (-)

Perkusi :
timpani (+) pada seluruh region abdomen
Shifting dullness (-)

Palpasi :
Massa (-)

Murphy sign (-)

Nyeri tekan

Hepar dan lien tidak teraba pembesaran

EKSTREMITAS ATAS

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/Edema
: -/Sianosis
: -/CRT
: < 2 detik

EKSTREMITAS BAWAH

Akral hangat: +/+

Deformitas : -/ Edema
: -/ Sianosis
: -/-

ANAL-PERIANAL

Anus (+), mukosa tampak licin, massa (-), abses

(-)
Rectal Touche :
Tonus sfingter ani: mencengkram kuat
Ampula rektum: tidak kolaps
Mukosa rektum: licin, tidak teraba massa, nyeri
(-)
Pembesaran prostat (-)
Pada sarung tangan : darah (-), lendir (-), feses
(+)

RESUME

Pasien laki-laki usia 52 tahun, datang rujukan dari

praktik dokter swasta dengan diagnosa observasi
jaudice et causa batu CBD (common bile duct). Pasien
mengaku saat penyakitnya kambuh, pasien mengaku
terasa nyeri di perut kanan atas, hilang timbul,
nyeri dirasakan menjalar hingga ke punggung
sebelah kanan dan pinggang, terkadang disertai
disertai mual (+), perut kembung (+) dan nafsu
makan menurun, keluhan muntah disangkal. Keluhan
ini dirasakan terutama setelah makan makanan
berlemak.


Keluhan sudah dirasakan sejak + 3 tahun yang lalu, awalnya
pasien mengira dirinya terkena maag, namun semakin lama
pasien mengeluhkan keluhannya semakin sering kambuh dan
memberat, hingga saat ini pasien mengaku saat kambuh
sering demam dan nyeri perut kanan atas semakin sering,
nyeri dirasakan selama 20-30 menit, menjalar hingga ke
punggung sebelah kanan dan pinggang.
Pasien juga mengeluhkan kulitnya sering gatal-gatal, keluhan
ini hilang timbul walaupun tidak ada benjolan ataupun merahmerah di kulit. Keluhan alergi makanan dan obat disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK pasien normal tidak ada keluhan.


Riwayat penyakit dahulu : keluhan serupa dirasakan
sejak + 3 tahun yang lalu
Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum baik,
kesadaran composmentis, GCS E4V5M6, TD 110/70
mmHg, nadi 82 x/menit, irama teratur, respirasi 22
x/menit, reguler, torako-abdominal, suhu aksila 36,8 C
Pemeriksaan mata : sclera ikterik (+/+)
Pemeriksaan abdomen : timpani di seluruh lapang
abdomen, nyeri tekan regio kanan atas (-), Murphy sign
(-)
Pemeriksaan rectal touche dalam batas normal

DIAGNOSA

DIAGNOSA SEMENTARA
Obs jaundice et causa suspect koledokolitiasis
DIAGNOSA BANDING
Kolelitiasis
Kolesistitis
Kolangitis

PLANNING DIAGNOSTIK

Darah lengkap
Kimia klinik
USG abdomen
CT Scan abdomen

MRI abdomen

Darah Lengkap

Parameter

6/3/2015

Normal

HGB

13,6

L : 13,0-18,0 g/dL

RBC

5,46

L : 4,5 5,5 [10^6/L]

HCT

42,2

L : 40-50 [%]

MCV

77,3

82,0 92,0 [fL]

MCH

24,9

27,0-31,0 [pg]

MCHC

32,2

32,0-37,0 [g/dL]

WBC

8,96

4,0 11,0 [10^3/ L]

PLT

243

150-400 [10^3/ L]

Kimia Klinik

Parameter
6/03/201
Normal
5
90
1
26

< 160 mg/dl

L : 0,9-1,3 mg/dl
10-50

Bilirubin total

1,09

< 1,0

Bilirubin direct

0,74

< 0,2

SGOT
SGPT

94
146

<40 mg/dl
<41 mg/dl

GDS
Creatinin
Ureum

MRI Abdomen
(2/4/2014)

Kesan : pelebaran duktus biliaris intrahepatal

dan ekstrahepatal et causa batu di CBD
proksimal ukuran 1,2 x 1,0 cm dan CBD distal
ukuran terbesar 1,1 x 1,0 cm

USG Abdomen
(21/1/2015)

Kesan : cholelithiasis dengan pelebaran IHBD /

EHBD, tampak batu proksimal CBD ukuran 1,1
cm. Tak tampak kelainan pada organ-organ
abdomen lainnya

CT-Scan Abdomen
(10/3/2015)

Kesan : tampak batu multiple pada distal CBD

ukuran + 1 x 0,5 cm. CBD + IHBD Dx-Sx
tampak dilatasi.

DIAGNOSA KERJA

Obstruktif jaundice et causa Koledokolitiasis

PLANNING TERAPI

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr /12 jam
Curcuma p.o 3 x 1
Inj. Ranitidin 1 A / 12 jam (K/P)
Inj, Ketorolac 3% 1A /8 jam (K/P)
Definitif : pro koledokotomi

PROGNOSIS

Dubia ad bonam