Oleh:
Dr. Fenny Pranandita
Pendamping:
Dr. Leni Kopen
Wahana:
Puskesmas Tanjung Enim
HALAMAN PENGESAHAN
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna menyelesaikan
program internship dokter Indonesia di wahana Puskesmas Enim periode 13 Juni
13 September 2015
Muara Enim,
Juli 2015
Pembimbing,
PORTOFOLIO
Kasus-1
2. Objektif :
Hasil pemeriksaan fisik:
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Pernafasan
Suhu
Status Generalis
Kepala
- Bentuk
- Mata
- Telinga
- Hidung
- Mulut
: Normosefali, simetris
: (lihat status oftalmologikus)
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: Mukosa mulut dan bibir kering (-),
sianosis (-).
Leher
- Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax
Paru-paru
- Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
- Palpasi
: stemfremitus kiri sama dengan kanan
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-).
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi
: Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : HR: 88 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal,
bising (-)
Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
-
: Cembung
: Lemas, hepar tidak teraba, cubitan kulit perut cepat
kembali
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstrimitas
- Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), Capillary refill time < 2
detik
Status Oftalmologikus:
OD
Visus
TIO
KBM
GBM
Segmen anterior:
-Palpebra
(supurior/inferior)
-Konjungtiva
(bulbi/tarsal)
-Kornea
-Bilik Mata Depan
-Iris
-Pupil
-Lensa
Segmen posterior
OS
6/6
6/6
Tidak dilakukan pemeriksaan
Simetris
Tenang
Tenang
Injeksi konjungtiva
Injeksi konjungtiva
Jernih
Jernih
Sedang
Sedang
Gambaran baik
Gambaran baik
Bulat,sentral,RC (+/+) Bulat,sentral,RC (+/+)
Jernih
Jernih
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Assessment:
Seorang laki-laki, berumur 28 tahun, datang ke Puskesmas Tanjung Enim
pada tanggal 27 Juli 2015 pukul 09.00 WIB dengan keluhan utama mata
merah pada kedua mata tanpa disertai dengan pandangan kabur sejak 4
hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa mengganjal pada
mata sehingga mata kanannya terasa perih. Pasien juga mengaku matanya
berair-air, dengan belekan berwarna putih sedikit kental yang terasa
lengket terutama pada saat bangun tidur. Rasa gatal pada mata tidak ada,
kelopak mata bengkak tidak ada, silau tidak ada, nyeri kepala tidak ada,
mual muntah tidak ada. Pasien sering mengelap matanya menggunakan
sapu tangan. Riwayat orang sekitar yang menderita keluhan yang sama
ada, yaitu tetangganya. Riwayat terkena benturan pada mata sebelumnya
disangkal. Riwayat kemasukan debu sebelumnya disangkal. Riwayat
menggunakan obat tetes mata atau lensa kontak sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi pada pasien disangkal
Berdasarkan anamnesa, diagnosis banding untuk mata merah tanpa
pandangan kabur adalah konjungtivitis, perndarahan subkonjungtiva,
episkleritis, skleritis, pterigium, dan pingeukula. Namun pendarahan
subkonjungtiva dapat disingkirkan karena tidak adanya riwayat terkena
Konjungtivitis
Definisi
Konjungtivitis adalah radang konjungtiva atau radang selaput lendir yang
menutupi belakang kelopak dan bola mata. 1 Penyakit ini bervariasi mulai dari
hiperemia ringan dengan mata berair sampai konjungtivitis berat dengan banyak
sekret purulen kental. Penyebab umumnya eksogen tetapi bisa juga endogen.2
Diagnosis
Gejala Klinis:
Gejala klinis yang biasanya dikeluhkan oleh pasien adalah mengeluh mata merah
dan berair-air. Pasien juga mengeluh sensasi benda asing yang mengganjal yang
disertai dengan rasa pedih seperti tergores atau terbakar karena pembengkakan
dan hipertrofi papil.2,3 Kelopak mata terasa lengket dan adanya eksudat dengan
sekret yang lebih nyata pada saat bangun tidur, hal ini biasanya disebabkan oleh
infeksi bakteri stafilokokus.1,3 Namun bila pada saat bangun tidur nyerinya
berkurang, dan rasa terbakar bertambah sepanjang hari menandakan bahwa
konjungtivitis terjadi akibat mata kering.3 Rasa gatal yang hebat menandakan
bahwa adanya konjungtivitis alergi.3 Pasien dengan konjungtivitis tidak mengeluh
adanya pandangan kabur.3 Pada anamnesis sebaiknya perlu ditanyakan tentang
riwayat alergi, pengobatan, usia, terpapar iritan, dan gejala-gejala kelainan okuli,
dan genital.4
Tanda Klinis:
Hiperemi
Hiperemi pada konjungtivitis berasal dari rasa superficial, tanda ini
merupakan tanda konjungtivitis yang paling mancolok. Hiperemi yang
tampak merah cerah biasanya menandakan konjungtivitis bakterial
sedangkan hiperemi yang tampak seperti kabut biasanya menandakan
konjungtivitis karena alergi. Kemerahan paling nyata pada forniks dan
mengurang ke arah limbus disebabkan dilatasi pembuluh-pembuluh
konjungtiva posterior.2
Lakrimasi (Mata Berair)
Diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing, terbakar atau tergores atau
akibat rasa gatal. Kurangnya sekresi airmata yang abnormal mengesankan
keratokonjungtivitis sicca.2
Eksudasi
Eksudasi adalah ciri semua jenis konjungtivitis akut. Eksudat berlapis-lapis
dan amorf pada konjungtivitis bakterial dan dapat pula berserabut seperti
pada konjungtivitis alergika, yang biasanya menyebabkan tahi mata dan
saling melengketnya palpebra saat bangun tidur pagi hari, dan jika eksudat
jeruji payung. 2
Khemosis (Edema Konjungtiva)
Ini terjadi akibat terkumpulnya eksudat di jaringan yang longgar. Khemosis
merupakan tanda yang khas pada hay fever konjungtivitis, akut gonococcal
berdarah. 2
Adenopati Preaurikuler
papilary. Hal ini dapat dikenali dengan hilangnya detail dari pembuluh darah
pada konjungtiva tarsal, terutama kelopak atas. 3
Diagnosis Banding
Konjungtivitis sebaiknya dibedakan dengan iritis dan keratitis dengan perbedaan
sebagai berikut (Tabel 1):1
Tabel 1: Diagnosis Banding Konjungtivitis
Tanda
Tajam penglihatan
Konjungtivitis
Normal
Keratitis/Iritis
Turun nyata
Silau
Tidak ada
Nyata
Sakit
Sakit
Mata merah
Injeksi konjungtiva
Injeksi silier
Sekret
Tidak ada
Lengket Kelopak
Tidak ada
Pupil
Normal
Mengecil
Klasifikasi
Klasifikasi konjungtivitis berdasarkan onsetnya dibedakan menjadi:4
a. Konjungtivitis akut adalah peradangan yang terjadi kurang dari 4 minggu,
onset terjadi secara tiba-tiba dan biasanya terjadi unilateral pada awalnya,
dan akan menjangkit mata sebelahnya sekitar 1 minggu kemudian.4
b. Konjungtivitis kronik adalah peradangan yang terjadi pada konjungtiva
lebih dari 2 4 minggu.4
Klasifikasi konjungtivitis berdasarkan penyebabnya yang paling umum dibedakan
menjadi (Tabel 2):
a. Konjungtivitis Bakterialis
meningokok,
Staphylococcus
aureus,
Streptococcus
Viral
Minimal
Bakteri
Minimal
Klamidia
Minimal
Alergika
Hebat
Hiperemia
Generalisat
Generalisat
Generalisata
Generalisat
Mata berair
Sedang
Eksudasi
Banyak
Sedang
Banyak
Minimal
Adenopati preaurikular
Minimal
Banyak
Hanya
Sering
Jarang
konjungtiviti
pada
Minimal
Tak ada
s inklusi
Disertai sakit tenggorokan
dan demam
Tak pernah
Sesekali
Sesekali
Tak pernah
Tatalaksana
jelas. Irigasi dapat dilakukan pada kasus dengan hiperpurulen. Operasi dapat
dilakukan pada kasus trakoma untuk mengurangi entropion dan trikiasis serta
menjaga kelopak mata dapat menutup sempurna dengan rotasi bilamelar
tarsal. 3
Pada konjungtivitis viral, penyembuhan spontan dapat terjadi selama 2-3
minggu. Yang perlu diperhatikan adalah mengurangi resiko transmisi dengan
menjaga tangan tetap bersih, menghindari mengucek mata, dan berbagi
handuk. Pemberian obat steroid topikal seperti prednisolon dapat membantu
mengurangi membran dan pseudomembran. Pemberian air mata buatan dan
ditatalaksana.5
Pada konjungtivitis alergi, dapat diberikan air mata buatan untuk gejala yang
ringan.
Antihistamin
diberikan
untuk
eksaserbasi,
yang
dapat