Anda di halaman 1dari 39

REFLEKSI KASUS

RUPTUR TENDON DIGITI IV & V MANUS DEXTRA

Disusun Oleh:
Muhammad John Elang Lanang Sismadi
20110310217

Pembimbing:
dr. Wahyu Purnomo Sp. OT

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD KOTA SALATIGA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Telah disetujui dan disahkan refleksi kasus dengan judul

RUPTUR TENDON DIGITI IV & V MANUS DEXTRA

Disusun oleh:
Nama: Muhammad John Elang Lanang Sismadi
No. Mahasiswa: 20100310217

Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal:

Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing,

dr. Wahyu Purnomo Sp. OT

LAPORAN KASUS

Status Pasien
I. IDENTITAS
Nama

: Tn. X

Jenis Kelamin : Laki-laki


Usia

: 38 tahun

Alamat

: Jl. Karangrejo No. 48, Srondol, Banyumanik

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Asuransi

: BPJS

Masuk RS

: 5 Januari 2016

No CM

: 319274

II. KELUHAN UTAMA


Pasien datang dengan keluhan tangan terkena pecahan kaca
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 5 Januari 2016 di
Instalasi Gawat Darurat

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan terkena pecahan kaca disaat sedang membenarkan
lemari. Pasien terkena pecahan kaca sehingga bagian telapak dan punggung
tangan kanan tersobek. Pasien langsung dibawa ke IGD karena pasien merasa
mau pingsan tetapi pasien sudah sadar kembali saat dibawa ke IGD. Pasien
merasakan nyeri di punggung dan telapak tangan kanan, jari kelingking kanan
pasien tidak bisa digerakkan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami fraktur sebelumnya. Riwayat operasi (-). Riwayat
penyakit lain (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah mengalami fraktur sebelumnya. Tidak ada riwayat
operasi di keluarga. Riwayat penyakit lain (-).
Riwayat Personal Sosial
Pasien memiliki kebiasaan merokok, tidak pernah mengkonsumsi alkhohol.
Riwayat Medikasi
Penanganan pertama pasien didapatkan di IGD.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum

: Tampak Sedang, menahan sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Skor GCS

: E4 M6 V5

Status gizi

: Kesan gizi cukup

Tanda vital
-

Tekanan darah
Nadi
Suhu

: 130/90 mmHg
: 80 x/menit
: 36 C

Status Generalis
-

Kepala leher
Dada
Pulmo

: dbn
: dbn
: Retraksi dinding dada (-)
Gerak napas simetris
Sonor pada hemitoraks kanan dan kiri
Suara napas vesikuler +/+
Ronchi -/-, wheezing -/: S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-)
:
: distensi (-)
: bising usus (+)
: timpani (+)
: supel (+)
: tidak ada keluhan
: vulus laceratum pada manus dextra

Cor
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Perkemihan
Ekstremitas
Status Lokalis

Ekstremitas superior: pada inspeksi terdapat vulnus laceratum pada manus dextra
dan terdapat tendon yang robek
VI. DIAGNOSA KERJA
-

Pra bedah
Pasca bedah

: Ruptur tendon digiti IV & V Dextra


: Ruptur tendon digiti IV & V Dextra post O.P

VII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan di IGD:
-

Inj Ceftizoxime 1 gr
Inf RL 20 tpm
Inj ADS 1 amp
P.O Radire 3 mg
Astlus Force 1x1

Pada pasien dilakukan operasi penyambungan tendon pada tanggal 6 januari 2016
1. Instruksi post-operasi

Ceftriaxone 1 gr inj 2x1


Hypobach 200 inj
Ketorolac 2x1
Ranitidin 2x1
Ganti balus setiap 2 hari

IX. PROGNOSIS
-

Ad vitam
Ad sanationam
Ad fungsionam

: Ad bonam
: Dubia ad bonam
: Ad bonam

XI. FOLLOW UP
Hari ke 1 6 Januari 2016
S: Nyeri di tangan kanan, jari kelingking tidak bisa digerakkan dan jari manis
tidak bisa bergerak sempurna
O: KU: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5, TD: 130/90 mmHg, Suhu: 36,2 C,
Nadi: 80 x/menit RR 24x/menit
Status lokalis:
-

I: terdapat luka robek di punggung dan telapak tangan kanan,


tertutup kassa, rembes (+) bengkak (+)

A: Ruptur tendon
P:
-

Inf RL
Inj Ceftizoxime 1 gr
Inj Ketorolac 30 mg
Inj Hypobach 200
Inj Ranitidin 50 mg

Hari ke 2 (7 Januari 2016)


S: Nyeri di tangan kanan bekas O.P, jari kelingking dan manis sudah bisa
digerakkan
O: KU: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5, TD: 110/70 mmHg, Suhu: 36,3 C,
Nadi: 88 x/menit RR 22x/menit
Status lokalis:
-

I: terdapat luka bekas operasi tertutup kassa perban, rembes (+),


bengkak (+)

A: Ruptur tendon digiti IV & V Dextra


P:
-

Inf RL
Inj Ceftizoxime 1 gr
Inj Ketorolac 30 mg
Inj Hypobach 200
Inj Ranitidin 50 mg

Hari ke 3 (8 Januari 2016)


S: Nyeri di tangan kanan sudah berkurang
O: KU: Compos Mentis, GCS: E4 M6 V5, TD: 120/80 mmHg, Suhu: 36,2 C,
Nadi: 76 x/menit RR 22x/menit
Status lokalis:
-

I: terdapat luka bekas operasi tertutup kassa perban, rembes (-)


bengkak (-)

A: Ruptur tendon digiti IV & V Dextra


P:

Inf RL
Inj Ceftizoxime 1 gr
Inj Ketorolac 30 mg
Inj Hypobach 200
Inj Ranitidin 50 mg
Pasien boleh pulang

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi tendon
Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang.
Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan tulang,
sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, mengangkat, dan
bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, tendon menarik tulang
dan menyebabkan terjadinya gerakan.

B. Anatomi Tendon
Tendon terdiri dari jaringan padat dan jaringan ikat fibrosa yang tersusun
secara pararel. Endotendon mengelilingi jaringan tendon dan epitendon
mengelilingi unit tendon keseluruhan. Kedua jaringan ikat membawa suplai
darah instrinsik ke struktur internal tendon. Selubung tendon terdapat diatas
tempat tendon melintasi sendi. Selubung tendon terdiri dari dua lapisan,

lapisan parietal di luar dan lapisan visceral di dalam. Selubung ini


mensekresikan cairan sinovial untuk membantu tendon bergerak. Tendon,
yang berselubung, mesotendonnya membawa suplai darah ekstrinsik ke
tendon. Tendon yang tidak berselubung ditutupi oleh paratendon, yang
memungkinkan tendon untuk bergerak dan memasok suplai darah ekstrinsik.

C. Fungsi tendon
Setiap otot biasanya memiliki dua tendon untuk mengikat dua tulang yang
berbeda dengan otot yang melintasi sendi. Hal ini memungkinkan tendon
untuk bertindak sebagai katrol.
Tendon berfungsi sebagai kekuatan untuk tarikan otot ke tulang.
Kontraksi otot menarik tendon, kemudian tulang, sehingga terjadi gerakan.
Tulang-tulang berhubungan pada sendi oleh ligamen dan jaringan ikat
lainnya, sehingga kontraksi tendon menghasilkan gerakan-gerakan tertentu,
tergantung pada otot dan sendi yang terlibat.
D. Proses Penyembuhan Tendon
Penyembuhan tendon terjadi secara intrinsik maupun ekstrinsik.
Penyembuhan intrinsik didukung oleh suplai intrinsik yang memasok kirakira seperempat dari volume tendon.
Penyembuhan ekstrinsik adalah hasil dari stimulasi jaringan peritendinous
untuk berproliferasi dan memasok kebutuhan sel dan kapiler yang dibutuhkan
untuk

proses

penyembuhan.

Proses

ini

bertanggung

jawab

untuk

pembentukan adhesi tendon untuk semua struktur yang berdekatan dari luka

menjadi satu dan terbentuk scar. Telah terbukti secara eksperimental bahwa
suplai darah intrinsik tidak cukup untuk mendukung penyembuhan utama
tendon dalam banyak kasus. Penyembuhan tendon di dalam selubung lebih
lama dibandingkan dengan penyembuhan bagian tendon diluar selubung.
Urutan penyembuhan tendon adalah sebagai berikut:2
Fase inflamasi (0-10 hari)
Urutan biologis ini sama dengan penyembuhan luka pada umumnya,
kecuali dalam kasus ini, penyembuhan berlangsung lebih lambat. Bahkan,
pada lima sampai tujuh hari setelah terluka, tendon menjadi lebih lemah.
Fase proliferasi (4-21 hari)
Sebuah kalus fibrovascular terbentuk di sekitar tendon dan menyatukan
semua struktur luka menjadi satu bagian.
Fase Maturasi/Pematangan (28-120 hari)
Orientasi longitudinal dari fibroblas dan fiber dimulai. Pada 45 hari,
kolagen lisis dan pembentukan kolagen mencapai kesetimbangan. Pada 90
hari, pembentukan awal bundel kolagen mulai terlihat dan pada 120 hari
bundel ini tampak seperti yang terlihat pada tendon normal.
E. Definisi Ruptur Tendon

Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa. 3 Ruptur tendon
adalah robek, pecah atau terputusnya tendon yang diakibatkan karena tarikan
yang melebihi kekuatan tendon.1

F. Etiologi1
1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat
meningkatkan resiko ruptur
3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola
4. Trauma benda tajam atau tumpul
G. Faktor Resiko4
1. Umur
: 30-40 tahun
2. Jenis kelamin
: >= 5:1
3. Obesitas
4. Olahraga
5. Riwayat ruptur tendon sebelumnya
6. Penyakit tertentu artritis, DM

H. Manifestasi Klinis
1. Seperti merasa atau mendengar bunyi pop
2. Nyeri yang hebat
3. Memar
4. Terdapat kelemahan
5. Ketidakmampuan untuk menggunakan lengan atau kaki yang terkena
6. Ketidakmampuan untuk memindahkan bidang yang terlibat
7. Ketidakmampuan untuk menanggung beban
8. Terdapat deformitas
I. Lokasi Ruptur Tendon
Empat daerah yang paling umum tempat terjadinya ruptur tendon :

1. Quadriceps
Ruptur tendon quadriceps relatif jarang terjadi dan biasanya terjadi pada
pasien yang lebih tua dari 40 tahun. Terdapat hubungan yang kuat dengan
adanya penyakit sistemik dan perubahan degeneratif sebelumnya dalam
mekanisme ekstensor lutut. Ruptur paling sering terjadi secara unilateral.
Ruptur tendon bilateral sangat berkorelasi dengan penyakit sistemik, tetapi
telah dilaporkan terjadi juga pada pasien sehat yang tidak memiliki faktor
predisposisi.6

Ruptur tendon patela lebih jarang daripada ruptur quardiceps dan


cenderung terjadi pada pasien yang berumur kurang dari 40 tahun. Dalam
kasus yang jarang terjadi, ruptur tendon quardiceps parsial terjadi pada atlet
muda bersamaan dengan jumpers knee. Jumpers knee ini biasanya
melibatkan tendon patela. Meskipun dalam 25% kasus, tendon quardiceps
terlibat . Untuk mendapatkan hasil terbaik, diagnosis dini dan complete repair
quadriceps sangat penting. Jika intervensi tertunda, perbaikan lebih sulit dan

hasilnya akan kurang memuaskan. Sebuah gambar yang menggambarkan


ruptur tendon :6

Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan ruptur tendon quadriceps lengkap dan
tidak lengkap. JR Am J Roentgenol. Nov 1992, 159 (5) :1031-4
Etiologi
Ruptur tendon quardiceps biasanya terjadi selama kontraksi, cepat
eksentrik dari otot quardiceps, dengan kaki tertanam dan lutut fleksi sebagian.
Cedera ini biasanya terjadi selama jatuh. Mekanisme lain cedera termasuk
pukulan langsung, luka, dan penyebab iatrogenik.6
Banyak kondisi telah dilaporkan untuk berkontribusi terhadap terjadinya
degenerasi tendon quardiceps, antaralain:6

Hiperparatiroidisme
Gagal ginjal kronis
Gout
Obesitas
Leukemia

Rheumatoid arthritis
Diabetes mellitus
Lupus eritematosus sistemik (SLE)
Infeksi
Penyakit metabolik
Penyalahgunaan steroid
Tumor
Imobilisasi
Gerakan berulang
Patofisiologi
Ruptur tendon quardiceps biasanya terjadi pada 0-2 cm distal dari kutub

patela, melalui jaringan patologis. Berbagai kondisi sistemik dapat


menyebabkan gangguan suplai vaskular tendon dan dapat mengganggu
struktur tendon. Diabetes dapat menyebabkan perubahan arteriosclerotic
dalam pembuluh tendon. Nekrosis fibrinoid tendon terlihat dengan sinovitis
kronis. Hiperparatiroidisme menyebabkan kalsifikasi dystrophic dan resorpsi
tulang subperiosteal pada tempat insersi tendon. Obesitas menyebabkan
perubahan degeneratif lemak pada tendon dan meningkatkan kekuatan pada
tendon. Degenerasi lemak, degenerasi fibrinoid, dan kolagen menurun terlihat
pada penuaan normal.6
Kannus dan Jozsa meneliti perubahan histopatologi pada 891 kasus ruptur
tendon, sekitar 97% dari perubahan patologis yang degeneratif. Perubahan
degeneratif termasuk tendinopathy hipoksia degeneratif, degenerasi mukoid,
tendolipomatosis, dan tendinopathy calcification. Dalam 82 tendon
quardiceps, tendolipomatosis adalah jenis yang paling umum dari degenerasi,

terlihat di hampir setengah dari tendon (lihat gambar di bawah). Tidak ada
tanda-tanda sel inflamasi yang terihat pada sediaan. Pada 62% dari ruptur
tendon, terlihat perubahan patologis dari suplai darah tendon, termasuk
penyempitan pembuluh darah dan trombosis. Temuan ini menunjukan
penurunan aliran darah yang menyebabkan hipoksia lokal dan gangguan
aktivitas metabolik, merupakan faktor kunci dalam degenerasi tendon.7

Tendolipomatosis. Perubahan histopatologi sebelum ruptur tendon


spontan. Sebuah studi terkontrol dari 891 pasien. J Bone Join Surg Am.
Desember 1991, 73 (10) :1507-25
Manifestasi Klinis6
Pasien biasanya datang dengan nyeri lutut akut, pembengkakan, dan
kehilangan fungsi setelah tersandung atau jatuh Mungkin tidak ada riwayat
nyeri lutut sebelumnya. Namun, pasien yang lebih muda dengan jumpers
knee biasanya memiliki riwayat nyeri kronis, aktivitas yang berhubungan
patela yang diperburuk dengan melompat atau berlutut. Anamnesis pasien
tentang riwayat penyakit sistemik, penggunaan steroid, infeksi, tumor, atau

operasi sebelumnya. Mungkin ada riwayat terdengar suara pop pada saat
cedera.
Pada pemeriksaan fisik harus dicatat adanya obesitas. Pasien dengan
ruptur yang baru mengalami kesulitan berjalan. Biasanya, terlihat
pembengkakan yang jelas di suprapatellar ecchymosis, dan lembek. Hati-hati
dalam mengevaluasi luka. Mungkin ada cacat teraba di daerah suprapatellar
dan di dasar patela , namun pembengkakan pada awalnya mungkin
mengaburkan temuan ini.
Dilakukan tes secara menyeluruh, ekstensi aktif melawan gravitasi adalah
aspek yang paling penting dari pemeriksaan. Hal ini dapat membuat cacat
lebih jelas. Ruptur tidak lengkap, pasien mungkin dapat melakukan ekstensi
lutut sepenuhnya pada posisi terlentang tetapi bukan dari posisi tertekuk.
Periksa lutut kontralateral untuk menyingkirkan adanya ruptur bilateral.
Jika pasien tidak terlihat dalam fase akut, mendiagnosis ruptur menjadi
lebih sulit, dan dapat tida terlihat. Pasien dengan adanya kerusakan pada
tendo quardiceps, terutama pasien lanjut usia, dan yang diidentifikasi
memiliki riwayat dan yang telah dirawat karena stroke, radiculopathy, dan
myelopathy.
Nyeri dan pembengkakan menurun dari waktu ke waktu, dan fungsi
motorik quardiceps dapat meningkat. Pasien mungkin kesulitan berjalan,
sering menekuk lutut dan kesulitan untuk menaiki tangga.

Hasil pemeriksaan neurologis normal kecuali terdapat penurunan fungsi


motorik quardiceps dan refleks patela negatif. Lutut ekstensi aktif melawan
gravitasi merupakan komponen kunci dari pemeriksaan fisik.

Penatalaksanaan6
Konservatif
Pengobatan konservatif

diindikasikan

untuk

ruptur

parsial.

Immobilisasi lutut dalam ekstensi penuh selama 3-6 minggu. Kaki


diangkat lurus mulai di akhir fase imobilisasi. Jika tidak ada rasa
ketidaknyamanan, hal ini dapat dilakukan selama 10 hari, setelah itu
imobilisasi dapat dihentikan. Kemudian latihan Range-of-motion (ROM)
dimulai untuk meningkatkan kekuatan quardiceps, yang dilakukan sampai
kekuatan kaki yang terluka sama dengan kaki kontralateral.

Pembedahan
Perbaikan bedah pada awal terjadinya ruptur tendo quardiceps
memberikan hasil yang terbaik. Banyak teknik telah dijelaskan untuk
perbaikan ruptur tendo quardiceps.
2. Achilles

Ruptur tendon achilles biasanya terjadi pada pria sehat berusia antara 30
dan 50 tahun yang tidak memiliki cedera atau masalah pada kaki yang terkena
sebelumnya. Mereka yang menderita cedera ini biasanya "weekend warriors"
yang aktif secara intermitten.
Kebanyakan kerusakan Achilles terjadi di kaki kiri dalam substansi
tendoachilles, kira-kira 2-6 cm di atas insersi tendon calcanealis.
Mekanisme yang paling umum dari cedera termasuk fleksi plantar tibatiba, dorsiflexi tiba-tiba dari kaki, dan dorsofleksi yang terlalu keras dari kaki

yang plantar fleksi. Mekanisme lain termasuk trauma langsung dan lebih
jarang, atrisi tendon akibat peritenonitis jangka panjang dengan atau tanpa
tendinosis.8

Populasi lain yang berisiko untuk ruptur tendo Achilles adalah orang
dengan kondisi buruk, orang-orang lanjut usia, pengguna antibiotik
fluorokuinolon dan kortikosteroid, dan orang dengan latihan yang berlebih.
Tendinosis merupakan manifestasi tahap akhir dari masalah ini, ditandai
dengan degenerasi mukoid dari tendoachilles sendiri, dengan sedikiti respon
inflamasi dan gejala ditandai dengan rasa penuh atau nodularity pada
posterior tendoachilles.8

Penatalaksanaan8
1. Fase Akut
Rehabilitasi Program
Terapi Fisik
Terapi fisik tidak diindikasikan untuk fase akut, tetapi akan menjadi
terapi penting pada fase rehabilitasi. Pengobatan (nonoperatif vs operatif)
ditentukan bedasarkan kondisi pasien, dengan penekanan khusus pada
manfaat dan risiko dari setiap prosedur.
Bedah Intervensi
Terdapat kontroversi mengenai apakah terlebih dahulu dilakukan
tindakan konservatif atau langsung dengan rekonstruksi pada tendon yang

ruptur. Terdapat manfaat dan risiko yang berbeda untuk setiap


pendekatan.
Menurut Kahn et al, pasien dengan terapi nonoperatif memiliki resiko
rerupture sekitar 3 kali lebih tinggi dibandingkan mereka yang diobati
dengan operasi, namun pasien memiliki risiko minimal untuk komplikasi
lainnya. Tercatat komplikasi akibat perbaikan bedah terbuka termasuk
infeksi dalam (1%), fistula (3%), nekrosis kulit atau tendon (2%),
rerupture (2%), dan komplikasi kecil lainnya.
Terapi Konservatif
Laporan presentase kejadian rerupture pada pasien yang diterapi
secara konservatif mencapai 40%. Dalam protokol baru dengan periode
imobilisasi yang pendek, tingkat rerupture tampaknya jauh lebih sedikit
dan sebanding dengan tingkat rerupture untuk ruptur tendon yang
diperbaiki pembedahan
Bedah Percutaneous
Ma dan Griffith melaporkan pada 18 perbaikan tendon menggunakan
jahitan perkutan. Melalui luka tusuk, jahitan yang melewati ujung distal
dan proksimal, sementara pergelangan kaki diatur menjadi equinus
maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan
surgons knot. Jahitan dibersihkan dan dibalut kering dengan perban steril.
Setelah itu, pasien dipasang gips selama 4 minggu.

Bedah Terbuka
Rekonstruksi terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan
medial longitudinal. Insisi medial memiliki keuntungan yaitu visualisasi
yang lebih baik dari tendon plantaris, serta menghindari cedera pada saraf
Sural. Insisi midline jarang digunakan karena tingkat komplikasi yang
tinggi terjadinya luka dan adhesi.
Setelah pemasangan tourniquet dan palpasi tempat ruptur, insisi dibuat
melalui kulit dan lemak subkutan untuk menciptakan paratenon.
Paratenon

tersebut

kemudian

dibagi

secara

longitudinal

untuk

mengekspos ujung ruptur yang diirigasi dan didebridement. Ujung


kemudian dijahit dengan jahitan heavy nonabsorbable menggunakan
modifikasi Kessler, Krackow, atau teknik Bunnell, dan tidak boleh terlalu
rapat.

Secara umum, perawatan dianjurkan untuk individu muda dan atlet


yang sering menggunakan tendo Achilles dengan aktivitas yang relatif
tinggi. Perbaikan operasi dari ruptur tendon Achilles telah dilaporkan
memiliki resiko rerupture yang lebih rendah, meningkatkan kekuatan otot
pasca operasi, dan kembali melakukan kegiatan seperti sebelumnya
dibandingkan dengan pengobatan nonoperative. Komplikasi luka kadangkadang memang terjadi setelah perawatan operasi dan mungkin termasuk
infeksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit.
Pengobatan nonoperative biasanya diindikasikan untuk pasien yang
sudah berusia lanjut dan / atau tidak aktif, serta bagi mereka yang
memiliki penyakit sistemik atau integritas kulit yang buruk. Pasien
dengan diabetes, berhubungan masalah penyembuhan luka, penyakit
pembuluh darah, neuropati, atau komorbiditas sistemik yang serius
dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperative karena terdapatnya
risiko yang signifikan dari terapi operatif.
Medikamentosa
Tidak ada terapi medis diindikasikan untuk kondisi ini. Obat hanya
diresepkan untuk mengurangi rasa nyeri seperti acetaminophen, berbagai
obat anti-inflammatory drugs (NSAIDs), atau narkotika, tergantung pada
pilihan dokter.
3. Rotator cuff

Rotator cuff adalah sekelompok tendon yang menghubungkan empat otot


bahu atas ke tulang. Kekuatan cuff memungkinkan otot untuk mengangkat
dan memutar tulang humerus. Tendon berjalan di bawah akromion yang
sangat rentan untuk mengalami kerusakan. Hal ini dapat menyebabkan
robekan yang mengakibatkan bahu terasa nyeri dan lemah. Robekan dapat
terjadi tiba-tiba oleh karena trauma tunggal atau berkembang secara bertahap.
Ketika tendon atau otot-otot rotator cuff robek, pasien tidak lagi mampu
mengangkat atau memutar lengan nya dengan kekuatan yang sama seperti
sebelum cedera dan / atau merasakan rasa sakit yang signifikan bila bahu
digerakkan. Rasa sakit ini juga sangat umum di malam hari dan sering
menjalar ke lengan.9
Tendo rotator cuff terdiri dari:1

Tendo Supraspinatus
Tendo Infraspinatus
Tendo Teres minor
Tendo Subskapularis
Keempat otot biasanya bertindak untuk mengangkat tangan ke atas dan

menjauh dari tubuh yang disebut abduksi.

Patofisiologi9
Patogenesis dari ruptur tendo rotator cuff berdasarkan studi histologis
bedah dan spesimen otopsi ditemukan adanya perubahan degeneratif pada
tendo. Simmonds menyatakan bahwa kematian sel adalah penyebab dasar
dari perubahan degeneratif. Adanya respon inflamasi dan adanya bagian dari
tendon yang mati mungkin mengalami degenerasi lemak, diikuti dengan
pengapuran atau kerusakan. Pada awal perubahan terjadinya degeneratf
terdapat pemisahan dan pelurusan dari bundel kolagen, dengan perpindahan
dari sel ke dalam ruang intrafascicular. Hal ini mengurangi kekuatan tarikan
tendon. Dengan meningkatnya degenerasi kolagen fasikula yang terpisah
menjadi disorientasi, acellular dan terfragmentasi.

Robek sebagian biasanya terjadi sebagai akibat erosi dangkal dibawah


permukaan tendon supraspinatus di dekat insersi. Ini dapat menyebabkan
tendon melengkung selama abduksi lengan. Robekan parsial kemudian
menjadi komplit karena stres. Robekan lengkap dapat kecil atau besar, dengan
penampilan yang bervariasi: ruptur baru memiliki tepi yang tidak teratur,
namun ruptur yang lama terkesan lebih lembut, dengan tepi teratur.
Etiologi
Codman dan Akerson berpendapat bahwa perubahan degeneratif dan
robek mungkin terjadi karena trauma, meskipun mereka tidak yakin apakah
penuaan pada tendon sebelum ruptur berkontribusi terhadap terjadinya
degenerasi tersebut. Pendapat lain menyimpulkan bahwa ruptur cuff biasanya
terjadi karena trauma pada tendon yang sudah mengalami degenerasi.10
Meyer mengatakan bahwa ruptur cuff terjadi akibat gesekan. 11 Keyes,
DePalma, Galeri dan Bennett'dan Moseley mengatakan bahwa adanya
jaringan granulasi vaskular yang merupakan reaksi terhadap trauma dapat
melemahkan tendon, sehingga kerusakan terjadi karena adanya stres.12,13

Lindblom, pada tahun 1939, mengatakan bahwa terdapat hubungan antara


degenerasi rotator cuff dan iskemia. Pada mayat yang diautopsi, supraspinatus
dan tendo bisep dekat pusat insersi relatif avaskular. Kemudian investigasi
melaporkan temuan serupa, terdapat daerah avaskular di di daerah
supraspinatus sesuai dengan Codman ini disebut "zona kritis". Iskemia di
zona ini dapat mengakibatkan perubahan selular dan memunculkan sel-sel
inflamasi, yang mengakiatkan pelepasan lisosim dan kerusakan dari jaringan
ikat. 9
Rathburn dan Macnab mencatat bahwa iskemia meningkat ketika caput
humeri menekan pembuluh darah supraspinatus selama adduksi lengan. Saat
degenerasi berlangsung, sedikit trauma saja dapat menyebabkan ruptur
tendon.9

Gejala Klinis9
Dalam kasus, biasanya pria lebih dari 40 melakukan aktifitas dan terluka
bahunya ketika mengangkat ataumenarik benda berat atau pada jatuh dengan

lengan terulur. Pasien merasakan sensasi seperti robek disertai oleh rasa nyeri
yang berat. Gerakan bahu menjadi terbatas. Rasa sakit secara bertahap
berkurang namun berulang antara 8 dan 12 jam kemudian secara progresif
biasanya di atas deltoid, yang diperburuk oleh pergerakan lengan. Pasien sulit
untuk tidur menghadap sisi yang terkena. Beberapa pasien mengatakan
adanya sensasi seperti bunyi klik pada bahunya. Pada kasus lain, dilaporkan
terjadi kelemahan bukan nyeri. Dalam beberapa kasus tidak ada riwayat
cedera. Trauma kecil pada pasien yang lebih tua dapat mengganggu tendon
yang sudah parah kerusakannya, sehingga menyebabkan sedikitnya gejala
yang terlihat.
Gejala-gejala dapat berlangsung dalam hitungan hari atau tahun, dapt
terjadi resmisi dan kambuh. Ketika pasien diminta untuk mengabduksikan
lengan, pasien hanya mampu mengangkat bahu, dan bahu terasa nyeri.
Dengan bantuan pasin mungkin dapat mengangkat lengan horisontal dan
menahannya, tapi dengan sedikit tekanan oleh pemeriksa lengan akan turun
ke samping. Jika rasa sakit mengganggu tes ini dapat dihilangkan dengan
infiltrasi bius lokal.
Pemeriksaan Khusus9
Pemeriksaan khusus ini berguna untuk menemukan diagnosis yang akurat.
Pain Ablasion Test

Kelemahan yang persisten saat abduksi lengan setelah anestesi lokal yang
disuntikkan ke dalam ruang subacromial untuk menghilangkan rasa sakit dan
mencegah spasme otot, menunjukkan adanya ruptur supraspinatus. Namun,
ini bukan tes definitif karena kadang-kadang seorang pasien dengan ruptur
rotator cuff dapat mempertahankan kekuatan abduksi.

Roentgenografi
Codman20 tahun 1934 menulis bahwa Roentgenograms polos biasanya
menunjukan gambaran normal dengan ruptur tidak melibatkan insersi tendon
pada tulang. Hal ini memang benar untuk ruptur akut, dan roentgenografi saat
ini digunakan dalam kasus-kasus terutama untuk menyingkirkan lesi lain dan
akibat trauma. Sebagian besar roentgenographi yang abnormal didapatkan
pada kasus ruptur yang lama dengan gambaran :

Kista dengan diameter hingga 1 cm di dua pertiga bagian atas


leher humerus, dibawah insersi tendo rotator cuff atau di sendi,

tanpa bukti adanya osteoarthritis.


Depresi antara permukaan artikular di caput humeri dan

tuberositas mayor humeri.


Sclerosis atau atrofi tuberositas mayor
Pembentukan tulang tidak teratur pada margin lateral atau dibawah

permukaan akromion.
Perubahan konveksitas yang normal di permukaan bawah

akromion.
Sclerosis dibawah permukaan akromion.
Kista subcortical di akromion.
Penyempitan interval antara caput humeri dan bagian bawah
akromion, yang biasanya 7 sampai 14 mm dalam standar
pandangan anteroposterior.

Arthrography
Injeksi udara atau media opaque ke sendi glenohumeral sebelum
roentgenografi, direkomendasikan oleh Codman tetap tidak diperoleh hasil
yang

memuaskan.

Beberapa

tahun

kemudian

Oberholzer,

berhasil

menggunakan udara sebagai media kontras dalam mempelajari dislokasi


kronis pada sendi.
Arthrogram dapat menunjukan diagnosis ruptur rotator cuff lengkap
dengan menunjukkan hubungan langsung antara rongga glenohumeral dan
bursa subacromial. Bahkan mungkin menunjukan ukuran ruptur oleh seberapa
cepat kontras mengisi rongga atau dengan membaca tekanan intra-artikular.

Diagnosis ruptur rotator cuff sebagian sulit dengan arthrography. Hasil


negatif palsu dapat terjadi jika prosedur ini dilakukan oleh seseorang yang
belum terbiasa dengan teknik ini.
Artroskopi
Penggunaan Artroskopi relatif baru. Media dimasukkan baik ke posterio
sendi glenohumeral atau ke dalam ruang subacromial. Adanya ruptur rotator
cuff dan ukurannya baik parsial maupun lengkap dapat terlihat. Arthroscopy
dapat membantu dalam perencanaan operasi dan memilih pendekatan bedah.

Penatalaksanaan14
Ruptur tendo rotator cuff unik karena pengobatan tanpa operasi adalah
pengobatan pilihan utama dalam cedera tendon kebanyakan. Lebih dari 90%
dari cedera tendon yang terjadi secara kronis dan alami, dan 33% -90% dari
gejala cedera kronis hilang tanpa operasi.

Sebaliknya, pada ruptur akut, seperti yang terjadi pada trauma, tidak atau
mungkin diperbaiki dengan operasi tergantung pada beratnya robekan.
Jika robekan adalah kurang dari 50% dari ketebalan cuff atau kurang dari
1 cm, jaringan mati dapat dibuang dengan athroskopi. Sebuah sayatan kecil
dibuat dan alat yang disebut arthroscope di masukkan ke dalam sendi.
Melalui itu, ahli bedah dapat melihat dan membuang jaringan mati tanpa
melakukan bedah terbuka.

4. Biceps

Tendo biseps merupakan struktur yang menghubungkan otot bisep ke


tulang. Terdapat tendon biseps proksimal pada sendi bahu, dan tendon biseps
distal di siku.15

Ruptur tendo biseps adalah trauma yang terjadi pada tendon biseps
menyebabkan terpisahnya tendo dari tulang. Tendo biseps normalnya
terhubung kuat ke tulang. Ketika terjadi ruptur tendo biseps, tendo ini
terlepas, otot tidak dapat menarik tulang, dan gerakan tertentu dapat melemah
atau terasa nyeri.
Terdapat dua jenis ruptur tendo biseps:
1. Ruptur tendo biseps proksimal15
Ruptur tendo biseps proksimal adalah trauma yang terjadi pada tendon
biseps di sendi bahu. Jenis cedera adalah jenis yang paling umum dari
cedera tendo biseps. Umumnya sering terjadi pada pasien usia lebih dari
60 tahun, dan biasaya meunjukkan gejala minimal.

Ruptur tendo biseps melibatkan salah satu dari dua ujung tendon
biseps. Kondisi ini biasanya terjadi pada orang tua dan disebabkan oleh
perubahan degeneratif dalam tendo biseps yang menyebabkan kegagalan
struktur. Kebanyakan pasien terlebih dahulu merasakan nyeri bahu
menetap dengan impingement syndrome atau rotator cuff tear. Ruptur
tendon biseps proksimal juga dapat terjadi selama kegiatan ringan, dan
beberapa pasien mungkin mengalami beberapa nyeri setelah terjadi ruptur
tendon.
Tendo biseps proksimal dapat ruptur pada pasien muda dengan
kegiatan seperti angkat berat atau olahraga melempar, tapi kejadian ini
cukup jarang terjadi.

2. Ruptur tendo biseps distal15

Tendon biseps distal terdapat di sekitar sendi siku. Trauma yang


terjadi biasanya disebabkan oleh angkat berat atau olahraga yang
dilakukan oleh pria paruh baya. Kebanyakan pasien dengan ruptur tendo
bisep distal perlu menjalani operasi untuk memperbaiki tendo yang robek.
Ruptur tendo biseps distal pada sendi siku lebih jarang terjadi.
Presentasenya kurang dari 5% dari ruptur tendo biseps. Trauma ini juga
biasanya ditemukan di pasien usia paruh baya, meskipun tidak selalu.
Biasanya terdapat tendinosus, atau perubahan degeneratif dalam tendo,
yang merupakan prodisposis terjadinya ruptur tendo.
Pada ruptur tendo biseps distal penting diketahui bahwa tanpa
perbaikan dengan bedah, pasien yang mengalami ruptur tendo biseps
distal lengkap akan mengalami kehilangan kekuatan pada siku. Kekuatan
akan mempengaruhi kemampuan untuk menekuk siku, melawan tahanan,
dan kemampuan untuk memutar lengan (misalnya, memutar gagang pintu
atau obeng).
Penatalaksanaan15
Penatalaksanaan saat ini menekankan pada keputusan pasien
mengenai pilihan pengobatan, dengan mempertimbangkan usia, tingkat
aktivitas, kebutuhan pribadi, dan kondisi komorbid. Ruptur parsial dapat
diobati secara konservatif atau dengan pembedahan.

Konservatif, pengobatan nonsurgical pada ruptur tendo biseps terdiri


dari istirahat, penguatan dan latihan gerak, dan penggunaan obat antiinflammatory drugs (NSAIDs). Es diberikan untuk beberapa hari pertama
pengobatan, kemudian diikuti oleh terapi panas.
Pembedahan melibatkan reattaching bagian tendon yang robek ke
tulang (tenodesis) atau memotong tendon untuk menghasilkan robekan
yang lengkap dan dilakukan terapi seperti pada ruptur lengkap. Robekan
pada tendo m.biseps caput longum biasanya dirawat secara konservatif
karena cedera menyebabkan perubahan fungsional yang minimal. Namun,
atlet atau individu yang sangat aktif lainnya tidak dapat mentolerir setiap
hilangnya fungsi dan akan meminta untuk dilakukan tenodesis. Ruptur
tendon biseps distal ditatalaksana dengan tenodesis menggunakan logam
stitch (jahitan) jangkar.
Ruptur pada musculotendinous junction atau ruptur dalam corpus
tendon

dilakukan

pembedahan

(tendinoplasty)

dengan

perangkat

augmentation ligament atau dengan metode lipat sederhana/menyelipkan.


Setelah operasi, lengan dipertahankan dalam posisi membungkuk selama
4 sampai 5 hari.