Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR HER REGISTRASI MAHASISWA SARJANA/DIPLOMA 3

UNIVERSITAS DIPONEGORO 2016


Tahun Ajaran : Genap / 2015
DATA PRIBADI
Nim
Fakultas
Program Studi
Nama Peserta
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Golongan Darah
Agama
Status Marital
Warga Negara
Alamat
Propinsi
Kabupaten
Kode Pos
Status Tempat Tinggal
Menjadi Mahasiswa UNDIP Melalui
Status Bidik Misi
No HP/Telepon Rumah
E-Mail

: 12040115140027
: EKONOMIKA DAN BISNIS
: S1-EKONOMI ISLAM
: PRADANA INDRA KUSUMA
: BOYOLALI
: 20 Maret 1997
: Pria
: O
: Islam
: Belum Menikah
: Indonesia Asli
: PERUM. BUMI MAS Blok B-15
: JAWA TIMUR
: KOTA MADIUN
: 63139
: Rumah Orang Tua
: UM dari SMA
: TIDAK
: 087858237288
: PRADANAIK96@GMAIL.COM
DATA SEKOLAH

Propinsi
Kabupaten
SMA
Status SMA
Jenis SMA
Tahun Masuk
Ujian Sekolah
Jumlah Mata Pelajaran UN
Jumlah Nilai UN
Jumlah Mata Pelajaran US
Jumlah Nilai US

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

JAWA TIMUR
KOTA MADIUN
SMA NEGERI 3 MADIUN
Negeri
IPS
2012
2015
6
46.48
14
119.48

Semarang, 18 Januari 2016

PRADANA INDRA KUSUMA