Mohammad Riedho Cahya Atazsu, S.Ked 04054821517139
Putri Nilam Sari, S.Ked
04054821517023
Rike Lestari, S.Ked
04054821517025
Pembimbing dr. Awan Nurtjahyo, Sp.OG (K)
DEPARTEMEN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2015
BAB I STATUS PASIEN 1.1 Identifikasi Nama
: Ny. SS
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Desa Sungai Rebo, Sungai Rebo, Banyuasin,
Sumatera Selatan
Suku Bangsa
: Palembang
Pendidikan
: SLTA
Status Pernikahan
: Sudah Menikah
Pekerjaan
: IRT
Rec Med
: 923038
MRS tgl.
: 28 November 2015
1.2 Anamnesis 1.2.1
Anamnesis Umum
Keluhan Utama Mau melahirkan dengan anak tidak lahir-lahir
Riwayat Perjalanan Penyakit
12 jam SMRS, Os. mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat (+); Riwayat keluar air-air (+); Riwayat keluar darah lendir (+); Os datang ke bidan dan dipimpin selama 4 jam tapi tidak lahirlahir; Lalu os dirujuk ke RSMH; Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan bayi masih dirasakan.
Thorax : o Cor BJ I-II normal, HR 92x/menit, gallop (-), murmur (-) o Pulmo suara vesikuler normal, Wh (-), Rh (-)
1.3.3
Abdomen Ekstremitas
: Lihat status obstetrikus
: akral hangat
Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Luar TiFUT jari dibawah prosesus xhypoideus (31cm), memanjang, punggung kiri, kepala, 1/5, his 3x/10/35, DJJ 138x/menit, TBJ 3100 gram
Pemeriksaan Dalam VT: Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), keruh hijau, H III+, penunjuk ubun-ubun kiri depan
1.3.4
Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin
: 10 g/dl
Eritrosit (RBC)
: 3,93 x 106/mm3
Leukosit (WBC) : 20,7 x 103/mm3
Hematokrit
Trombosit (PLT) : 242 x 103/L
Hitung Jenis Leukosit
: 31 %
o Basofil
:0%
o Esinofil
:0%
o Netrofil
: 91 %
o Limfosit
:4%
o Monosit
:5%
1.4 Diagnosis kerja
G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala II lama (di luar), janin tunggal hidup presentasi kepala 1.5 Tatalaksana Tindakan pertama kali ibu datang
Observasi tanda vital ibu, his, dan denyut jantung janin
Rencana partus pervaginam
IVFD RL gtt XX/m
Akhiri kala II dengan tindakan forceps
Kateter menetap, catat input output
1.6 Prognosis Ibu : Dubia ad bonam Janin : Dubia ad bonam 1.7 Resume Laporan Persalinan Pukul 18.40 WIB: Persalinan dimulai Pada pemeriksaan dalam didapatkan: Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), terbawah kepala, Ubun ubun kecil depan , kepala Hodge III+ Diagnosis: G1P0A0 hamil 40 minggu kala II lama (di luar), janin tunggal hidup presentasi kepala Terapi: Pimpinan persalinan Episiotomi mediolateral Pukul 18.45 WIB : Tindakan dimulai 1. Penolong membayangkan posisi forceps terpasang di depan vulva 2. Biparietal terhadap kepala, miring terhadap panggul 3. Dilakukan pemasangan forceps kanan di posterior, lalu dilakukan 4. 5. 6. 7.
woundering ke anterior Forceps kiri dipasang di posterior Dilakukan penguncian secara tidak langsung Dilakukan periksa dalam ulang, tidak ada jalan lahir yang terjepit Dilakukan traksi percobaan, setelah berhasil, dilakukan traksi
definitif Pukul 18.50 WIB Lahir dengan Ekstraksi Forceps (EF) neonatus hidup perempuan, 3100 gr, panjang badan 49 cm, A/S 8/9 Full term Apropriate Gestational Age (FTAGA), dilakukan manajemen aktif kala III
Pukul 18.55 WIB Plasenta lahir lengkap berat 550 g, panjang tali pusat 49 cm, diameter 18 x 19 cm Dilakukan eksplorasi, portio lunak dan tidak dijumpai perluasan luka episiotomi Luka episiotomi dijahit secara jelujur subkutikular dengan chromic /
vycnyl 2.0 Keadaan ibu post partus baik, perdarahan (-) Operasi selesai Diagnosa pra-bedah : G1P0A0 hamil 40 minggu inpartu kala II lama (di luar), janin tunggal hidup presentasi kepala
Diagnosa pasca bedah : P1A0 post ekstraksi forceps atas indikasi kala II
lama (di luar)
Tindakan : Ekstraksi Forceps
1.8 Follow up Pasien
Tanggal 23 November 2015 S/ Habis melahirkan O/ Ku : sakit sedang
TD: 110/70mmHg
RR: 20 x/menit
Sens: cm
Nadi: 88x/menit
T: 36.5C
St.obstetri PL : FUT 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lokia rubra (+) A/ P1A0 post ekstraksi forceps atas indikasi kala II lama (di luar) P/
IVFD RL gtt XX/m
ASI on demand
Mobilisasi dini
Diet biasa, mobilisasi bertahap
Vulva higiene (pagi dan sore)
Obat-obatan: o Cefadroxil 2 x 500 mg tab o As. Mefenamat 3 x 500 mg tab
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB IV ANALISIS MASALAH 12 jam SMRS, Os. mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat (+); Riwayat keluar air-air (+); Riwayat keluar darah lendir (+); Os datang ke bidan dan dipimpin selama 4 jam tapi tidak lahir-lahir; Lalu os dirujuk ke RSMH; Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan bayi masih dirasakan. Pada pemeriksan fisik status generalis dalam batas normal, status spesifik juga dalam batas normal, dan status obstetrik didapatkan dari pemeriksaan luar TiFUT jari dibawah prosesus xhypoideus (31cm), memanjang, punggung kiri, kepala, 1/5, his 3x/10/35, DJJ 138x/menit, TBJ 3100 gram, dan dari pemeriksaan dalam dengan melakukan vaginal toucher didapatkan Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), keruh hijau, H III+, penunjuk ubun-ubun kiri depan. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin tampak penurunan kadar RBC, hematokrit, dan hemoglobin serta peningkatan WBC. Dari anamnesis, dan pemeriksaan fisik menununjukkan bahwa pasien dalam keadaan inpartu pembukaan lengkap dengan bidan sudah dipimpin persalinan selama 4 jam tetapi persalinan tidak maju, pada kasus ini pasien terdiagnosis persalinan kala II lama kemungkinan terjadi karena faktor pimpinan persalinan yang salah yang dipengaruhi 3P (power, passager, passage). Dari data yang didapatkan dapat ditegakkan diagnosis pasien ini adalah persalinan kala II lama. Pasien ini ditatalaksanakan dengan non farmakologis berupa informed consent, , IVFD RL gtt XX/menit, kateter menetap dan catat input output cairan. Sedangkan farmakologis berupa. Ny. SS datang dengan keluhan mau melahirkan dengan anak yang tidak lahir-lahir (di luar) dengan usia kehamilan 40 minggu (preterm) sehingga tindakan yang dipilih dengan terminasi pervaginam dengan ekstraksi forceps pukul 18.45 WIB dengan tekanan darah sebelum persalinan 110/80 mmHg. Bayi lahir pada pukul 18.50 WIB, lahir dengan Ekstraksi Forceps
10
(EF) neonatus hidup perempuan, 3100 gr, panjang badan 49 cm, A/S 8/9, dilakukan manajemen aktif kala III. Sehingga disimpulkan neonates Full term Apropriate Gestational Age (FTAGA). Setelah partus pasien dirawat dibangsal dan tekanan darah dipantau. Terapi anti nyeri diberikan dan diobservasi tanda-tanda perdarahan.
