LAMPIRAN 1.

INFORM
CONSENT

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

PUSKESMAS PADANG SERAI
KECAMATAN KAMPUNG MELAYU
KOTA BENGKULU
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Umur/Kelamin
:
tahun, Laki-laki*/Perempuan*
Alamat
:
Bukti Diri/KTP
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa** :
Terhadap diri saya sendiri*/ istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ibu saya*/ayah saya* dengan
Nama
:
Umur/Kelamin
:
Alamat
:
Bukti diri/KTP
:
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apanbila telah dilakukan medis berupa
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasn yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
Saksi-saksi:
Tanda tangan
Paramedis

Tanda Tangan
Dokter

(
)
Nama Jelas
Keluarga
Pasien

(
)
Nama Jelas

(
)

: Lingkari dengan coret yang lain

**

: Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

Bengkulu,

Yang membuat
pernyataan
(
)

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

PUSKESMAS PADANG SERAI
KECAMATAN KAMPUNG MELAYU
KOTA BENGKULU
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
:
Umur/Jenis Kelamin
:
tahun, Laki-laki*/Perempuan*
Alamat
:
Bukti Diri/KTP
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa**
Terhadap diri saya sendiri*/anak*/istri*/suami*/ibu saya*/ayah saya* dengan
Nama
:
Umur/Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Bukti Diri/KTP
:
Yang tujuan, sifat, dan perilakunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang
dapat di timbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Saksi-Saksi
Tanda tangan
Paramedis

Tanda Tangan
Dokter

(
)
Nama Jelas

(
)
Nama Jelas

Keluarga
Pasien
(
)

: Lingkari dengan coret yang lain

**

: Isi dengan jenis tindakan medis yang dilakukan

Bengkulu,

Yang membuat
pernyataan
(
)