Anda di halaman 1dari 25

REFLEKSI KASUS

HERPES ZOOSTER

Pembimbing :
dr. Herlien Koestriana, Sp.KK

Penyusun :
Ardisa Permata Putri

07120080049

KEPANITERAAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT KULIT & KELAMIN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 07 OKTOBER 08 NOVEMBER 2013

PRESENTASI KASUS

I.

II.

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama
: Ny. Suci Riyama
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 47 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Asrama Brimob, Cipinang
Suku
: Jawa
Status pernikahan
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
ANAMNESIS
Diperoleh secara autoanamnesis pada tanggal 28 Oktober 2013, pukul 08.30
WIB
A. Keluhan Utama
Rasa nyeri pada gelembung-gelembung yang muncul dan tersebar di
daerah punggung atas kiri, bawah ketiak kiri sejak 4 hari yang lalu.
B. Keluhan Tambahan
Rasa gatal pada gelembung di atas payudara kiri sejak 3 hari yang lalu
dan mulai terasa nyeri saat datang ke rumah sakit.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 1 minggu yang lalu, pada daerah punggung atas kiri dan bawah
ketiak kiri pasien muncul bercak kemerahan disertai gelembung-gelembung
kecil berisi cairan dan sangat gatal. Rasa gatal muncul setiap saat. Pasien
kemudian menggaruk gelembung-gelembung tersebut sampai akhirnya pecah
dan cairan keluar dari gelembung mengeluarkan cairan berwarna bening dan
keruh. Tetapi tidak semua gelembung tersebut pecah, ada beberapa gelembung
yang kempes dengan sendirinya dan masih ada gelembung yang belum pecah.
Pasien sempat mengobati lesi tersebut dengan salep apotik, tetapi tidak
mengalami perbaikan. Kemudian 4 hari sebelum masuk rumah sakit, rasa gatal
berkurang tetapi pasien merasakan nyeri. Nyeri bagaikan seperti tertusuk
jarum. Muncul setiap saat dan terasa nyeri saat disentuh maupun tidak
disentuh. Pada gelembung yang sudah kempes/pecah muncul semacam titik
hitam di atasnya. Pada saat gelembung pecah, barulah muncul rasa nyeri
tersebut.
3 hari sebelum masuk rumah sakit pada bagian atas payudara kiri
pasien muncul bercak kemerahan disertai gelembung-gelembung kecil yang
2

berisi cairan. Rasa gatal muncul setiap saat. Karena digaruk oleh pasien,
gelembung tersebut pecah dan mengeluarkan cairan berwarna bening. Saat
datang ke rumah sakit, rasa gatal sudah berkurang dan mulai terasa nyeri
walaupun tidak se-nyeri seperti pada daerah punggung atas kiri dan bawah
ketiak kiri pasien.
Pasien menyangkal adanya kelemahan otot dan menurunnya sensasi
rasa seperti rasa sentuhan pada daerah lesi. Pasien menyangkal rasa panas,
kesemutan pada daerah lesi. Pasien menyangkal adanya demam, lemah tubuh,
sebelum maupun saat muncul gelembung. Riwayat pemakaian aksesoris,
penyemprotan parfum, lotion atau bahan iritan lainnya disangkal. Pasien
mengaku baru pertama kali mengalami hal seperti ini dan tidak pernah
mengalami hal seperti ini sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada saat pasien berumur 19 tahun pasien mendapat infeksi Varicella
Pasien memiliki riwayat alergi terhadap debu
Pasien memiliki riwayat maag (gastritis)
Riwayat alergi terhadap obat dan makanan disangkal
Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit asma, rhinitis dalam keluarga disangkal
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A.
Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
BB / TB
: 73 kg / 164 cm
Tanda Vital
:
o Tekanan Darah:120/90 mmHg
o Laju Nadi : 80x/menit, teratur, kuat, penuh
o Laju Napas : 22x/menit
o Suhu
: 36,3oc
Kepala
: Normocephali, deformitas (-), tidak tampak

squama pada kepala


Mata
: Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/THT
: Faring tidak hiperemis, Tonsil T1/T1
3

B.

Leher
Thorax
o I
o P

: Trachea ditengah, pembesaran KGB (-)


: simetris, jejas (-)
: sonor kedua lapang paru, cardiomegaly

(-)
o P
o A
Abdomen
o I
o P
o P

: datar, jejas (-)


: Timpani
: Supel, hepar-lien tidak teraba, massa (-), nyeri

tekan(-)
o A
Ekstremitas

: Bising usus 5-6x/menit


: Akral hangat, edema (-)

: Taktil fremitus (+)


: Vesikular +/+, SI-SII reguler

Status Dermatologis
1. Regio / Letak lesi : Scapularis sinistra
Gambaran umum lesi
a) Efloresensi:
a.i) Primer-Sekunder : Vesikel milier herpetiformis yang telah
pecah berwarna abu-abu kehitaman dengan dasar eritema.
dengan bentuk tidak teratur dan batas tidak tegas. Pada
beberapa permukaan vesikel tampak krusta berwarna hitam.
Tampak vesikel yang belum pecah dengan cairan berwarna
keruh
a.ii) Primer

: Makula eritematosa multipel bentuk

tidak teratur, batas tidak tegas, tepi iregular dan permukaan rata
b) Distribusi
: Unilateral, Regional, Dermatom T3-T4
c) Palpasi
: Lesi kering, hangat (-), nyeri (+), sensasi (+)

a.i) Vesikel milier herpetiformis

a.ii) Makula eritematosa

2. Regio / Letak lesi : Axillaris sinistra


Gambaran umum lesi
a) Efloresensi:
a.i) Sekunder
: Vesikel milier herpetiformis berwarna
abu-abu kehitaman yang telah pecah dengan dasar eritema
dengan bentuk tidak teratur dan batas tidak tegas. Pada
permukaan vesikel tampak krusta berwarna hitam.
a.ii) Primer
: Papul multipel milier-lentikular
herpetiformis berwarna coklat kemerahan.
b) Distribusi
: Unilateral, Dermatom T3-T4
c) Palpasi
: Lesi kering, hangat (-), nyeri (+), sensasi (+)

a.i) Vesikel milier herpetiformis dengan krusta diatasnya

a.ii) Papul milier-lentikular herpetiformis dengan dasar eritema


3. Regio / Letak lesi : Mammae sinistra
Gambaran umum lesi
a) Efloresensi:
a.i) Primer-sekunder :
- Vesikel milier herpetiformis yang telah pecah berwarna abuabu kehitaman dengan krusta hitam pada permukaannya
dengan dasar eritema dengan bentuk tidak teratur dan batas
tidak tegas.
- Papul milier-lentikular herpetiformis berwarna coklat
kemerahan dengan dasar eritema dengan bentuk tidak teratur
dan batas tidak tegas
b) Distribusi
: Unilateral, Dermatom T3-T4
c) Palpasi
: Lesi kering, hangat (-), nyeri (+), sensasi (+)

a.i) Pada panah atas tampak vesikel miler herpetiformis dengan krusta di
permukaannya. Pada panah bawah tampak papul milier-lentikular
herpetiformis berwarna coklat kemerahan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

V.

PEMERIKSAAN ANJURAN
- Percobaan Tzanck

VI.

RESUME
Pasien perempuan, 47 tahun datang ke Poli Kulit dan Kelamin RS POLRI

dengan keluhan rasa nyeri pada gelembung-gelembung yang muncul dan tersebar
di daerah punggung atas kiri, ketiak kiri sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 1 minggu
lalu pasien mengeluhkan munculnya bercak kemerahan pada daerah punggung
kiri dan ketiak kiri, yang kemudian muncul gelembung-gelembung yang sangat
gatal dan muncul setiap saat. Gelembung tersebut ada yang pecah dan kempes
dengan sendirinya. 4 hari yang lalu rasa gatal berkurang dan timbul rasa nyeri
seperti tertusuk jarum yang muncul setiap saat. 3 hari yang lalu pada daerah atas
payudara kiri muncul lesi yang sama seperti di punggung dan ketiak kiri, disertai
rasa gatal dan kemudian muncul rasa nyeri muncul pada hari yang sama saat
pasien datang ke rumah sakit. Pasien sempat mengobati dengan salep di apotik
tetapi tidak ada perbaikan. Kelemahan gerakan dan penurunan sensasi sentuhan
8

pada daerah lesi disangkal. Pasien menyangkal adanya demam, lemah, pada saat
dan sebelum munculnya lesi. Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini.
Pada umur 19 tahun pasien terinfeksi Varicella. Pasien memiliki riwayat alergi
terhadap debu.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan lesi unilateral regional yang tersebar di
tingkat dermatom T3-T4. Lesi ditemukan di regio scapularis sinistra, axilla
sinistra dan mammae sinistra. Lesi berbentuk vesikel milier herpetiformis dengan
dasar eritema baik yang sudah pecah dan terdapat krusta di atasnya atau vesikel
milier herpetiformis yang belum pecah. Terdapat papul lentikular yang muncul
dengan dasar eritema. Pada palpasi didapatkan lesi kering, nyeri (+) dan sensasi
(+).

VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
Herpes zooster

Diagnosis banding
Herpes simplex
Impetigo Bullosa

VIII. PENATALAKSANAAN
a. Non Medikamentosa
Istirahat yang cukup dan tidak beraktivitas berat
b. Medikamentosa
Sistemik
: Acyclovir tab 5x800 mg (untuk 7 hari)
Topikal
: Salycil talk 2 %
IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
HERPES ZOOSTER
Definisi
Herpes zoster adalah infeksi viral kutaneus pada umumnya melibatkan kulit
dengan dermatom tunggal atau yang berdekatan. Herpes zoster merupakan hasil
dari reaktivasi virus varisela zoster yang memasuki saraf kutaneus selama
episode awal chicken pox. Infeksi awal dengan virus varicella zoster (VZV)
menyebabkan penyakit akut (jangka pendek) yaitu cacar air yang umumnya
terjadi pada anak-anak dan orang muda. Shingles adalah nama lain dari herpes
zoster. Virus ini tidak hilang tuntas dari tubuh setelah infeksi primernya dalam
bentuk varisela melainkan dorman pada sel ganglion dorsalis sistem saraf
sensoris yang kemudian pada saat tertentu mengalami reaktivasi dan
bermanifestasi sebagai herpes zoster. Herpes zoster disebabkan oleh infeksi virus
varisela zoster (VVZ) dan tergolong virus berinti DNA, virus ini berukuran 140200 nm, yang termasuk subfamili alfa herpes viridae.
Patogenesis
Varisela sangat menular dan biasanya menyebar melalui droplet respiratori.
VVZ bereplikasi dan menyebar ke seluruh tubuh selama kurang lebih 2 minggu
sebelum perkembangan kulit yang erupsi. Selama terjadi kulit yang erupsi, VVZ
menyebar dan menyerang saraf secara retrograde untuk melibatkan ganglion akar
dorsalis di mana ia menjadi laten. Zoster terjadi dari reaktivasi dan replikasi
VVZ pada ganglion akar dorsal saraf sensorik. Virus berjalan sepanjang saraf
sensorik ke area kulit yang dipersarafinya dan menimbulkan vesikel dengan cara
yang sama dengan cacar air. Zoster terjadi dari reaktivasi dan replikasi VVZ pada
ganglion akar dorsal saraf sensorik. Reaktivasi mungkin karena stres, sakit
immunosupresi, atau mungkin terjadi secara spontan. Virus kemudian menyebar
ke saraf sensorik menyebabkan gejala prodormal dan erupsi kutaneus dengan
karakteristik yang dermatomal.

10

Selama proses varisela berlangsung, VZV lewat dari lesi pada kulit dan
permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik menular dan dikirim secara
sentripetal, naik ke

serabut sensoris ke ganglia sensoris. Di ganglion, virus

membentuk infeksi laten yang menetap selama kehidupan. Pada masa reaktivasi
virus bereplikasi

kemudian

merusak dan terjadi peradangan ganglion

sensoris.Virus menyebar ke sumsum tulang belakang dan batang otak, dari saraf
sensoris menuju kulit dan menimbulkan erupsi kulit vesikuler yang khas. Pada
daerah dengan lesi terbanyak mengalami keadaan laten dan merupakan daerah
terbesar kemungkinannya mengalami herpes zoster. Biasanya dermatom
thoracolumbal merupakan lokasi yang paling sering terlibat (50%), diikuti oleh
trigeminal oftalmika, kemudian servikal dan sakral. Ekstremitas merupakan
lokasi yang paling jarang terkena.

11

Gejala Klinis
Manifestasi dari herpes zoster biasanya ditandai dengan rasa sakit yang sangat
dan pruritus selama beberapa hari sebelum mengembangkan karakteristik erupsi kulit
dari vesikel berkelompok pada dasar yang eritematosa.
Gejala prodormal biasanya nyeri, disestesia, parestesia, nyeri tekan intermiten
atau terus menerus, nyeri dapat dangkal atau dalam terlokalisir, beberapa dermatom
atau difus. Nyeri prodormal jarang terjadi pada penderita imunokompeten berusia
kurang dari usia 30 tahun, tetapi muncul pada penderita diatas usia 60 tahun. Nyeri
prodormal : lamanya kira kira 2 3 hari, namun dapat lebih lama.
Gejala lain dapat berupa rasa terbakar, malaise, demam, nyeri kepala, dan
limfadenopati, gatal, kesemutan. Lebih dari 80% pasien biasanya diawali dengan
prodormal, gejala tersebut umumnya berlangsung beberapa hari sampai 3 minggu
sebelum muncul lesi kulit.
Lesi kulit yang paling sering dijumpai adalah vesikel herpetiformis dengan
eritema di sekitarnya. Distribusi segmental unilateral. Erupsi diawali dengan plak
eritematosa terlokalisir atau difus kemudian makulopapuler muncul secara
dermatomal.
Lesi baru timbul selama 3-5 hari. Bentuk vesikel dalam waktu 12 sampai 24
jam dan berubah menjadi pustule pada hari ketiga. Pecahnya vesikel serta pemisahan
terjadi dalam 2 4 minggu. Krusta yang mongering pada 7 sampai 10 hari. Pada
umumnya krusta bertahan dari 2 sampai 3 minggu. Rash lebih berat dan bertahan lama
pada orang yang lebih tua., dan lebih ringan dan berdurasi pendek pada anak anak.
12

Keterlibatan saraf trigeminal berhubungan dengan kornea. Pasien seperti ini


harus dievaluasi oleh optalmologi. Varian lain adalah herpes zoster yang melibatkan
telinga atau mangkuk konkhal sindrom Ramsay-Hunt. Sindrom ini harus
dipertimbangkan pada pasien dengan kelumpuhan nervus fasialis, hilangnya rasa
pengecapan, dan mulut kering dan sebagai tambahan lesi zosteriform di telinga.
Secara klasik, erupsi terlokalisir ke dermatom tunggal/unilateral, namun zoster
bilateral jarang terjadi, dan harus meningkatkan kecurigaan pada imunodefisiensi
seperti HIV / AIDS.
Gambaran perkembangan rash pada herpes zoster diawali dengan:
1. Munculnya lenting-lenting kecil yang berkelompok (herpetiformis) disertai
eritema daerah sekitar. Lenting dapat diawali oleh papul, atau langsung menjadi
vesikel-bula.

Gambar 3. Vesikel-bula herpetiformis dengan dasar eritema


2. Vesikel-bula yang dapat berisi cairan bening, cairan keruh keabu-abuan
bahkan berisi darah.

3. Vesikel-bula yang berisi cairan dapat berumbilikasi atau pecah

13

Gambar 4. Vesikel-bula yang pecah dan membentuk krusta


4. Terbentuklah krusta (akibat bula-bula yang pecah).

Gambar 5. Terbentuk krusta


5. Lesi menghilang
Pemeriksaan Penunjang
1.Tzancksmear
- Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian
diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsas, Wrights,
toluidine blue ataupun Papanicolaous. Dengan menggunakan mikroskop cahaya
akan dijumpai multinucleated giant cells.
- Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
- Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes
simpleks virus.

2.Direct fluorescent assay (DFA)


- Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk
14

krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.


- Hasil pemeriksaan cepat.
- Membutuhkan mikroskop fluorescence.
- Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster dan dapat membedakan
antara VZV dengan herpes simpleks virus
3.Polymerase chain reaction (PCR)
- Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.
- Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping
dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai
preparat, dan CSF.
- Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.
- Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster.
Diagnosa Banding
Herpes simpleks zosteriform
Impetigo vesicobulosa
Dermatitis kontak iritan
Gigitan serangga (Insect bite)
Komplikasi
1. Neuralgia Pasca Herpetik
Neuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas
penyembuhan. Neuralgia ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan sampai
beberapa tahun. Keadaan ini cenderung timbul pada umur diatas 40 tahun,
persentasenya 10 - 15 % dengan gradasi nyeri yang bervariasi. Semakin tua
umur penderita maka semakin tinggi persentasenya.
2. Infeksi sekunder
Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi.
Sebaliknya pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi H.I.V., keganasan,
atau berusia lanjut dapat disertai komplikasi. Vesikel sering manjadi ulkus
dengan jaringan nekrotik.

3. Herpes zoster oftatmikus


Pada herpes zoster oftatmikus, kelainan yang muncul dapat berupa: ptosis

15

paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioratinitis dan neuritis optik.

4. Sindrom Ramsay Hunt


Sindrom Ramsay Hunt terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan
otikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell),
kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo,
gangguan pendengaran, nistagmus, nausea, dan gangguan pengecapan.

5. Paralisis motorik
Paralisis motorik dapat terjadi pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat perjalanan
virus secara kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang
berdekatan. Paralisis ini biasanya muncul dalam 2 minggu sejak munculnya
lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi seperti: di wajah, diafragma, batang
tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan anus. Umumnya akan sembuh spontan.

Penatalaksanaan
Tujuan dari pengobatan adalah menekan inflamasi, nyeri dan infeksi.
Pengobatan zoster akut mempercepat penyembuhan, mengkontrol sakit, dan
mengurangi resiko komplikasi.
Antiviral
Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir, valasiklovir, famsiklovir. Obat
obat tersebut diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul. Untuk zoster yang
menyebar luas yang timbul pada orang orang yang mengalami imunosupresi,
asiklovir intravena dapat digunakan. Dosis asiklovir yang dianjurkan ialah 5 x 800 mg
sehari dan biasanya diberikan 7 hari, paling lambat dimulai 72 jam setelah lesi
muncul.
Indikasi pemberian asiklovir pada herpes zoster :
1. Pasien berumur 60 tahun dengan lesi muncul dalam 72 jam.
2. Pasien berumur 60 tahun dengan lesi luas, akut dan dalam 72 jam.
3. Nyeri yang moderate-severe
16

4. Keterlibatan area wajah atau mata (oftalmikus)


5. Pasien immunocomprimised
Valasiklovir cukup 3 x 1000 mg sehari karena konsentrasi dalam plasma lebih
tinggi. Jika lesi baru masih tetap timbul obat obat tersebut masih dapat diteruskan
dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi. Valasiklovir terbukti
lebih efektif dibandingkan asiklovir sedangkan famsiklovir sama dengan asiklovir.
Corticosteroid
Corticosteroid dapat diberikan pada masa akut, pemberian steroid ini harus
dengan pertimbangan ketat. Indikasi pemberian kortikosteroid ialah sindrom Ramsay
Hunt. Pemberian harus sedini dininya untuk mencegah terjadinya paralisis.
Diberikan prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis
diturunkan bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan
sehingga lebih baik digabung dengan obat anti viral.
Topikal
Jika masih stadium vesikel diberikan bedak dengan tujuan protektif untuk
mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder. Bila erosif diberikan
kompres terbuka. Kalo terjadi ulserasi dapat diberikan salep antibiotik. Anestesi lokal
misalnya krim lidokain 5% memberikan perbaikan dibandingkan kontrol.
Neuralgia pasca Herpetik
Untuk neuralgia pasca herpes, pemberian awal terapi anti virus telah diberikan
untuk mengurangi insidens.
Menurut FDA, obat pertama yang dapat diterima untuk nyeri neuropatik pada
neuropati perifer diabetik dan neuralgia paska herpetic ialah pregabalin. Obat tersebut
lebih baik daripada obat gaba yang analog yaitu gabapentin, karena efek sampingnya
lebih sedikit, lebih poten (2 4 kali), kerjanya lebih cepat, serta pengaturan dosisnya
lebih sederhana. Dosis awal 2 x 75 mg sehari, setelah 3 7 hari bila responnya kurang
dapat dinaikkan menjadi 2 x 150 mg sehari. Dosis maksimum 600 g sehari. Efek
sampingnya berupa dizziness, dan somnolen yang akan menghilang sendiri, jadi obat
tidak perlu dihentikan.

17

Terapi topikal seperti krim EMLA, lidokain patches, dan krim capsaicin dapat
digunakan untuk neuralgia paska herpes. Solutio Burrow dapat digunakan untuk
kompres basah. Kompres diletakkan selama 20 menit beberapa kali sehari, untuk
maserasi dari vesikel, membersihkan serum dan krusta, dan menekan pertumbuhan
bakteri.
Anti depresi antisiklik ( misalnya nortriptilin dan aminotriptilin) : amitriptilin
30 100 mg per oral QHS. Pengobatan dengan amiptriptilin dan obat sejenisnya, blok
saraf, dan / opioid nantinya setelah perkembangan nyeri akut dapat mencegah
sensitisasi SSP yang menyebabkan nyeri persisten. Efek sampingnya ialah gangguan
jantung, sedasi, dan hipotensi. Dosis nortriptilin 50 150 mg/hari.

HERPES SIMPLEKS

Definisi

18

Infeksi akut yang disebabkan oleh virus herpes simpleks tipe 1 dan tipe II
yang ditandai oleh adanya vesikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa pada
daerah dekat mukokutan.
Epidemiologi
Insiden pada pria dan wanita sama. Infeksi primer oleh HSV tipe I biasanya
dimulai pada usia anak-anak sedangkan HSV tipe II dimulai pada dewasa muda.
Gejala Klinis
1. Infeksi Primer
Tempat predileksi HSV I di daerah pinggang ke atas terutama daerah mulut dan
hidung dan pada usia anak-anak. Infeksi primer HSV II dimulai di daerah pinggang ke
bawah terutama daerah genital, dimana dapat menyebabkan herpes meningitis dan
infeksi neonatus. Infeksi primer berlangsung selama 3 minggu dan sering disertai
gejala sistemik seperti demam, malese, anoreksia. Kelainan klinis pada kulit adalah
munculnya vesikel berkelompok di atas kulit eritematosa, berisi cairan jernih dan
kemudian menjadi purulen. Vesikel pecah kemudian timbul krusta dan kadang dapat
terjadi ulserasi dangkal atau sembuh sendiri tanpa sikatriks. Pada perabaan tidak
terdapat indurasi.
2. Fase Laten
Pada fase ini tidak ditemukan gejala klinis, tetapi HSV dorman di ganglion dorsalis
3. Infeksi rekurens
Pada tahap ini, HSV yang dorman karena ada pemicu, virus ini menjadi reaktivasi dan
aktif kembali sehingga menimbulkan gejala klinis. Gejala klinis timbul lebih ringan
daripada infeksi primer dan berlangsung 7-10 hari.

Pemeriksaan Penunjang

19

- Percobaan Tzanck, dimana dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan
inklusi intranuklear
- Pemeriksaan antibodi dengan teknik fluoresensi langsung
- Kultur jaringan

Penatalaksanaan

Imunokompeten

Infeksi primer
Infeksi rekuren

: Asiklovir 5x200 mg selama 5-10 hari


: Asiklovir 5x200 mg selama 5 hari atau 2x400 mg/hari

Imnunocomprimised

Infeksi primer
Infeksi rekuren

: Asiklovir 5x200 mg selama 10 hari


: Asiklovir 5x400 mg selama 5 -7 hari

IMPETIGO VESIKOBULOSA
Definisi

20

Suatu bentuk impetigo dengan gejala utama berupa lepuh-lepuh berisi cairan
kekuningan dengan dinding tegang

dan terkadang tampak bula hipopion. Sering

disebabkan oleh kuman Staphylococcus Aureus.


Epidemiologi
Menyerang usia anak-anak dan dewasa, frekuensi insiden antara pria dan
wanita sama. Sering disebabkan karena higienitas yang buruk.
Gejala klinis
Muncul vesikel-bula dengan dasar eritema yang timbul mendadak dengan ukuran
bervariasi mulai miliar hingga lentikular dan dapat bertahan 2-3 hari. Vesikel berdinding
tebal dan ada hipopion. Jika pecah akan menimbulkan krusta coklat datar dan tipis. Tempat
predileksi impetigo bulosa berada di ketiak, dada, punggung, dan ekstrimitas atas dan
bawah.
Pemeriksaan penunjang
- Preparat mikroskopik langsung dari cairan bula untuk mencari kuman Staphylococcus
Penatalaksanaan
Menjaga kebersihan dan menghilangkan faktor predisposisi. Jika bula besar dan
banyak sebaiknya dipecahkan lalu dibersihkan dengan antiseptik (betadine) dan diberi
salap antibiotik (kloramfenikol 2% atau eritromisin 3%). Jika ada gejala penyerta seperti
demam, maka dapat diberi antibiotik seperti penisilin 30-50 mg/kgBB.

PEMBAHASAN KASUS
1. Pasien wanita berusia 47 tahun datang dengan keluhan nyeri pada gelembung atau
lesi yang muncul 1 minggu sebelumnya. Lesi pun tersebar pada area punggung kiri,
ketiak kiri dan diatas payudara kiri.
- Usia pasien yang berusia 47 tahun sesuai dengan dasar epidemiologi terjadinya
Herpes zooster yaitu pada usia dewasa tua.
- Berdasarkan keluhan utama pasien yaitu nyeri pada lesi kulit yang muncul 1 minggu
sebelumnya, maka hal ini sesuai dengan gejala klinis herpes zooster dimana nyeri
dapat muncul sebelum lesi muncul (gejala prodromal) atau saat dan sesudah lesi

21

muncul. Dimana rasa nyeri muncul karena gejala neurologi akibat reaksi persarafan
sensoris yang merupakan tempat transmisi HSV mengalami reaktivasi.
- Tempat munculnya lesi sesuai dengan teori Herpes zooster, dimana predileksi nya
unilateral yaitu hanya menyerang satu sisi tubuh dan setingkat dermatom. Dimana
pada pasien ini lesi berada di sisi tubuh kiri dengan tingkat dermatom T3-T4.
2. Lesi pada pasien diawali dengan munculnya gelembung yang banyak berbarengan
dan gatal, lalu kemudian keluar cairan dan terbentuk koreng
- Berdasarkan proses terbentuknya lesi kulit pada herpes zooster adalah pada awalnya
terbentuk vesikel-bula herpetiformis atau berkelompok yang gatal. Kemudian karena
penggarukan, vesikel tersebut pecah mengeluarkan cairan yang bisa berwarna bening
atau keruh. Lalu terbententuklah krusta yang akan mengering dalam 1 minggu. Teori
ini sesuai dengan gejala klinis perjalanan terbentuknya lesi pada pasien
3. Pasien menyangkal adanya demam
- Pada herpes zooster, munculnya gejala prodromal sering terjadi. Gejala dapat berupa
demam, malase, anorexia, sakit kepala, dll. Tetapi pada pasien ini gejala tersebut tidak
dialami. Hal ini dapat diperkirakan terjadi karena imunitas pasien yang kompeten.
Sehingga pasien hanya mengalami gejala klinis berupa munculnya vesikel
herpetiformis pada kulit.
4. Pada umur 19 tahun pasien mengalami infeksi Varicella
- Berdasarkan definisi, herpes zooster merupakan peradangan kulit yang terjadi karena
reaktivasi dari virus varicella-zooster, dimana infeksi primernya berupa Varicella.
Pasien mengalami varicella pada usia 19 tahun, kemudian virus bersifat laten/dorman
di dalam tubuh pasien yaitu pada ganglion dorsalis. Kemudian munculnya pemicu
seperti infeksi, stress, makan terjadilah reaktivasi dari virus sehingga pasien ini pada
usia 47 tahun terkena Herpes zooster.
5. Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan lesi pada dermatom tingkat T3-T4 dan
unilateral. Lesi tersebar pada punggung kiri, ketiak kiri dan atas payudara kiri. Lesi
berbentuk vesikel herpetiformis dengan dasar eritem, makula eritema dan vesikel
herpetiformis yang terdapat krusta pada permukaan
- Gejala ini sesuai dan sangat khas terjadi pada Herpes zooster. Predileksi dan
distribusi yang sesuai yaitu unilateral dan sesuai dermatom. Lesi yang timbul pada
pasien pun bervariasi, hal ini karena vesikel muncul pertama kali sejak 1 minggu yang
lalu, sehingga saat pasien datang ke Polri, vesikel sudah pecah dan terbentuk krusta di

22

permukaan. Sementara pada daerah payudara kiri atas pasien masih terdapat vesikel
yang belum pecah dengan dasar eritema, karena vesikel baru muncul 3-4 hari
sebelumnya.
6. Diagnosa banding Herpes zooster yang dibuat berdasarkan gambaran lesi, adalah
- Herpes simpleks non genital terutama tipe zosteriform
Herpes simpleks tipe zosteriform adalah suatu kasus yang jarang dimana lesi
tersebar sesuai dengan dermatom, sehingga gambaran lesi nya sangat mirip dengan
herpes zooster. Diagnosis harus dengan menggunakan laboratorium Direct fluorescent
assay (DFA). Tetapi pada pasien ini tidak dilakukan karena harga yang relatif mahal
dan tidak tersedianya fasilitas tersebut. Tetapi berdasarkan anamnesis dimana pada
pasien pernah mengalami infeksi varicella pada usia 19 tahun dapat digunakan untuk
menyingkirkan diagnosis ini. Lesi kulit pada herpes simpleks non genital didominasi
pada daerah mukokutan seperti mulut dan hidung, jarang pada daerah torakal.
Sementara pada pasien ini lesi muncul dermatomal setingkat T3-T4 pada daerah
punggung, ketiak dan atas payudara kiri. Sehingga diagnosis banding ini dapat
disingkirkan

- Impetigo bullosa
Berdasarkan gambaran lesi impetiogo bulosa juga diawali dengan terbentuknya
vesikel-bula seperti pada herpes zoster. Tetapi pada impetigo vesikel-bula muncul
strktural, sementara pada zoster lesi muncul berkelompok. Pada Impetigo lesi muncul
bisa bilateral dan tidak mengikuti dermatom dan tidak ada gejala rasa nyeri atau
gejala sensorik. Sementara pada zoster lesi unilateral, dermatom dan disertai gejala
sensorik salah satunya rasa nyeri. Dimana pada pasien ini distribusi dan gejala
penyerta lesi sesuai dengan gejala zoster sehingga diagnosa banding impetigo bulosa
dapat disingkirkan.
7. Pasien mendapatkan terapi Aciclovir 5x800 mg dan Salicyl talk
Berdasarkan teori, tidak semua zoster diberikan antiviral. Pemberian antiviral pada
zoster memiliki beberapa indikasi (telah disebutkan diatas), dan pada pasien ini salah
satu indikasi diberikan antiviral adalah sifat nyeri nya. Tetapi teori terkini, antiviral
dapat diberikan ke semua zoster karena terbukti bahwa pemberian antiviral pada

23

zoster dapat memperbaiki gejala seperti

memperlambat munculnya lesi baru,

mempercepat penyembuhan lesi dan mengurangi rasa nyeri yang muncul pada lesi.
Tetapi pemberian antiviral tidak menjamin tidak terjadinya komplikasi neuralgia
pasca herpetic. Salah satu pencegahannya adalah dengan menggunanan kombinasi
corticosteroid seperti prednisone pada terapi. Tetapi pada pasien ini tidak diberikan
karena pasien memiliki gastritis, dan faktor resiko terjadinya neuralgia pasca herpetic
yang tidak tinggi. Dimana faktor resiko utama adalah herpes zoster yang terjadi di
usia >60 tahun dan pasien imunocomprimised. Sementara pada pasien ini masih
berusia 47 tahun dan merupakan pasien immunocompetent.
Pemberian Salicyl talk bertujuan untuk mencegah vesikel pecah.

DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda Adhi, Hamzah Mochtar, Aisah Siti, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi
kelima. Jakarta : FKUI, 2010.
2. Siregar, RS, Saripati Penyakit Kulit edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004.
3. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Varicella and
Herpes Zoster. In : Fitzpatrick. Dermatology in General Medicine. 7 thed. New York :
McGraw Hill Company.2008.p. 1885-1898.
4. Habif, T.P. Viral Infection. In : Skin Disease Diagnosis and Treatment. 3rd ed.
Philadelphia : Elseiver Saunders. 2011 .p. 235 -239.
5. Wolff Klaus, Johnson RA, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. 5th ed. Mc Graw Hill.
6. James, W.D. Viral Diseases. In : Andrews Disease of the Skin Clinical
Dermatology. 11th ed. USA : Elseiver Saunder. 2011 .p. 372 376.
7. Martodihardjo S. Penanganan Herpes Zoster dan Herpes Progenitalis. Ilmu
Penyakit kulit dan Kelamin. Surabaya: Airlangga University Press, 2001.

24

25