Form BK.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA
: ..
KELAS
: .
ALAMAT
: ...
Dengan ini menyatakan bahwa saya berjanji tidak
akan mengulangi
Perbuatan saya lagi yaitu :
1.
2.
3.
4.
dan saya berjanji saya akan mentaati peraturan
sekolah. Apabila saya
mengulangi kesalahan tersebut
saya bersedia menerima sanksi dari sekolah yaitu :
1. Mendapat surat peringatan ke 2. Dikembalikan kepada orang tua
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarbenarnya dan
Dengan penuh tanggung jawab.
Mojosari,

Orang tua murid

membuat Pernyataan

Yang

Materai ..
6.000,
.
Konselor
Wali Kelas


...