PETUNJUK PENGISIAN

Form Isian Data Dasar DAK Bidang Kesehatan Tahun 2016

Subbidang Pelayanan Kesehatan Rujukan (Provinsi/Kabupaten/Kota)

A. Identitas

1. Identitas

RS

(Nama

RS

Provinsi,

Kab.

/Kota.

Kepemilikan

Pemkab/Pemkot/Pemprov, Registrasi, Telp/Fax, Email dan Alamat Kantor)

2. Identitas Direktur (Nama, NIP, No. Hp, Email)

3. Identitas Peserta Daerah yang melakukan desk (Nama, NIP, Jabatan, No. Hp, Email)
4. Identitas Perwakilan Dinas Kesehatan Provinsi (Nama, NIP, Jabatan, No. Hp, Email)
B. Data Teknis dan Usulan Kegiatan
I. Data Teknis

1. Kelas RS (A/B/C/D)
2. Jenis RS (Umum/Khusus)
3. Akreditasi dengan Jumlah Bidang Pelayanan (5,12,16)

4. Jumlah TT di RS (Total TT; TT Klas 3, TT selain Kelas 3)

5. BOR per Des 2014 (BOR RS; BOR Kelas 3)
6. Ambulans (Jumlah; Kondisi (Baik/Rusak)

7. Untuk Ruang Rawat Klas 3, IGD, PONEK, BDRS, UTD di RS, Ruang Operasi, ICU,
ICCU, HCU, NICU, PICU, ISSRS, IPAL, Pengolah Limbah Padat :

a. Kondisi bangunan secara umum (Baik/Rusak Ringan/Rusak Berat/Tidak Ada)

b. Jumlah Alkes secara umum (Cukup/ Kurang/Tidak ada)
c. Kondisi Alkes secara umum (Baik/Rusak/Tidak Ada)

8. Jumlah Tenaga Kesehatan:

Jumlah Dokter Umum/ Perawat/ Perawat Anestesi/ Perawat Bedah/ Bidan/ Analis
Lab/ Sp.A/ Sp.OG/ Sp.B/ Sp.PD/ Sp.An/ Sp.Rad/ Sp.PK/Sp.PA/Sp.RM.

9. Sarana Prasarana (Ada/Tidak) untuk Ketersediaan lahan, sumber air (PAM, Air
tanah, Lainnya)

10. Data Khusus RS (Ya/Tidak) untuk RS Pendidikan, Peningkatan Kelas RS, Relokasi
RS, Pembangunan Lanjutan, Daerah Tertinggal, Perbatasan, Kepulauan, Rawan
Konflik.

II. Usulan Kegiatan (Ya=1/Tidak=0) Maksimal 7 Jenis Kegiatan Bangunan dan atau
Alat:
1.

Ruang Operasi

3.

ICCU (Intensive Cardiac Care Unit)

2.
4.

ICU (Intensive Care Unit)

HCU (High Care Unit)

NICU (Neonatal Intensive Care Unit)

5.

PICU (Pediatric Intensive Care Unit)

6.
7.

TT Klas III (Tempat Tidur Klas III)

8.

ISSRS (Instalasi Sterilisasi Sentral Rumah Sakit)

9.

IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)

11.

UTD di RS (Unit Transfusi Darah di Rumah Sakit)

10.
12.

Pengolah Limbah Padat

BDRS (Bank Darah Rumah Sakit)

III. Yang perlu diperhatikan dalam mengusulkan kegiatan adalah :

1.

Dalam memilih usulan kegiatan 2016, dengan mempertimbangkan ketentuan

dalam Permenkes Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan

2.

Rumah Sakit.

Bangunan (ketersediaan lahan siap bangun yang tidak bermasalah hukum;

tenaga kesehatan yang akan bertugas di tempat tersebut; waktu pengerjaan

3.
4.

5.

bangunan tersebut harus bisa selesai sebelum akhir Desember tahun anggaran).

Alat (daftar alkes dan klasifikasi RS dalam Permenkes No.56 Tahun 2014 dan
ketersediaan tenaga yang dapat menggunakan alkes tersebut)

Usulan dibatasi 7 jenis kegiatan, disesuaikan dengan prioritas. Jika usulan lebih
dari 7, form excel akan ke block, silahkan untuk mengisi ulang usulan dengan
pilih toolbar undo atau tekan tombol Ctrl z.

Peserta harus mengisi form excell dari pusat dan tidak diperkenankan membuat

sheet sendiri.
6. Sheet yang dicetak hanya sheet rujukan dengan kertas ukuran A4, sedang sheet
rekap tidak perlu dicetak,

7.

Softcopy data disimpan dengan judul file :

rujukan2016_namarumahsakit_kab/kota_provinsi sebagai contoh :

a. Untuk RS Provinsi: rujukan2016_rssaifulanwar_jawatimur
8.

b. Untuk RS Kab/Kota: rujukan2016_rssungailiat_kabbangka_bangkabelitung

Saat melakukan pembahasan dengan Provinsi, peserta pembahasan membawa
dokumen sebagai berikut :
a.

2 rangkap laporan triwulan II pelaksanaan DAK Kesehatan 2015 (bagi

daerah yang mendapat DAK Kesehatan 2015) 1 untuk Provinsi dan 1
untuk Pusat.

b.

Surat tugas dari pimpinan SKPD sebanyak 2 rangkap dengan keterangan

ditugaskan untuk melakukan pembahasan DAK Kesehatan 2016 1
untuk Provinsi dan 1 untuk Pusat.

c.

Form pembahasan usulan DAK Kesehatan 2016 sesuai dengan format

dan petunjuk pengisian dari pusat, dalam bentuk softcopy dan hardcopy.

d.

Stempel instansi masing-masing