Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSIA Srikandi IBI Jember ini
disusun dengan maksud untuk membakukan penatalaksanaan kegiatan pencatatan
medis di rumah sakit,sehingga tercapai mutu pelayanan dokumen rekam medis di
RSIA Srikandi IBI Jember dan dapat digunakan sebagai dokumen kerja bagi tenaga
perekam medis maupun tenaga medis atau paramedis.
Buku pedoman ini bersifat dinamis. Maka Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis ini akan ditinjau ulang setiap tahun sekali.
Bilamana dalam penyusunan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Ini terdapat kekurangan,kesalahan,kami mohon semua pemakai buku ini untuk
memberikan saran dan kritik ,sehingga dalam penyusunan atau revisi buku yang
akan datang lebih baik.
Jember,
Ketua Panitia Rekam Medis.
BAB I
PENDAHULUAN
A.Pengertian Rekam Medis
Unit Rekam Medis Merupakan salah satu yang ada di RSIA Srikandi IBI Jember
yang berfungsi mendukung proses pelayanan medis rumah sakit. Unit Rekam Medis
bertanggung jawab langsung Kepada Kepala Unit Rekam Medis dan Pelaporan RSIA
Srikandi Jember.
Dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis merupakan faktor yang sangat menentukan baik buruknya mutu pelayanan.
Tanpa didukung sarana dan prasarana serta system rekam medis yang baik dan
benar. Maka pelayanan rumah sakit akan kurang berhasil dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan sebagaimana yang di harapkan.
Unit Rekam Medis menitikberatkan pelayanan dalam system penatalaksaan
organisasi rumah sakit pada aspek pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis, dan
pengarsipan dokumen medik, sehingga pelayan medis rumah sakit dapat berdaya
guna dan berhasil guna.
Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis
di rumah sakit yang terjadi di masa lalu, masa kini dan perkiraan di masa yang akan
datang. Sesuai dengan Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 mewajibkan semua
petugas di rumah sakit yang terlibat dalam pengisian Rekam Medis untuk
melaksanakannya sesuai dengan Undang Undang Kesehatan yang berlaku. Jika
terjadi kecerobohan, kelalaian serta kekhilafan dalam pengisian lembar lembar
Rekam Medis dapat dituntut dan dapat mengakibatkan sanksi hokum pada rumah
sakit atau petugas yang bersangkutan.
Oleh karna itu semua petugas di rumah sakit tenaga medis, paramedis
maupun non medis yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis
hendaknya selalu mentaati ketentuan yang telah ditetapkan dalam buku pedoman
ini yang mengacu pada pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI Dirjen Yanmed Tahun
2006.
Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati
diri,maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
lainnya. Rekam medis merupakan catatan (Rekaman) yang harus dijaga
kerahasiaannya, terbatas tenaga kesehatan dan pasien serta memberikan
kepastian biaya yang harus dikeluarkan selama memanfaatkan pelayanan
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayan
kesehatan.
Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karna catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.