Anda di halaman 1dari 108

ANAK LAMPIRAN I-o : PERATURAN MENTER

APARATUR NEGARA
REPUBLIK INDONESI
NOMOR : 25 TAHUN
TENTANG JABATAN F
DAN ANGKA KREDIT

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja

:
: FARAH DIBAH POHAN
: 19600629 198209 2 001
: PEMBINA / IVa
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

Menyatakan bahwa
Nama
NIP

:
: RAHMI FAUZIA, SST
: 19801202 200212 2 010

Pangkat/ Golongan /TMT

: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013

Jabatan

: Perawat Mahir

Unit Kerja

: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


No.
I

UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


Pelayanan Keperawatan
A.

Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam rangka

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegitan

1-Jan-2015
s/d
31-Dec-2015

pemenuhan kebutuhan dasar manusia


1 Memberikan oksigenisasi sederhana

sda

Pertindakan

39

2 Memberikan oksigenisasi Komplek

sda

Pertindakan

34

3 Melakukan tindakan manajemen mual muntah

sda

Pertindakan

80

4 Melakukan mobilisasi posisi pasien

sda

Pertindakan

89

5 Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

sda

Pertindakan

38

6 Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan

sda

Pertindakan

70

8 Mempertahankan posisi anatomis pasien

sda

Pertindakan

60

9 Melakukan fiksasi fisik

sda

Pertindakan

50

10 Membersihkan mulut pasien

sda

Pertindakan

88

11 Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan

sda

Pertindakan

38

12 Melakukan komunikasi terapeutik dalam asuhan keperawatan

sda

Pertindakan

74

15 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan

sda

Perpasien

89

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sibolga , Desember 20
Kepala Bidang Kepe

FARAH DIBAH POHA


NIP. 19600529 1982

ERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN


PARATUR NEGARA DAN BIROKRASI
EPUBLIK INDONESIA
OMOR : 25 TAHUN 2014
ENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
AN ANGKA KREDITNYA

AN

Angka
Kredit

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan
Bukti Fisik

0.75

29.25

Laporan Harian

0.12

4.08

Laporan Harian

0.13

10.4

Laporan Harian

0.13

11.57

Laporan Harian

0.2

7.6

Laporan Harian

0.2

14

Laporan Harian

0.15

Laporan Harian

0.5

25

Laporan Harian

0.02

1.76

Laporan Harian

0.43

16.34

Laporan Harian

0.03

2.22

Laporan Harian

0.08

7.12

Laporan Harian

138.34

bolga , Desember 2015


epala Bidang Keperawatan

ARAH DIBAH POHAN


IP. 19600529 198209 2 001

ANAK LAMPIRAN I-g:

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
MASA PENILAIAN :
Instansi : Pemerintah Kota Sibolga

Bulan : Januari s/d Desember 2015

KETERANGAN PERORANGAN

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan
Lama
Baru
10 Unit Kerja

: RAHMI FAUZIA, SST


: 19801202 200212 2 010
:
: Sibolga, 02 Desember 1980
: Perempuan
: Diploma III ( D- III Keperawatan
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 A
: Perawat Mahir
: 08 Tahun 04 Bulan
: 11 Tahun 04 Bulan
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

UNSUR YANG DINILAI


NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

II

PENDIDIKAN
A Memperoleh pendidikan dan mendapatkan Ijazah
1 Diploma III (DIII-Keperawatan)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Indovidu
b Kelompok
c Masyarakat
2 Implementasi Keperawatan
a

Melakukan upaya promotif, pada:


1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pasien untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a)
Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan Oksigen

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

NO
1

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan Kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu pasien
a)
Melakukan kegiatan kompres hangat
b)
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasangwarming blanket)
c)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cidera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi
gawat darurat
c) Melakukan massase pada kulit yang tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
d) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
Sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(Dying Care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spritual pasien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman
12) Melakukan Implementasi Keperawatan pada kondisi gawat
a) Melakukan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi Pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

29.25
4.08

10.4

11.57
7.6
14.00

9.00
25.00

25.00

16.34

2.22

NO
1

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

4) Melakukan perawatan CVC & port a cath


5) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (Pre, Intra dan Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

NO
1

III
A

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal.


14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor)
pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung)
(bedah syaraf) dll pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a)
Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
dengan berbagai kondisi
b)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berdukadan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
2 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian keperawatan
b) Diagnosa keperawatan
c) Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan kegiataan individu perawat
Menyusun rencana kegitaan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1) Melaksanakan kegiataan bantuan/ partisipasi kesehatan
2) Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit
c) Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan Karya tulis/ Karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1) Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2) Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
3) Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4) Membuat karya tulis/ ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
5) Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yangdisebar luaskan melalui media massa :
6) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
Penelitian dibidang Pelayanan Keperawatan
1) Sebagai Ketua Peneliti
2) Sebagai Anggota Peneliti
Penerjemah/ penyaduran buku bahan-bahan lainnya di bidang PelayananKeperawatan
1) Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidangPelayanan Keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

7.12

NO
1

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang


2) Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidangPelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
3) Membuat Abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ ketentuan Terampil/ ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

NO
1

E
IV

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

1) Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan


2) Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan keperawatan
3) Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/ melatih dibidang keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1) Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a) Pemasaran
b) Pembahas/ moderator/ narasumber
c) Peserta
2) Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a) Ketua
b) Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Profesi Perawat
a) Pengurus Aktif
b) Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam tim penilai Jabatan Fungsional Perawat, Sebagai
a) Ketua/ wakil
b) Anggota
E Memperoleh Penghargaan tanda jasaSatya lancana sesuai dalam bidang tugas
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (Sepuluh) tahun
F Memperoleh Ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidangnya
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktoral (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
a) Sebagai Ketua
b) Sebagai Wakil
c) Sebagai Anggota
H Pembimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1) Menjadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
2) Menjalankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/ Kementrian terkait
JUMLAH KREDIT POIN LAMA
JUMLAH KREDIT POIN BARU
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

108.24
138.34

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :


1 Laporan Harian .
2 Laporan Bulanan
3 Fotocopy SK PNS
4 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5 KARPEG
6 DUPAK
7 Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3

Sibolga, Januari 2016


Mengetahui,
Kepala Bidang Keperaw
Pejabat Pengusul

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209
IV Catatan Tim Penilai :

Mengetahui Tim Penilai

Sibolga, Januari 2016


Mengetahui,
Ketua Tim Penilai
Wadir Pelayanan

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

dr. HOTMA NAULI HUT


NIP. 19770129 200502

PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :

Sibolga , Januari 2016

dr. MASRIP SARUMPAE


NIP. 19650331 200003

ANAK LAMPIRAN I-g: PERATURAN ME


APARATUR NEG
REPUBLIK INDO
NOMOR
: 25
TENTANG JABAT
DAN ANGKA KR

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
MASA PENILAIAN :
Instansi : Pemerintah Kota Sibolga

Bulan : Januari s/d Desember 2015

KETERANGAN PERORANGAN

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan
Lama
Baru
10 Unit Kerja

: RAHMI FAUZIA, SST


: 19801202 200212 2 010
:
: Sibolga, 02 Desember 1980
: Perempuan
: Diploma III ( D- III Keperawatan
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 A
: Perawat Mahir
: 08 Tahun 04 Bulan
: 11 Tahun 04 Bulan
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

UNSUR YANG DINILAI


NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

II

PENDIDIKAN
A Memperoleh pendidikan dan mendapatkan Ijazah
1 Diploma III (DIII-Keperawatan)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Indovidu
b Kelompok
c Masyarakat
2 Implementasi Keperawatan
a

Melakukan upaya promotif, pada:


1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya


d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pasien untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)

2) Kelompok
a)
Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan Oksigen

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

NO
1

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan Kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu pasien
a)
Melakukan kegiatan kompres hangat
b)
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasangwarming blanket)
c)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cidera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi
gawat darurat
c) Melakukan massase pada kulit yang tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
d) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
Sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(Dying Care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spritual pasien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman
12) Melakukan Implementasi Keperawatan pada kondisi gawat
a) Melakukan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi Pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

29.25

29.25

4.08

4.08

10.4

10.4

11.57
7.6
14.00

11.57
7.6
14.00

9.00
25.00

9.00
25.00

25.00

25.00

16.34

16.34

2.22

2.22

NO
1

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

4) Melakukan perawatan CVC & port a cath


5) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (Pre, Intra dan Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi
8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction)

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

NO
1

III
A

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal.


14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor)
pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung)
(bedah syaraf) dll pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a)
Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
dengan berbagai kondisi
b)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berdukadan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
2 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan pada tahap :
a) Pengkajian keperawatan
b) Diagnosa keperawatan
c) Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan kegiataan individu perawat
Menyusun rencana kegitaan individu perawat
C Pengabdian pada masyarakat
1) Melaksanakan kegiataan bantuan/ partisipasi kesehatan
2) Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit
c) Melakukan supervisi lapangan
PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan Karya tulis/ Karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1) Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2) Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang di publikasikan :
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
3) Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4) Membuat karya tulis/ ilmiah yang berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
dengan gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan:
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
5) Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yangdisebar luaskan melalui media massa :
6) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
Penelitian dibidang Pelayanan Keperawatan
1) Sebagai Ketua Peneliti
2) Sebagai Anggota Peneliti
Penerjemah/ penyaduran buku bahan-bahan lainnya di bidang PelayananKeperawatan
1) Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidangPelayanan Keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

7.12

7.12

NO
1

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang


2) Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidangPelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a) Dalam bentuk buku
b) Dalam bentuk makalah
3) Membuat Abstrak tulisan ilmiah dibidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
Pembuatan buku pedoman/ ketentuan Terampil/ ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

NO
1

E
IV

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

1) Membuat buku pedoman dibidang pelayanan keperawatan


2) Membuat ketentuan Terampilan dibidang pelayanan keperawatan
3) Membuat ketentuan teknis dibidang pelayanan keperawatan
Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/ melatih dibidang keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/ lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
1) Mengikuti seminar/ lokakarya internasional/ nasional sebagai :
a) Pemasaran
b) Pembahas/ moderator/ narasumber
c) Peserta
2) Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a) Ketua
b) Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Profesi Perawat
a) Pengurus Aktif
b) Anggota Aktif
D Keanggotaan dalam tim penilai Jabatan Fungsional Perawat, Sebagai
a) Ketua/ wakil
b) Anggota
E Memperoleh Penghargaan tanda jasaSatya lancana sesuai dalam bidang tugas
a) 30 (tiga puluh) tahun
b) 20 (dua puluh) tahun
c) 10 (Sepuluh) tahun
F Memperoleh Ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidangnya
a) Diploma III (D.III)
b) Sarjana (S1)
c) Magister (S2)
d) Doktoral (S3)
G Keanggotaan Komite Keperawatan
a) Sebagai Ketua
b) Sebagai Wakil
c) Sebagai Anggota
H Pembimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1) Menjadi Anggota Tim Kelompok Kerja Keperawatan
2) Menjalankan Tugas dari Kementrian Kesehatan/ Kementrian terkait
JUMLAH KREDIT POIN LAMA
JUMLAH KREDIT POIN BARU
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

108.24
138.34
246.58

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :


1 Laporan Harian .
2 Laporan Bulanan
3 Fotocopy SK PNS
4 Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5 KARPEG
6 DUPAK
7 Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan

Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3

Sibolga, Januari 2016


Mengetahui,
Kepala Bidang Keperaw
Pejabat Pengusul

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209
IV Catatan Tim Penilai :

Mengetahui Tim Penilai

Sibolga, Januari 2016


Mengetahui,
Ketua Tim Penilai
Wadir Pelayanan

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

dr. HOTMA NAULI HUT


NIP. 19770129 200502

PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :

Sibolga , Januari 2016

dr. MASRIP SARUMPAE


NIP. 19650331 200003

FORMULIR SASAR
PEGAWAI NEGER
NO

I. PEJABAT PENILAI

Nama

dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

NIP

19650331 200003 1 005

Pangkat/Gol.Ruang

Jabatan

Plt. Direktur

Unit Kerja

Unit Kerja Penilai

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

Memberikan oksigenisasi sederhana

Melakukan pengukuran antopometri

Mengatur posisi pasien sesuai rencana pembedahan

Melakukan fasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi

Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien

Melakukan mobilisasi posisi pasien

Melakukan perawatan luka

Mempertahankan posisi anatomis pasien

Melakukan fiksasi fisik

10

Melakukan pemeliharaan diri pasien

11

14

Membersihkan mulut pasien


Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
dengan pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
pre-operasi
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
dengan pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
post-operasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberi asuhan keperawatan

15

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan

12

13

Pejabat Penilai

dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

NIP. 19650331 200003 1 005

MULIR SASARAN KERJA


GAWAI NEGERI SIPIL
NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

NIP

19840904 201001 1 008

Pangkat/Gol.Ruang

Pengatur Tk. I, II/d

Jabatan

Unit Kerja

#N/A
RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
TARGET

AK

KUANT/ OUTPUT

KUAL /MUTU

WAKTU

Sibolga, 3 Januari 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ALEXANDRO SIMBOLON, AM.Kep

NIP. 19840904 201001 1 008

BIAYA

N, AM.Kep

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)


JABATAN PERAWAT MAHIR BIDANG KETERAMPILAN
1

Nama

: RAHMI FAUZIA, SST

NIP

: 19801202 200212 2 010

Nomor Seri KARPEG

Tempat dan Tanggal Lahir

: Sibolga, 02 Desember 1980

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

: Diploma III ( D- III Keperawatan)

Pangkat/Golongan Ruang/TMT

: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013

Jabatan Perawatan

Masa Kerja Golongan:

: Perawat Mahir
Lama : 08 Tahun 04 Bulan
Baru :

10

Unit Kerja

: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

(DUPAK)
AMPILAN

00212 2 010

Desember 1980

D- III Keperawatan)
Tk.I ( III /b) 01 April 2013

Tobing Sibolga

LAPORAN BULANAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
TAHUN 2015
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Gol Ruang

No.
I

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Mahir
Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN/ BULAN

UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


JAN

FEB

MAR

APR

MEI

JUN

JUL

Pelayanan Keperawatan
A. Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1

Memberikan oksigenisasi sederhana

Memberikan oksigenisasi Komplek

Melakukan tindakan manajemen mual muntah

10

Melakukan mobilisasi posisi pasien

10

Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi

Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan

Mempertahankan posisi anatomis pasien

Melakukan fiksasi fisik

10

Membersihkan mulut pasien

10

11

Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan

12

Melakukan komunikasi terapeutik dalam asuhan keperawatan

15

Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

: RSU. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

A BULANAN/ BULAN

JLH

AGUS

SEPT

OKT

NOP

DES

39

34

10

80

89

38

70

60

50

13

88

38

12

74

14

89

Sibolga, Desember 2015

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

III

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1
2
3
4
5
6
7

Laporan Harian .
Laporan Bulanan
Fotocopy SK PNS
Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Fotocopy KARPEG
DUPAK
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan

Sibolga, Januari 2016


Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Pejabat Pengusul

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001
IV

Catatan Tim Penilai :

Mengetahui Tim Penilai

Sibolga, Januari 2016


Mengetahui,
Ketua Tim Penilai
Wadir Pelayanan

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

dr. HOTMA NAULI HUTAGALUN


NIP. 19770129 200502 2 001

PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :

Sibolga , Januari 2016

dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes


NIP. 19650331 200003 1 005

Januari 2016

idang Keperawatan
Pengusul

IBAH POHAN
00529 198209 2 001

Januari 2016

A NAULI HUTAGALUNG ,M.Kes


70129 200502 2 001

Januari 2016

IP SARUMPAET, M.Kes
50331 200003 1 005

III

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1
2
3
4
5
6
7

Laporan Harian .
Laporan Bulanan
Fotocopy SK PNS
Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Fotocopy KARPEG
DUPAK
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan

Sibolga, Desember 2014


Mengetahui,
KEPALA BIDANG KEPERAWATA
PEJABAT PENGUSUL

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001
IV

TIM PENILAI
Catatan Tim Penilai :

Mengetahui :

Sibolga, Desember 2014


Mengetahui,
KETUA TIM PENILAI
WADIR PELAYANAN

TIM PENILAI

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001
V

dr. GLORIA B.L. PAKPAHAN


NIP. 19710126 200212 2 003

PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :

Sibolga , Desember 2014


PEJABAT PENILAI

drg. TUNGGUL SITANGGANG


PEMBINA UTAMA MUDA

NIP. 19650331 200003 1 005

Desember 2014

BIDANG KEPERAWATAN

IBAH POHAN
00529 198209 2 001

Desember 2014

M PENILAI
ELAYANAN

IA B.L. PAKPAHAN
10126 200212 2 003

Desember 2014

GGUL SITANGGANG

UTAMA MUDA

50331 200003 1 005

III

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1
2
3
4
5
6
7

Laporan Harian .
Laporan Bulanan
Fotocopy SK PNS
Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Fotocopy KARPEG
DUPAK
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan

Sibolga, Desember 2013


Mengetahui,
KEPALA BIDANG KEPERAWATA
PEJABAT PENGUSUL

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001
IV

TIM PENILAI
Catatan Tim Penilai :

Mengetahui :

Sibolga, Desember 2013


Mengetahui,
KETUA TIM PENILAI
WADIR PELAYANAN

TIM PENILAI

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001
V

dr. GLORIA B.L. PAKPAHAN


NIP. 19710126 200212 2 003

PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :

Sibolga , Desember 2013


PEJABAT PENILAI

drg. TUNGGUL SITANGGANG


PEMBINA UTAMA MUDA

NIP. 19650331 200003 1 005

Desember 2013

BIDANG KEPERAWATAN

IBAH POHAN
00529 198209 2 001

Desember 2013

M PENILAI
ELAYANAN

IA B.L. PAKPAHAN
10126 200212 2 003

Desember 2013

GGUL SITANGGANG

UTAMA MUDA

50331 200003 1 005

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : JANUARI 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

L
E
P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
A
10 11 12 13
14 15 16 17 S18 19 20 21 22

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

L
E
P
A
S

2
1
1

M
A
L
A
M

2
1

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

M
A1
L
A1
M

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

24

25

26

1
1

23

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
2
1
1
2
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

29

30

28

25

27

25

25

25

21

25

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

31

JLH

27

1
1

6
6

Sibolga, Januari 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : FEBRUARI 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

10

11

12

13

14 15

17

18

20

21

22

23

L
E
P
A
S

1
2
2

M
A
L
A
M

1
1

16

2
1

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

19

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

24

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

25

26

1
2
1
1
2
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

JLH

27

28

27

25

21

24

26

17

23

24

6
6

Sibolga, Februari 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : MARET 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

12

13

1
1

11

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

14 15

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

16

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

17

18

19

20

1
1

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

22

23

24

25

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

31

JLH

28

29

30

29

27

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

24
27
26
26
30
29

6
6

Sibolga, Maret 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : APRIL 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

11

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

12

13

14 15

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

16

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

17

18

19

20

23

24

25

1
1

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

22

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

30

JLH

26

25

30

21

27

20

19

30

6
6

Sibolga, April 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : MEI 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

30

25

25

1
1

31

JLH

29

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

26
24
26
22
17
25

6
6

Sibolga, Mei 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : JUNI 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

11

12

1
1

10

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

13

14 15

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

16

17

18

19

23

24

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

20

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

21

22

1
1

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

26

1
1
1
1
2
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

30

JLH

26

29

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

25
17
29
22
24
25

6
6

Sibolga, Juni 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : JULI 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

12

13

14

1
1

10

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

11

1
1

15

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

16

17

18

19

L
E
P
A
S

2
1
1

M
A
L
A
M

1
1

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

20

21

22

23

24

1
1

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

26

1
2
1
1
1
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

29

30

28

24

29

24

23

26

17

17

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

31

JLH

27

6
6

Sibolga, Juli 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : AGUSTUS 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

2
LIBURAN IDUL FITRI 1434 H

1
2

L
E
P
A
S

1
1

M
A
L
A
M

2
1
1

1
2
1

1
1

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

M
A
L
A
M

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

L
E
P
A
S

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1
2
1
2
1

26

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

JLH

30

31

16

15

20

15

17

16

13

15

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

4
4

Sibolga, Agustus 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : SEPTEMBER 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

11

12

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

13

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

14 15

20

21

22

1
1

16

17

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

18

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

19

25

26

1
1

23

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

24

1
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

JLH

29

30

17

20

29

17

27

34

17

17

2
1
1
2
1
1

28

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

6
6

Sibolga, September 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : OKTOBER 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

2
1
1
2
1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

11

L
E
P
A
S

1
1
1

M
A
L
A
M

1
1

10

1
2

12

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

13

14 15

19

20

21

1
1

16

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

17

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

18

1
1

22

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

23

24

25

26

2
1
2
1
2
1

1
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

28

29

JLH

30

31

20

24

24

15

20

23

20

20

6
7

Sibolga, Oktober 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : NOVEMBER 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

11

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

12

13

14 15

19

20

16

L
E
P
A
S

2
1
1

M
A
L
A
M

2
1

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

17

18

1
1

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

22

23

24

25

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

30

JLH

19

17

20

22

16

18

20

18

6
6

Sibolga, November 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : DESEMBER 2013
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S

2
1
1

M
A
L
A
M

2
1

1
1

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

30

31

JLH

28

29

21

18

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

18
21
18
19
21
15

6
6

Sibolga, Desember 2013

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : JANUARI 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

1
2
1
2
1
2
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

11

12

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

13

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

14 15

19

20

1
1

16

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

17

18

1
1

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

22

23

24

1
1

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

26

1
2
1
2
1
2

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

JLH

30

31

26

26

26

26

26

25

26

18

8
8

29

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

Sibolga, Januari 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : FEBRUARI 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

1
2
1
2
1
2

L
E
P
A
S

1
2
2

M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

L
E
P
A
S

1
2
2

M
A
L
A
M

1
1

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

JLH

21

23

22

23

22

24

21

16

7
6

Sibolga, Februari 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : MARET 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

11

12

13

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

14 15

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

16

19

20

1
1

17

18

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

22

23

24

25

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

30

31

JLH

28

17

28

L
E
P
A
S

29
16
29

M
A
L
A
M

24
29

1
1

5
9

Sibolga, Maret 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : APRIL 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

10

L
E
P
A
S

3
3
3

M
A
L
A
M

2
3

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

11

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

12

13

14 15

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

16

17

18

20

21

22

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

19

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

24

25

26

1
1

23

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

30

JLH

28

29

27

36

36

20

36

29

31

25

1
1

8
8

Sibolga, April 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : MEI 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S

2
1
2

M
A
L
A
M

1
2

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

10

11

12

13

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

14 15

18

19

20

1
1

16

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

17

1
1

21

22

23

24

L
E
P
A
S

1
2
1

M
A
L
A
M

1
2

1
1

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

26

1
2
1
2
1
2

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

JLH

30

31

23

29

28

23

27

26

22

28

8
7

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

Sibolga, Mei 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : JUNI 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

2
2
1
2
1
2

L
E
P
A
S

1
2
2

M
A
L
A
M

2
2

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S

1
1
2

M
A
L
A
M

2
2

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

30

28

29

24

22

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

31

JLH

27

19
24
22
25
23
24

7
8

Sibolga, Juni 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : JULI 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

10

11

1
1

12

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

13

14 15

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

16

17

18

19

21

22

23

L
E
P
A
S

1
1

M
A
L
A
M

1
1
1

1
1

20

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

24

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

25

26

1
1
2
2
1
2

HARI RAYA

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

30

31

JLH

19
20
19
HARI RAYA IDUL FITRI

14
20
20
14
20

6
6

Sibolga, Juli 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : AGUSTUS 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1
1
1

M
A
L
A
M

L
E
P
A
S

1
2

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

2
1
1

M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S

2
1

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

L
E
P
A
S

2
1
1

M
A
L
A
M

2
1

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

26

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

JLH

30

31

18

21

18

21

18

18

22

21

8
7

1
2
1
1
2
1

29

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

Sibolga, Agustus 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : SEPTEMBER 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

11

12

13

14 15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S

2
2
2

M
A
L
A
M

1
1

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

L
E
P
A
S

2
1
1

M
A
L
A
M

2
1

1
1

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

30

JLH

27

28

29

22

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

24
23
24
24
21
22

1
1

7
8

Sibolga, September 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : OKTOBER 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

10

11

L
E
P
A
S

L
E
P
A
S

M
A
L
A
M

M
A
L
A
M

1
1

1
1

12

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

13

14 15

17

18

19

16

L
E
P
A
S

1
2
1

M
A
L
A
M

2
2

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

22

23

1
1

20

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

21

1
1

24

25

26

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

31

19

22

23

21

20

21

21

21

8
8

2
2
2
1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

29

JLH

30

28

1
1

Sibolga, Oktober 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : NOVEMBER 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

11

12

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

13

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

14 15

18

19

20

1
2

M
A
L
A
M

2
2

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

17

L
E
P
A
S

1
1

16

22

23

24

1
1

21

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

1
1

25

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

26

2
2
1
1
2
2

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

27

28

29

30

31

JLH

23

30

29

22

25

27

33

28

L
E
P
A
S

1
2
2

M
A
L
A
M

2
1

1
1

7
7

Sibolga, November 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAPORAN HARIAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
BULAN : DESEMBER 2014
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan Ruang
No.
I
A.

:
:
:
:

RAHMI FAUZIAH, SST


19801202 200212 2 010
Perawat Pertama
Penata Muda Tingkat I ( III /b) 01 April 2013

SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN


PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori II
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori III
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kategori IV
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori I
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori II
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Kompleks Kategori III
Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL


1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

10

1
1

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

12

13

1
1

11

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

14 15

1
1

16

17

18

20

21

L
E
P
A
S

1
2
2

M
A
L
A
M

2
2

1
1

Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan

Mengetahui,
Tim Penilai

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SUSANTRINA SITUMORANG, AMK


NIP. 19771026 200212 2 001

19

L
E
P
A
S
M
A
L
A
M

22

24

25

26

L
E
P
A
S

1
2
1

M
A
L
A
M

1
1

23

2
1

1
1

: RSU.Dr. FL.TOBING SIBOLGA


: SIBOLGA
: SUMATERA UTARA

JLH

27

28

29

30

31

22

27

27

22

31

26

28

27

1
1

9
10

Sibolga, Desember 2014

RAHMI FAUZIAH, SST


NIP. 19801202 200212 2 010

KET

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR
:733/MENKES/SKB/VI/2
NOMOR
:10 TAHUN 2002
TANGGAL
:14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
Unit Kerja

:
: FARAH DIBAH POHAN
: 19600629 198209 2 001
: PEMBINA / IVa
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

Menyatakan bahwa
:
Nama
: RAHMI FAUZIA, SST
NIP
: 19801202 200212 2 010
Pangkat/ Golongan /TMT
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit Kerja
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN

No.

A.

PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegitan

Angka
Kredit

01 Desember 2013

Setiap laporan

275

0.007

sda

Setiap tindakan

281

0.002

Tanggal
01 Januari 2013
s/d

sda

Setiap tindakan

286

0.003

Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

251

0.005

Kategori III
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

283

0.007

Kategori IV
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

255

0.003

Kompleks Kategori I
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

246

0.004

Kompleks Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

264

0.006

sda
sda
sda

Setiap kali
Setiap kali
Setiap kali

70
71

0.03
0.05

Kompleks Kategori III


Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sibolga , Desember 2013
Kepala Bidang Keperawatan

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
3/MENKES/SKB/VI/2002
TAHUN 2002
JUNI 2002

AN

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan
Bukti Fisik

1.93

Laporan harian

0.56

Laporan harian

0.86

Laporan harian

1.26

Laporan harian

1.98

Laporan harian

0.77

Laporan harian

0.98

Laporan harian

1.58

Laporan harian

2.10
3.55

Laporan harian
Laporan harian
Laporan harian

15.56

LAMPIRAN V :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR
:733/MENKES/SKB/VI/2
NOMOR
:10 TAHUN 2002
TANGGAL
:14 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama
NIP
Pangkat/ Golongan/ TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
: FARAH DIBAH POHAN
: 19600629 198209 2 001
: PEMBINA / IVa
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

Menyatakan bahwa
:
Nama
: RAHMI FAUZIA, SST
NIP
: 19801202 200212 2 010
Pangkat/ Golongan /TMT
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit Kerja
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN

No.

A.

PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegitan

Angka
Kredit

01 Desember 2014

Setiap laporan

272

0.007

sda

Setiap tindakan

294

0.002

Tanggal
01 Januari 2014
s/d

sda

Setiap tindakan

299

0.003

Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

268

0.005

Kategori III
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

287

0.007

Kategori IV
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

294

0.003

Kompleks Kategori I
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

286

0.004

Kompleks Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar

sda

Setiap tindakan

279

0.006

sda
sda
sda

Setiap kali
Setiap kali
Setiap kali

88
92

0.03
0.05

Kompleks Kategori III


Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
1 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
a). Jaga Sore
b). Malam
c). Jaga On-Call

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sibolga , Desember 2014
Kepala Bidang Keperawatan

FARAH DIBAH POHAN


NIP. 19600529 198209 2 001

SAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
3/MENKES/SKB/VI/2002
TAHUN 2002
JUNI 2002

AN

Jumlah
Angka
Kredit

Keterangan
Bukti Fisik

1.90

Laporan harian

0.59

Laporan harian

0.90

Laporan harian

1.34

Laporan harian

2.01

Laporan harian

0.88

Laporan harian

1.14

Laporan harian

1.67

Laporan harian

2.64
4.60

Laporan harian
Laporan harian
Laporan harian

17.68

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K


JABATAN PERAWAT PERTAMA BIDA
Waktu Penilaian : 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013

KETERANGAN PERORAN

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan

10 Unit Kerja
NO

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

I
1

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian lanjutan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa :
a. Analisis sederhana
b. Analisis kompleks
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
6. Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan
a. Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana
b. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks
7. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori II
2). Kategori III
3). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga

3). Kelompok
4). Masyarakat
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :
a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
b. Kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas /KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota

PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1.Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif

C.

D.
E.

F.

G.

H.

I.

J.

b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
1. Pemrasaran
2. Pembahas/moderator/narasumber
3. Peserta
Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satya Lancana Karyasatya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/
kesehatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Calon perawat kesehatan/bidan
2. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/
lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH KREDIT POIN LAMA
JUMLAH KREDIT POIN BARU

TOTAL

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA K


JABATAN PERAWAT PERTAMA BIDA
Waktu Penilaian : 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

KETERANGAN PERORAN

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan

10 Unit Kerja
NO
1

I
1

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI


2

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :


a. Pengkajian lanjutan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa :
a. Analisis sederhana
b. Analisis kompleks
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
6. Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan
a. Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana
b. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks
7. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori II
2). Kategori III
3). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :
a. Sederhana pada :
1). Kelompok

2). Masyarakat
b. Kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas /KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1.Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi Kab/Kota sebagai :

C.

D.
E.

F.

G.

H.

I.

J.

a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
1. Pemrasaran
2. Pembahas/moderator/narasumber
3. Peserta
Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satya Lancana Karyasatya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/
kesehatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Calon perawat kesehatan/bidan
2. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/
lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH KREDIT POIN LAMA
JUMLAH KREDIT POIN BARU

TOTAL

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR
:10 TAHUN 2002
:14 JUNI 2002
TANGGAL

NETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)


WAT PERTAMA BIDANG KEAHLIAN

ETERANGAN PERORANGAN
: RAHMI FAUZIA, SST
: 19801202 200212 2 010
:
: Sibolga, 02 Desember 1980
: Perempuan
editnya
: Diploma III ( D- III Keperawatan)
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
: Perawat Mahir
Lama : 08 Tahun 04 Bulan
Baru : 11 Tahun 04 Bulan
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

NILAI

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3

75

75

1.93

1.93

0.56

0.56

0.86
1.26
1.98

0.86
1.26
1.98

0.77
0.98
1.58

0.77
0.98
1.58

n diagnosa

han kader

asyarakat

2.10
3.55

2.10
3.55

kesehatan
n evaluasi

engetahuan

n evaluasi
ipublikasikan

Pengetahuan

n gagasan

an secara

Pengetahuan

n gagasan

publikasikan

engetahuan

penerbitan

75

15.56

75
15.56

90.56
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR
:10 TAHUN 2002
:14 JUNI 2002
TANGGAL

NETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)


WAT PERTAMA BIDANG KEAHLIAN

ETERANGAN PERORANGAN
: RAHMI FAUZIA, SST
: 19801202 200212 2 010
:
: Sibolga, 02 Desember 1980
: Perempuan
editnya
: Diploma III ( D- III Keperawatan)
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
: Perawat Mahir
Lama : 08 Tahun 04 Bulan
Baru : 11 Tahun 04 Bulan
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga

NILAI

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
3

75

1.93

1.90

3.83

n diagnosa

han kader

0.56

0.59

1.15

0.86
1.26
1.98

0.90
1.34
2.01

1.76
2.60
3.99

0.77
0.98
1.58

0.88
1.14
1.67

1.65
2.13
3.26

asyarakat

kesehatan
n evaluasi

2.10
3.55

2.64
4.60

4.74
8.15

engetahuan

n evaluasi
ipublikasikan

Pengetahuan

n gagasan

an secara

Pengetahuan

n gagasan

publikasikan

engetahuan

penerbitan

90.56

17.68

90.56
17.68

108.24

Anda mungkin juga menyukai