APARATUR NEGARA
REPUBLIK INDONESI
NOMOR : 25 TAHUN
TENTANG JABATAN F
DAN ANGKA KREDIT
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015
:
: FARAH DIBAH POHAN
: 19600629 198209 2 001
: PEMBINA / IVa
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
Menyatakan bahwa
Nama
NIP
:
: RAHMI FAUZIA, SST
: 19801202 200212 2 010
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit Kerja
Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam rangka
Tanggal
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegitan
1-Jan-2015
s/d
31-Dec-2015
sda
Pertindakan
39
sda
Pertindakan
34
sda
Pertindakan
80
sda
Pertindakan
89
sda
Pertindakan
38
sda
Pertindakan
70
sda
Pertindakan
60
sda
Pertindakan
50
sda
Pertindakan
88
sda
Pertindakan
38
sda
Pertindakan
74
sda
Perpasien
89
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sibolga , Desember 20
Kepala Bidang Kepe
AN
Angka
Kredit
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan
Bukti Fisik
0.75
29.25
Laporan Harian
0.12
4.08
Laporan Harian
0.13
10.4
Laporan Harian
0.13
11.57
Laporan Harian
0.2
7.6
Laporan Harian
0.2
14
Laporan Harian
0.15
Laporan Harian
0.5
25
Laporan Harian
0.02
1.76
Laporan Harian
0.43
16.34
Laporan Harian
0.03
2.22
Laporan Harian
0.08
7.12
Laporan Harian
138.34
KETERANGAN PERORANGAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan
Lama
Baru
10 Unit Kerja
II
PENDIDIKAN
A Memperoleh pendidikan dan mendapatkan Ijazah
1 Diploma III (DIII-Keperawatan)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Indovidu
b Kelompok
c Masyarakat
2 Implementasi Keperawatan
a
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
NO
2) Kelompok
a)
Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan Oksigen
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
NO
1
a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan Kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu pasien
a)
Melakukan kegiatan kompres hangat
b)
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasangwarming blanket)
c)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cidera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi
gawat darurat
c) Melakukan massase pada kulit yang tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
d) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
Sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(Dying Care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spritual pasien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman
12) Melakukan Implementasi Keperawatan pada kondisi gawat
a) Melakukan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi Pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
29.25
4.08
10.4
11.57
7.6
14.00
9.00
25.00
25.00
16.34
2.22
NO
1
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
NO
1
III
A
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
7.12
NO
1
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
NO
1
E
IV
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
108.24
138.34
NO
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
3
PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :
KETERANGAN PERORANGAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan
Lama
Baru
10 Unit Kerja
II
PENDIDIKAN
A Memperoleh pendidikan dan mendapatkan Ijazah
1 Diploma III (DIII-Keperawatan)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP)atau sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Indovidu
b Kelompok
c Masyarakat
2 Implementasi Keperawatan
a
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
NO
2) Kelompok
a)
Memfasilitasi penggunaan alat pelindung diri
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan Oksigen
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
NO
1
a) Oksigenisasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenisasi kompleks
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit
c) Melakukan bladder training
d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan Kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung,
untuk meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istrahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu pasien
a)
Melakukan kegiatan kompres hangat
b)
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasangwarming blanket)
c)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cidera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi
gawat darurat
c) Melakukan massase pada kulit yang tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan komunikasi
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
Asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
c) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
d) Melakukan Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Stimulasi
Sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(Dying Care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spritual pasien menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan nyaman
12) Melakukan Implementasi Keperawatan pada kondisi gawat
a) Melakukan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi Pasien
1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
2) Perawatan luka
3) Melakukan intervensi krisis
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
29.25
29.25
4.08
4.08
10.4
10.4
11.57
7.6
14.00
11.57
7.6
14.00
9.00
25.00
9.00
25.00
25.00
25.00
16.34
16.34
2.22
2.22
NO
1
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
NO
1
III
A
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
7.12
7.12
NO
1
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
NO
1
E
IV
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
108.24
138.34
246.58
NO
Angka Kredit Me
Instansi Pengusul
Lama
Baru
Jumlah
La
3
PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :
FORMULIR SASAR
PEGAWAI NEGER
NO
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Plt. Direktur
Unit Kerja
NO
10
11
14
15
12
13
Pejabat Penilai
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
#N/A
RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
TARGET
AK
KUANT/ OUTPUT
KUAL /MUTU
WAKTU
BIAYA
N, AM.Kep
Nama
NIP
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
: Perawat Mahir
Lama : 08 Tahun 04 Bulan
Baru :
10
Unit Kerja
(DUPAK)
AMPILAN
00212 2 010
Desember 1980
D- III Keperawatan)
Tk.I ( III /b) 01 April 2013
Tobing Sibolga
No.
I
:
:
:
:
FEB
MAR
APR
MEI
JUN
JUL
Pelayanan Keperawatan
A. Asuhan Keperawatan
Melakukan Intervensi Keperawatan ( Acute & Cronic Care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1
10
10
10
10
11
12
15
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
A BULANAN/ BULAN
JLH
AGUS
SEPT
OKT
NOP
DES
39
34
10
80
89
38
70
60
50
13
88
38
12
74
14
89
KET
III
1
2
3
4
5
6
7
Laporan Harian .
Laporan Bulanan
Fotocopy SK PNS
Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Fotocopy KARPEG
DUPAK
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan
PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :
Januari 2016
idang Keperawatan
Pengusul
IBAH POHAN
00529 198209 2 001
Januari 2016
Januari 2016
IP SARUMPAET, M.Kes
50331 200003 1 005
III
1
2
3
4
5
6
7
Laporan Harian .
Laporan Bulanan
Fotocopy SK PNS
Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Fotocopy KARPEG
DUPAK
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan
TIM PENILAI
Catatan Tim Penilai :
Mengetahui :
TIM PENILAI
PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :
Desember 2014
BIDANG KEPERAWATAN
IBAH POHAN
00529 198209 2 001
Desember 2014
M PENILAI
ELAYANAN
IA B.L. PAKPAHAN
10126 200212 2 003
Desember 2014
GGUL SITANGGANG
UTAMA MUDA
III
1
2
3
4
5
6
7
Laporan Harian .
Laporan Bulanan
Fotocopy SK PNS
Fotocopy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Fotocopy KARPEG
DUPAK
Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan
TIM PENILAI
Catatan Tim Penilai :
Mengetahui :
TIM PENILAI
PEJABAT PENILAI
Catatan Pejabat Penilai :
Desember 2013
BIDANG KEPERAWATAN
IBAH POHAN
00529 198209 2 001
Desember 2013
M PENILAI
ELAYANAN
IA B.L. PAKPAHAN
10126 200212 2 003
Desember 2013
GGUL SITANGGANG
UTAMA MUDA
:
:
:
:
L
E
P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
A
10 11 12 13
14 15 16 17 S18 19 20 21 22
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
2
1
1
M
A
L
A
M
2
1
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
M
A1
L
A1
M
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
24
25
26
1
1
23
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
2
1
1
2
1
29
30
28
25
27
25
25
25
21
25
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
31
JLH
27
1
1
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
10
11
12
13
14 15
17
18
20
21
22
23
L
E
P
A
S
1
2
2
M
A
L
A
M
1
1
16
2
1
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
19
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
24
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
25
26
1
2
1
1
2
1
JLH
27
28
27
25
21
24
26
17
23
24
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
12
13
1
1
11
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
14 15
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
16
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
17
18
19
20
1
1
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
22
23
24
25
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
27
31
JLH
28
29
30
29
27
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
24
27
26
26
30
29
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
11
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
12
13
14 15
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
16
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
17
18
19
20
23
24
25
1
1
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
22
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
27
28
29
30
JLH
26
25
30
21
27
20
19
30
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
27
28
30
25
25
1
1
31
JLH
29
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
26
24
26
22
17
25
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
11
12
1
1
10
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
13
14 15
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
16
17
18
19
23
24
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
20
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
21
22
1
1
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
26
1
1
1
1
2
1
27
28
29
30
JLH
26
29
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
25
17
29
22
24
25
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
12
13
14
1
1
10
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
11
1
1
15
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
16
17
18
19
L
E
P
A
S
2
1
1
M
A
L
A
M
1
1
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
20
21
22
23
24
1
1
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
26
1
2
1
1
1
1
29
30
28
24
29
24
23
26
17
17
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
31
JLH
27
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
2
LIBURAN IDUL FITRI 1434 H
1
2
L
E
P
A
S
1
1
M
A
L
A
M
2
1
1
1
2
1
1
1
Mengetahui,
Tim Penilai
M
A
L
A
M
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
L
E
P
A
S
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
2
1
2
1
26
27
28
29
JLH
30
31
16
15
20
15
17
16
13
15
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
4
4
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
11
12
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
13
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
14 15
20
21
22
1
1
16
17
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
18
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
19
25
26
1
1
23
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
24
1
1
27
JLH
29
30
17
20
29
17
27
34
17
17
2
1
1
2
1
1
28
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
2
1
1
2
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
11
L
E
P
A
S
1
1
1
M
A
L
A
M
1
1
10
1
2
12
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
13
14 15
19
20
21
1
1
16
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
17
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
18
1
1
22
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
23
24
25
26
2
1
2
1
2
1
1
1
27
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
28
29
JLH
30
31
20
24
24
15
20
23
20
20
6
7
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
11
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
12
13
14 15
19
20
16
L
E
P
A
S
2
1
1
M
A
L
A
M
2
1
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
17
18
1
1
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
22
23
24
25
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
27
28
29
30
JLH
19
17
20
22
16
18
20
18
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
2
1
1
M
A
L
A
M
2
1
1
1
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
27
30
31
JLH
28
29
21
18
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
18
21
18
19
21
15
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
1
2
1
2
1
2
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
11
12
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
13
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
14 15
19
20
1
1
16
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
17
18
1
1
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
22
23
24
1
1
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
26
1
2
1
2
1
2
27
28
JLH
30
31
26
26
26
26
26
25
26
18
8
8
29
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
2
1
2
1
2
L
E
P
A
S
1
2
2
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
L
E
P
A
S
1
2
2
M
A
L
A
M
1
1
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
27
28
JLH
21
23
22
23
22
24
21
16
7
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
11
12
13
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
14 15
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
16
19
20
1
1
17
18
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
22
23
24
25
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
27
28
29
30
31
JLH
28
17
28
L
E
P
A
S
29
16
29
M
A
L
A
M
24
29
1
1
5
9
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
10
L
E
P
A
S
3
3
3
M
A
L
A
M
2
3
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
11
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
12
13
14 15
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
16
17
18
20
21
22
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
19
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
24
25
26
1
1
23
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
27
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
30
JLH
28
29
27
36
36
20
36
29
31
25
1
1
8
8
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
2
1
2
M
A
L
A
M
1
2
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
10
11
12
13
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
14 15
18
19
20
1
1
16
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
17
1
1
21
22
23
24
L
E
P
A
S
1
2
1
M
A
L
A
M
1
2
1
1
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
26
1
2
1
2
1
2
27
28
29
JLH
30
31
23
29
28
23
27
26
22
28
8
7
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
2
2
1
2
1
2
L
E
P
A
S
1
2
2
M
A
L
A
M
2
2
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
1
1
2
M
A
L
A
M
2
2
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
30
28
29
24
22
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
31
JLH
27
19
24
22
25
23
24
7
8
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
10
11
1
1
12
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
13
14 15
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
16
17
18
19
21
22
23
L
E
P
A
S
1
1
M
A
L
A
M
1
1
1
1
1
20
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
24
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
25
26
1
1
2
2
1
2
HARI RAYA
27
28
29
30
31
JLH
19
20
19
HARI RAYA IDUL FITRI
14
20
20
14
20
6
6
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
1
1
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
1
2
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
2
1
1
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
2
1
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
L
E
P
A
S
2
1
1
M
A
L
A
M
2
1
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
26
27
28
JLH
30
31
18
21
18
21
18
18
22
21
8
7
1
2
1
1
2
1
29
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
11
12
13
14 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
2
2
2
M
A
L
A
M
1
1
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
L
E
P
A
S
2
1
1
M
A
L
A
M
2
1
1
1
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
30
JLH
27
28
29
22
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
24
23
24
24
21
22
1
1
7
8
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
10
11
L
E
P
A
S
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
M
A
L
A
M
1
1
1
1
12
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
13
14 15
17
18
19
16
L
E
P
A
S
1
2
1
M
A
L
A
M
2
2
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
22
23
1
1
20
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
21
1
1
24
25
26
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
27
31
19
22
23
21
20
21
21
21
8
8
2
2
2
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
29
JLH
30
28
1
1
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
11
12
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
13
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
14 15
18
19
20
1
2
M
A
L
A
M
2
2
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
17
L
E
P
A
S
1
1
16
22
23
24
1
1
21
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
1
1
25
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
26
2
2
1
1
2
2
27
28
29
30
31
JLH
23
30
29
22
25
27
33
28
L
E
P
A
S
1
2
2
M
A
L
A
M
2
1
1
1
7
7
KET
:
:
:
:
Unit Organisasi
Kabupaten/Kota
Provinsi
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
10
1
1
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
12
13
1
1
11
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
14 15
1
1
16
17
18
20
21
L
E
P
A
S
1
2
2
M
A
L
A
M
2
2
1
1
Mengetahui,
Kepala Bidang Keperawatan
Mengetahui,
Tim Penilai
19
L
E
P
A
S
M
A
L
A
M
22
24
25
26
L
E
P
A
S
1
2
1
M
A
L
A
M
1
1
23
2
1
1
1
JLH
27
28
29
30
31
22
27
27
22
31
26
28
27
1
1
9
10
KET
LAMPIRAN V :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2013 s/d 31 Desember 2013
:
: FARAH DIBAH POHAN
: 19600629 198209 2 001
: PEMBINA / IVa
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
Menyatakan bahwa
:
Nama
: RAHMI FAUZIA, SST
NIP
: 19801202 200212 2 010
Pangkat/ Golongan /TMT
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit Kerja
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN
No.
A.
PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegitan
Angka
Kredit
01 Desember 2013
Setiap laporan
275
0.007
sda
Setiap tindakan
281
0.002
Tanggal
01 Januari 2013
s/d
sda
Setiap tindakan
286
0.003
Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
251
0.005
Kategori III
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
283
0.007
Kategori IV
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
255
0.003
Kompleks Kategori I
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
246
0.004
Kompleks Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
264
0.006
sda
sda
sda
Setiap kali
Setiap kali
Setiap kali
70
71
0.03
0.05
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sibolga , Desember 2013
Kepala Bidang Keperawatan
AN
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan
Bukti Fisik
1.93
Laporan harian
0.56
Laporan harian
0.86
Laporan harian
1.26
Laporan harian
1.98
Laporan harian
0.77
Laporan harian
0.98
Laporan harian
1.58
Laporan harian
2.10
3.55
Laporan harian
Laporan harian
Laporan harian
15.56
LAMPIRAN V :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Waktu Penilaian : 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
:
: FARAH DIBAH POHAN
: 19600629 198209 2 001
: PEMBINA / IVa
: KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
Menyatakan bahwa
:
Nama
: RAHMI FAUZIA, SST
NIP
: 19801202 200212 2 010
Pangkat/ Golongan /TMT
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
Jabatan
: Perawat Mahir
Unit Kerja
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN
No.
A.
PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu
2 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu
3 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
Satuan
Hasil
Jumlah
Volume
Kegitan
Angka
Kredit
01 Desember 2014
Setiap laporan
272
0.007
sda
Setiap tindakan
294
0.002
Tanggal
01 Januari 2014
s/d
sda
Setiap tindakan
299
0.003
Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
268
0.005
Kategori III
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
287
0.007
Kategori IV
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
294
0.003
Kompleks Kategori I
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
286
0.004
Kompleks Kategori II
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar
sda
Setiap tindakan
279
0.006
sda
sda
sda
Setiap kali
Setiap kali
Setiap kali
88
92
0.03
0.05
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Sibolga , Desember 2014
Kepala Bidang Keperawatan
AN
Jumlah
Angka
Kredit
Keterangan
Bukti Fisik
1.90
Laporan harian
0.59
Laporan harian
0.90
Laporan harian
1.34
Laporan harian
2.01
Laporan harian
0.88
Laporan harian
1.14
Laporan harian
1.67
Laporan harian
2.64
4.60
Laporan harian
Laporan harian
Laporan harian
17.68
KETERANGAN PERORAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
NO
I
1
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian lanjutan
3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan berupa :
a. Analisis sederhana
b. Analisis kompleks
5. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
6. Menerima konsultasi/rujukan penyusunan rencana tindakan
keperawatan
a. Penyusunan rencana tindakan keperawatan sederhana
b. Penyusunan rencana tindakan keperawatan kompleks
7. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan keperawatan dasar
1). Kategori II
2). Kategori III
3). Kategori IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1). Kategori I
2). Kategori II
3). Kategori III
8. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
a. Dasar
b. Khusus
9. Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
10. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader
11. Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
13. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
masyarakat
b. Melaksanakan evaluasi keperawatan kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
14. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara :
a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
b. Kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas /KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1.Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
1. Pemrasaran
2. Pembahas/moderator/narasumber
3. Peserta
Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satya Lancana Karyasatya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/
kesehatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Calon perawat kesehatan/bidan
2. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/
lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH KREDIT POIN LAMA
JUMLAH KREDIT POIN BARU
TOTAL
KETERANGAN PERORAN
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan Perawatan
Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
NO
1
I
1
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1. Doktor (S3)
2. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
3. Sarjana/DIV Keperawatan
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2). Masyarakat
b. Kompleks pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu
c. Kordinator Puskesmas /KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga /kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain
di bidang keperawatan/kesehatan
1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1.Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Provinsi Kab/Kota sebagai :
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
c. Sekretaris
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
1. Pemrasaran
2. Pembahas/moderator/narasumber
3. Peserta
Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satya Lancana Karyasatya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/
kesehatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
1. Calon perawat kesehatan/bidan
2. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/
lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon S1/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH KREDIT POIN LAMA
JUMLAH KREDIT POIN BARU
TOTAL
ETERANGAN PERORANGAN
: RAHMI FAUZIA, SST
: 19801202 200212 2 010
:
: Sibolga, 02 Desember 1980
: Perempuan
editnya
: Diploma III ( D- III Keperawatan)
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
: Perawat Mahir
Lama : 08 Tahun 04 Bulan
Baru : 11 Tahun 04 Bulan
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
NILAI
75
75
1.93
1.93
0.56
0.56
0.86
1.26
1.98
0.86
1.26
1.98
0.77
0.98
1.58
0.77
0.98
1.58
n diagnosa
han kader
asyarakat
2.10
3.55
2.10
3.55
kesehatan
n evaluasi
engetahuan
n evaluasi
ipublikasikan
Pengetahuan
n gagasan
an secara
Pengetahuan
n gagasan
publikasikan
engetahuan
penerbitan
75
15.56
75
15.56
90.56
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
:733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR
:10 TAHUN 2002
:14 JUNI 2002
TANGGAL
ETERANGAN PERORANGAN
: RAHMI FAUZIA, SST
: 19801202 200212 2 010
:
: Sibolga, 02 Desember 1980
: Perempuan
editnya
: Diploma III ( D- III Keperawatan)
: Penata Muda Tk.I ( III /b) 01 April 2013
: Perawat Mahir
Lama : 08 Tahun 04 Bulan
Baru : 11 Tahun 04 Bulan
: RSU. Dr. F. L. Tobing Sibolga
NILAI
75
1.93
1.90
3.83
n diagnosa
han kader
0.56
0.59
1.15
0.86
1.26
1.98
0.90
1.34
2.01
1.76
2.60
3.99
0.77
0.98
1.58
0.88
1.14
1.67
1.65
2.13
3.26
asyarakat
kesehatan
n evaluasi
2.10
3.55
2.64
4.60
4.74
8.15
engetahuan
n evaluasi
ipublikasikan
Pengetahuan
n gagasan
an secara
Pengetahuan
n gagasan
publikasikan
engetahuan
penerbitan
90.56
17.68
90.56
17.68
108.24