Anda di halaman 1dari 20

RS.

SUMBER SENTOSA
Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

FORMULIR PENGKAJIAN SPIRITUAL PASIEN

Nama:

No. Register:
L

Umur:

Ruang:

No. Rekam Medik:


P

1. Keyakinan pasien terhadap Tuhan yang memotivasi


kesembuhan: .................................... ....................................................................................
...........................................................
2. Nilai-nilai hidup pasien: .......................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Tujuan hidup pasien: .............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Kepercayaan pasien: .............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5. Pengkajian spiritual dilakukan pada tanggal ............................Jam .............s.d............
WIB.
Tumpang, ..........................................

Nama Lengkap & Tanda Tangan

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN


AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
Nama

: ......................................................................................

Umur

: .............. tahun

Jenis Kelamin :
Alamat

Laki-laki

Perempuan

:.................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap: diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/


Ibu/lainnya *)
Nomor Rekam Medik :
Nama Pasien

Tempat/tanggal lahir :
Agama

Alamat

Dirawat di Ruang

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniawan berdasarkan agama dan kepercayaan
saya.

Tumpang, .........................................

Saksi,

Yang Membuat Pernyataan,

(..........................................)
Nama Petugas RS

(.............................................)
Nama Terang

*) Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT


IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
No. Rekam Medis

Tanggal Lahir

Alamat

No. Telepon

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA. MEMAHAMI DAN


MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang Bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Alamat

No. Telepon

Selaku pasien/wali hukum RS. Sumber Sentosa dengan menyatakan persetujuan:


I.

PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN


Saya menyetujui untuk perawatan di RS. Sumber Sentosa sebagai pasien rawat jalan/rawat
inap*) tergantung kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh: wawancara dan
pemeriksaan fisik)
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa RS. Sumber Sentosa atau dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan saya.

II.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI


Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS.
Sumber Sentosa akan menjamin kerahasiaannya.

III.

HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien di RS. Sumber Sentosa melalui leaflet dan banner
yang disediakan oleh petugas.

IV.

INFORMASI RAWAT INAP


Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang,
perhiasan, barang berharga lainnya. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan
rumah sakit
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS. Sumber
Sentosa dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit dan demi keamanan seluruh pasien,
setiap keluarga dan siapa pun yang akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh
rumah sakit.
V.

PRIVASI
Saya mengizinkan/tidak mengizinkan*) RS. Sumber Sentosa memberi akses bagi:
Keluarga dan orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan
khusus

yang

tidak

diizinkan) ...................................................................................................
VI.

INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas rumah sakit.

*) Coret yang tidak perlu

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami setiap hal pada formulir persetujuan umum/General Consent.
Tumpang,..................................
Saksi,

Yang Membuat Pernyataan,


(Wali jika pasien < 18 tahun)

(..........................................)
Nama Petugas RS

(.............................................)
Nama Terang

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN


Nama:

No. Register:
L

Umur:

Ruang:

No. Rekam Medik:


P

No.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jenis Harta/Benda

Jumlah

Kondisi Barang
Saat Dititipkan
Saat Diserahkan
Tanggal ................... Tanggal ...................
Baik
Buruk
Baik
Buruk

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
8.
9.
10.
Tumpang, ....................................

Petugas

Saksi

...................................

.......................................

Pasien/Keluarga Pasien

...................................

Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar: saksi minimal dua orang dari pihak
pengantar dan dari RS.

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP


(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) / DOKTER SPESIALIS
RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Umur/Tempat Tanggal Lahir :


Alamat

Diri Sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari pasien:
Nama

Tempat Tanggal Lahir

No. Rekam Medis

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:


1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat di rumah sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya memilih dokter ...........................sebagai dokter
penanggung jawab/dokter spesialis *) ..........................

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tumpang, ..........................................
Petugas

Saya yang menyatakan,

.......................................

.........................................

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien/keluarga


Nama lengkap pasien: ........................................................
No. Rekam Medis: .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .................................................................................................................................

.
Alamat

: .................................................................................................................................

.
............................................................................................................................................................
No.

Telepon
: ..................................................................................................................................

Hubungan

dengan

pasien:

diri

sendiri

orang

tua

anak

wali

*) .....................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali *) mengizinkan/tidak
mengizinkan
bernama

RS.

Sumber

Sentosa

memberi

...............................................

akses
dan

bagi

keluarga

kerabat

yang
yang

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
bernama

.........................................

serta

orang

lain

yang

bernama ............................................... yang akan menengok/menemuinya.


2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *):
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain
Tumpang, ...................................
Pasien / Keluarga / Wali

..........................................

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION


Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .................................................................... Jenis Kelamin: (L/P)

Nomor Kartu Identitas

: .................................................................... Umur : .......................

Alamat

: ....................................................................

Diri sendiri / suami / isteri / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama

: .................................................................... Jenis Kelamin: (L/P)

Tanggal Lahir

: ....................................................................

Nomor Rekam Medis

: ....................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:


1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak rumah sakit.
2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion
terhadap

alternatif

diagnosis

pengobatan

diri

saya

pasien

ke

dokter ...................................
di Rumah Sakit ........................................................................................................................
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung
jawab diri saya / pasien / keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut di atas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya /
pasien berupa: .........................................................................................................................

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Tumpang, .....................................
Petugas,

Saksi,

Saya yang menyatakan,

(...........................)

(...............................)

(........................................)

Tanggal / Waktu pengembalian dokumen yang dipinjam: .....................................


Petugas,

Peminjam,

(..........................)

(...............................)

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ................................................., tanggal


lahir

........................................,

alamat ......................................................................................................
Dengan

ini

menyatakan

permintaan

untuk

mendapat

second

opinion

atas: ......................................
............................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.

Tumpang, ......................................
Saksi:
Pasien / Wali**

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

....................................

................................... ....................................

*) Coret yang tidak perlu


**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang
yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _______________________umur ________


tahun,

Laki-laki

perempuan*,

alamat

____________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN: _______________________________
terhadap saya / _________________________ saya* bernama ___________________________,
tanggal lahir: ________________, laki/laki / perempuan*, alamat ________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tesebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Tumpang, tanggal _________________, pukul ____________


Yang Menyatakan,

(___________________)

Saksi:

(___________________)

(____________________)

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

SURAT PERNYATAAN
PULANG APS
(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Alamat

Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat
(...........................................................................) dari pasien :
Nama

Tempat, tanggal lahir :


No. Rekam Medis

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak rumah sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan
alasan : .....................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit
mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambil serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut
adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan / menuntut rumah sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.
Tumpang, ..................................
Saksi 1

Saksi 2

.............................

Pembuat pernyataan,

...................................

...............................................

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO


(MATI BATANG OTAK)

Dokter Penanggung Jawab Pasien


Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No.
Jenis Informasi
1.
Diagnosis
2.

Dasar Diagnosis

3.

Tes Diagnostik

4.

Perkembangan Penyakit

5.

Komplikasi

6.
7.

Prognosis
Alternatif

8.

Lain-lain

Isi Informasi

Penyakit dalam tahap mati batang

otak (MBO)
Kondisi pasien melemah
Pengobatan tidak berjalan efektif
Pengobatan yang diberikan bersifat

suportif / bukan mengobati


Ketergantungan alat bantu nafas
Meninggal dunia
Ad malam
Pendekatan kerohanian
Memberikan kesempatan pasien

meninggal dengan alamiah


Do not resusitation

Tanda ()

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dokter ..................................................... Tanda tangan
Telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaiman di atas
yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan telah memahami

LEMBAR INFORMASI TENTANG ANESTESI DAN SEDASI DALAM


DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Tanggal Lahir :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi tentang ANESTESI/SEDASI
DALAM/MENENGAH (coret yang tidak dilakukan) keadaan yang tidak diharapkan. Efek
samping serta resikonya walaupun keadaan ini sangat jarang terjadi.
Tindakan anestesi secara umum terdiri dari anestesi umum dan anestesi regional.
1. Anestesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia,
analgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi. Anestesi umum dapat menggunakan obat
intravena (injeksi) atau inhalasi. Anestesi umum ditujukan membuat pasien sepenuhnya
tidak sadar selama operasi. Obat bius biasanya disuntikkan ke tubuh pasien atau dalam
bentuk gas yang dilewatkan melalui alat pernafasan. Pasien sama sekali tidak akan
mengingat apapun tentang operasi karena anestesi umum mempengaruhi otak dan seluruh
tubuh. Selama dalam pengaruh anestesi, fungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah,
pernapasan, dan suhu tubuh dipantau secara ketat. Efek samping tersebut di antaranya:
mengiritasi aliran udara, menyebabkan batuk dan spasme laring (golongan halogen).
Menimbulkan stadium kataleptik yang menyebabkan pasien sulit tidur karena mata terus
terbuka (ketamin), depresi napas pada susunan saraf pusat, aspirasi, nyeri tenggorokan,
sakit kepala, perasaan lelah dan bingung selama beberapa hari. Hal-hal tersebut di atas
adalah sebagian dari efek samping pembiusan total. Efek samping tersebut bersifat
sementara. Namun ada pula komplikasi serius yang dapat terjadi. Untungnya komplikasi
tersebut sangat jarang, dengan perbandingan 4 komplikasi dalam jutaan pasien yang diberi
obat anestesi. Pencegahan efek samping anestesi yang terbaik adalah dengan penjelasan
selengkap mungkin terhadap pasien mengenai efek samping dan resiko yang mungkin
terjadi, pemeriksaan menyeluruh, dan pemberian obat anestesi yang tidak melebihi dosis.
2. Anestesi regional adalah anestesi lokal dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar saraf
sehingga area yang disarafi teranestesi. Anestesi regional diberikan pada dan di sekitar
saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang lebih besar. Pada prosedur ini pasien
mungkin tidak sadarkan diri selama periode waktu yang lebih panjang. Di sini, obat
anestesi disuntikkan dekat kelompok saraf untuk menghambat rasa sakit selama dan setelah
prosedur bedah.
Anestesi regional dapat dibagi menjadi epidural, spinal, dan blok saraf tepi.

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

Anestesi spinal adalah suntikan obat anestesi ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi
spinal atau subaraknoid blok (SAB) adalah bentuk anestesi regional yang disuntikkan
ke dalam tulang belakang pasien, pasien akan mengalami mati rasa pada leher ke
bawah. Tujuan dari anestesi adalah untuk memblokir transmisi sinyal saraf. Stelah
sinyal sistem saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit, biasanya pasien tetap
sadar selama proses medis, namun obat penenang diberikan untuk membuat pasien
tetap tenang selama operasi. Jenis anestesi ini umunya digunakan untuk prosedur
pembedahan di pinggul, perut, dan kaki.
Anestesi epidural adalah penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ekstradural.
Anestesi epidural adalah bentuk anestesi regional dengan cara kerja mirip anestesi
spinal. Perbedaannya, anestesi epidural disuntikkan di ruang epidural dan kurang
menyakitkan dari pada anestesi spinal. Epidural paling cocok digunakan untuk
prosedur pembedahan pada panggul, dada, perut, dan kaki.
Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan di
daerah yang akan dioperasi.
3. Anestesi Lokal, seperti namanya, digunakan untuk operasi kecil pada bagian tertentu
tubuh. Suntikan anestesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasiuntuk mengurangi
rasa sakit. Anestesi juga dapat diberikan dalam bentuk salep atau semprotan. Sebuah
anestesi lokal akan membuat pasien terjaga sepanjang operasi, tapi akan mengalami mati
rasa di sekitar daerah yang akan dioperasi. Anestesi lokal memiliki pengaruh jangka
pendek dan cocok digunakan untuk operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan
dengan gigi.
Efek samping anestesi yang mungkin terjadi walaupun sangat jarang terjadi.
Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah mendapatkan anestesi
terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara tepat. Komplikasi bisa bersifat
sementara, namun ada pula yang berefek hingga cukup lama. Di bawah ini adalah beberapa efek
samping anestesi:
1.
2.
3.
4.
5.

Nyeri di sekitar tempat suntikan


Nyeri punggung bagian bawah dalam kasus anestesi spinal
Penurunan tekanan darah
Kerusakan saraf
Karena overdosis anestesi, pernapasan pasien dan sistem peredaran darah bisa saja
mengalami masalah.
6. Mati rasa pada mulut.
Komplikasi anestesi seperti di atas jarang terjadi. Segera hubungi dokter jika efek samping
tersebut muncul.
Anestesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan kondisi vital pasien
menjadi tidak stabil sehingga perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi secara kontinual terhadap
oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu, dam perfusi jaringan.
Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan menengah.
a. Sedasi dalam/analgesia. Obat-obat jenis ini merangsang depresi dan penurunan
kesadaran. Kita akan sulit menyadarkan pasien dengan keadaan ini, namun masih dapat
dibantu dengan memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada pasien.
b. Sedasi menengah. Obat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien, namun ia masih akan
dapat memberikan respon terhadap perintah verbal, baik dengan kemampuannya sendiri
ataupun dengan stimulasi rangsang cahaya.

Tanda tangan pasien

Tanda tangan saksi 1

Tanda tangan saksi 2

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

(...............................)

(...............................)

(...............................)

PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanada tangan di bawah ini,


Nama

: ............................................................................... Jenis Kelamin:

Tgl Lahir

: ...............................................................................

Tgl MRS

: ...............................................................................

DPJP

: ...............................................................................

No. RM

: ...............................................................................

L/P

Menyatakan bahwa sesuai Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 36/MENKES/PER/III/2008, maka saya menunjuk
yang tersebut di bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya:
a. Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien
b. Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien

: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tumpang, .......................................pukul .....................


Pembuat Pernyataan,

(......................................)

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI


(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:


Nama

: ..........................................................................................

Tgl Lahir

: ..........................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintag do not
resucitate (jangan diresusitasi).
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung yang
akan dilakukan oleh staf medis rumah sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan
medis darurat.
Saya memahami keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya
seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan
untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit. Saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan,

(..............................)

Saksi

(..................................)

Saksi

(...............................)

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

FORMULIR JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI


(DO NOT RESUCITATE)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh staf klinis
rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak ada
denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau
pengobatan, atau tata laksanan lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
-

Nama pasien
Tanggal lahir

: .......................................................................
: .......................................................................

Perintah / pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan


Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan
staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini:
-

Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOT RESUCITATE (TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG

PARU/RJP)
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan nafas non invasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman,
pemberian obat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI
JANTUNG PARU) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.

Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas
diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu:
-

Pasien
Tenaga medis yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien

Jika yang di atas tidak memungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada:
-

Instruksi pasien sebelumnya


Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa RJP akan mendatangkan hasil yang
tidak efektif.

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
Tanda tangan dokter : ........................................................................
Nama Lengkap: ............................................... No. Telp. ........................... Tanggal ......................

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN


PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan kedokteran
Pemberi informasi
Penerima
informasi
/
pemberi
persetujuan*.
Jenis Informasi
Isi Informasi
Tanda
1.
Diagnosis (WD & DD)
2.
Dasar Diagnosis
3.
Tindakan Kedokteran
4.
Indikasi Tindakan
5.
Tata Cara
6.
Tujuan
7.
Risiko
8.
Komplikasi
9.
Prognosis
10. Alternatif & Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ___________________________, umur _______tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat _________________________________________________________,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan _________________________________
terhadap saya / ____________ saya* bernama ___________________________, umur _______ tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat _________________________________________________________,
Saya memahamai perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukan keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
____________, Tanggal _______________ Pukul _____________
Yang menyatakan,
( _______________)

Saksi
( ________________) ( ________________)

LEMBAR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN


PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan kedokteran
Pemberi informasi

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
Penerima
informasi
/
pemberi
persetujuan*.
Jenis Informasi
Isi Informasi
Tanda
1.
Diagnosis (WD & DD)
2.
Dasar Diagnosis
3.
Tindakan Kedokteran
4.
Indikasi Tindakan
5.
Tata Cara
6.
Tujuan
7.
Risiko
8.
Komplikasi
9.
Prognosis
10. Alternatif & Resiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ___________________________, umur _______tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat _________________________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan _________________________________
terhadap saya / ____________ saya* bernama ___________________________, umur _______ tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat _________________________________________________________,
Saya memahamai perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbulsebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
____________, Tanggal _______________ Pukul _____________
Yang menyatakan,

Saksi

( _______________)

( ________________) ( ________________)

FORMULIR KELUHAN DAN SARAN PASIEN/KELUARGA PASIEN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap*

Alamat

Telepon*

Waktu terjadi keluhan *

RS. SUMBER SENTOSA


Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756
Nama Pasien

Hubungan dengan pasien

Tgl MRS*:

Dengan ini saya ingin menyampaikan keluhan/saran antara lain:

*Harus diisi
NB: Bila Formulir tidak diisi lengkap, maka keluhan tidak ditanggapi

Tumpang, ..

(Nama dan tanda tangan)