BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan yang saling
berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsik dan ekstrinsik serta dilapisi oleh
mukosa.1,2.

Gambar 2.1. : Gambar saluran pernafasan.

Gambar 2.2.: Kerangka laring dan ligamentum serta membrananya (penampang

posterior).

Laring terletak di bagian anterior leher setinggi korpus vertebra servikalis VI-V. Laring
menghubungkan bagian inferior faring dengan trakea.3
Kerangka laring terdiri dari Sembilan tulang rawan yang berhubungan melalui
ligamentum dan membrana. Dari Sembilan tulang rawan terdapat tiga yang tunggal
(Kartilago tiroid, Kartilago Krikoid, Kartilago epiglotika).4
Tulang dan tulang rawan laring yaitu :
a. Os Hioid.
Terletak paling atas, berbentuk huruf U, mudah diraba pada leher bagian
depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian belakang dan
prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini melekat pada otototot lidah, mandibula dan tengkorak. 5
b. Kartilago tiroid
Merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua lamina yang
bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang. 6
c. Kartilago Krikoid.
Terletak di belakang kartilago tiroid dan merupakan tulang rawan paling bawah
dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat ligamentum krikoaritenoid,
otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang melekat otot krikoaritenoid
posterior.7

Vocal nodule

Page 4

Gambar 2.3. : Anatomi laring2

Gambar 2.4: Posisi Laring

Vocal nodule

Page 5

2.1.1

Otot-otot Laring
Otot-otot laring terdiri dari 2 kelompok yaitu otot ekstrinsik dan otot intrinsik.
Otot ekstrinsik yang utama bekerja pada laring secara keseluruhan, sementara otot
intrinsik menyebabkan gerakan antara berbagai struktur-struktur laring sendiri.5
a. Otot-otot ekstrinsik :
1) Otot elevator :
- M. Milohioid, M. Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid meluas dari Os
Hioid ke mandibula, lidah dan prosesus stiloideus pada cranium.
2) Otot depressor :
- M. Omohioid, M. Sternohioid dan M. Tirohioid
b. Otot-otot Intrinsik :
1) Otot Adduktor dan Abduktor :
- M. Krikoaritenoid, M. Aritenoid oblique dan transversum
Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis :
- M. Tiroaritenoid, M. Vokalis, M. Krikotiroid
2) Otot yang mengatur pintu masuk laring :
- M. Ariepiglotik, M. Tiroepiglotik.5

Gambar 2.5. : muskulus di laring

Vocal nodule

Page 6

2.1.2

Rongga Laring
Batas atas rongga laring ialah aditus laring,
Batas bawahnya ialah bidang yang melalui pinggir bawah kartilago krikoid.
Batas depannya ialah permukaan belakang epiglotis, tuberkulum epiglotis,
ligamentum tiroepiglotik, sudut antara kedua belah lamina kartilago tiroid dan

arkus kartilago krikoid

Batas belakangnya ialah M. Aritenoid transversus dan lamina kartilago krikoid.4
Pada laring terdapat pita suara asli (plika vokalis) dan pita suara palsu (plika

ventrikularis). Bidang antara plika vokalis kiri dan kanan disebut rima glotis, dan
bidang antara plika ventrikularis kiri dan kanan disebut rima vestibuli. Plika vokalis dan
plika ventrikularis membagi rongga laring dalam 3 bagian, yaitu: vestibulum
laring/supraglotik (di atas plika ventrikularis), glotik, dan subglotik (di bawah plika
vokalis).4,5,6

Gambar 2.6.: Rongga Laring

2.1.3

Persarafan Laring
Saraf-saraf laring berasal dari Nervus Vagus (Nervus Kranialis X) melalui
ramus eksternus nervus laringeus superior dan nervus laringeus rekurens. Nervus
laringeus superior berakhir menjadi dua cabang di dalam sarung karotis yaitu nervus
laringeus internus (sensoris dan otonom) dan nervus laringeus eksternus (motoris).3,4,5
Nervus laringeus rekurens mempersarafi semua otot laring intrinsik, kecuali M.
Krikotiroid yang dipersarafi oleh nervus laringeus eksternus. 3

2.1.4 Perdarahan Laring

Vocal nodule

Page 7

Arteri-arteri laring berasal dari cabang-cabang arteri tiroid superior dan arteri
tiroid inferior memasok darah kepada laring. Arteri laring superior mengiringi ramus
internus nervi laringealis superior melalui membran tiroid dan kemudian bercabangcabang untuk mengantar darah ke permukan dalam laring. Arteri laring inferior
mengiringi nervus laringeus inferior dan memasok darah kepada membran mukosa dan
otot-otot di aspek inferior laring.4,5.
Perdarahan laring terdiri dari 2 cabang, yaitu :
a.

Arteri laringis superior, merupakan cabang dari arteri tiroid superior.

Berjalan melewati bagian belakang membran tirohioid dan menembus
membran ini untuk berjalan disubmukosa dari dinding lateral dan lantai

b.

sinus piriformis untuk mendarahi mukosa dari otot-otot laring.

Arteri laringis inferior, merupakan cabang arteri tiroid inferior. Berjalan ke
belakang sendi krikotiroid, lalu masuk laring melalui daerah pinggir
bawah M. konstriktor faring inferior dan memperdarahi mukosa dan otot
laring.4
Vena-vena laring mengikuti arteri-arteri laring. Vena laring superior biasanya

bersatu dengan vena tiroid superior, lalu bermuara ke vena jugularis interna. Vena
laring inferior bersatu dengan vena tiroid inferior atau pleksus vena-vena tiroid yang
beranastomosis pada aspek anterior trachea.4

Vocal nodule

Page 8

Gambar 2.7.: Persarafan dan perdarahan Laring

2.1.5

Drainase Limfatik Laring

1) Area Supraglotis.
Kaya akan jaringan limfatik, kapiler limfatik mengikuti pembuluh darah
dan saraf laringea superior menembus membran tirohioidea, berakhir di kelenjar
limfe leher profunda superior (kelenjar limfe area II) atau menembus membran
kortikotiroid dan lobus glandula tiroid ipsilateral masuk ke kelenjar limfe leher
profunda media (kelenjar limfe area III).
2) Area Glotis.
Nyaris tanpa sistem limfatik
3) Area Subglotis.
Jaringan limfatik lebih sedikit dibanding areasupraglotis, drainase limfe ke
kelenjar leher profunda media (kelenjar limfe area III), kelenjar limfe leher
profunda inferior (kelenjar limfe area IV) atau kelenjar limfe para-trakea
(kelenjar limfe area VI). 4

Vocal nodule

Page 9

Gambar 2.8. : Persarafan, perdarahan dan pembuluh limfe laring.

2.2 Fisiologi.
Walaupun laring biasanya dianggap sebagai organ penghasil suara, namun ternyata
mempunyai tiga fungsi utama yaitu:
a. proteksi jalan nafas
b. respirasi dan
c. fonasi.5
a. Proteksi jalan nafas
Perlindungan jalan nafas selama aksi menelan terjadi melalui berbagai mekanisme
berbeda. Aditus laringis sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoid dalam
plika ariepiglotika dan korda vokalis palsu, disamping aduksi korda vokalis sejati dan
aritenoid yang ditimbulkan oleh otot intrinsik laring lainnya.5,6,7.
b. Respirasi
Selama respirasi, tekanan intratoraks dikendalikan oleh berbagai derajat penutupan
korda vokalis sejati. Perubahan tekanan ini membantu sistem jantung seperti juga ia
mempengaruhi pengisian dan pengosongan jantung dan paru. Selain itu, bentuk korda
vokalis palsu dan sejati memungkinkan laring berfungsi sebagai katup tekanan bila

Vocal nodule

Page 10

menutup, memungkinkan peningkatan tekanan intratorakal yang diperlukan untuk

tindakan-tindakan mengejan.5
c. Fonasi
Laring khususnya berperan sebagai penggetar (vibrator). Elemen yang bergetar
adalah pita suara, yang umumnya disebut tali suara. Pita suara menonjol dari dinding
lateral laring ke arah tengah dari glotis.4
Fungsi laring sebagai fonasi yaitu dengan membuat suara serta menentukan tinggi
rendahnya nada. Tinggi rendahnya nada diatur oleh peregangan plika vokalis. Bila plika
vokalis dalam aduksi, maka M. krikotiroid akan merotasikan kartilago tiroid ke bawah
dan ke depan, menjauhi kartilago aritenoid. Pada saat yang bersamaan M. krikoaritenoid
posterior akan menahan atau menarik kartilago aritenoid ke belakang. Plika vokalis kini
dalam keadaan efektif untuk berkontraksi. Sebaliknya kontraksi M. krikoaritenoid akan
mendorong kartilago krikoaritenoid ke depan, sehingga plika vokalis akan mengendor.
Kontraksi serta mengendornya plika vokalis akan menentukan tinggi rendahnya nada. 5,6,7.
Fungsi laring lainnya yaitu:
a. Refleks batuk
Benda asing yang telah masuk ke dalam trakea dapat dibatukkan

keluar.

Demikian juga dengan bantuan batuk, sekret yang berasal dari paru dapat
dikeluarkan.
b. Sirkulasi
Dengan terjadi perubahan tekanan udara di dalam traktus trakeobronkial akan
mempengaruhi sirkulasi darah dari alveolus, sehingga mempengaruhi sirkulasi
dalam tubuh.
c. Menelan
Laring membantu menelan melalui 3 mekanisme, yaitu gerakan laring bagian
bawah ke atas, menutup aditus laringis dan mendorong bolus makanan turun ke
hipofaring dan tidak masuk lagi ke dalam laring.
d. Emosi
Laring berfungsi mengekspresikan emosi seperti berteriak, mengeluh,
menangis, dan lain-lain.6
2.3 Defenisi Vocal Nodule.
Nodul pita suara adalah pembengkakan pita suara bilateral dengan ukuran bervariasi yang
ditemukan pada bagian tengah membrane pita suara. Nodul ini memiliki karakteristik berupa
penebalan epitel dengan tingkatan reaksi infl amasi berbeda pada lapisan superfi sial lamina

Vocal nodule

Page 11

propia. Kelainan ini sering juga disebut dengan singers nodes,screamers nodes atau
teachers nodes. 1,8.

Gambar 2.9.: Nodul pita suara.

2.4 Etiologi.
Nodul pita suara biasanya disebabkan oleh penyalahgunaan pemakaian suara (vocal
abuse) dalam waktu lama, berlebihan dan dipaksakan seperti pada seorang guru, penyanyi,
anak-anak dan lain-lain. Faktor-faktor penyebab laringitis kronis sangat berpengaruh di sini.
Tetapi penggunaan suara yang berlebihan secara terus menerus merupakan faktor pencetus
yang terpenting. Akibatnya lesi paling sering terdapat pada pemakai suara profesional 1.3,4.
Pada awalnya terdapat edema dan vasodilatasi (diatesis prenodular) pada pita suara,
sehingga menyebabkan penambahan massa namun tidak terlalu memengaruhi ketegangan
pita suara. Vocal abuse menjelaskan perlakuan suara (vocal behaviour) yang berhubungan
dengan kualitas suara normal yang seringkali menyebabkan abnormalitas pita suara dan
menghasilkan disfonia. 9,10.

Vocal nodule

Page 12

Gambar 2.10.: Penyebab Gangguan Pita Suara.

Vocal abuse bercirikan suara yang berangsurangsur menurun, terutama disebabkan oleh:
1. Latihan suara yang berlebihan
2. Menghabiskan banyak waktu bekerja di studio
3. Bernyanyi terlalu keras
4. Bernyanyi di luar kapasitas suara sang penyanyi.
Berteriak atau berbicara di area dengan suasana berisik (misalnya: restoran atau lapangan
terbang) juga dapat menjadi salah satu penyebab. Nodul pita suara dapat juga disebabkan oleh
infeksi, alergi, dan refluks. Kebiasaan merokok dinyatakan sebagai faktor tambahan.4,10,11.
2.5 Epidemiologi.
Orang-orang yang banyak menggunakan suara cenderung untuk mendapatkan nodul pada
pita suara mereka. Nodul pita suara merupakan kelainan yang sering terjadi pada anak laki-laki
dan wanita dewasa 1 .
Vocal nodule

Page 13

Nodul, dua sampai tiga kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibanding anak
perempuan, yaitu usia 8-12 tahun. suara serak yang kronis terjadi > 5% pada anak-anak
sekolah. Anak-anak biasanya tidak peduli pada suara seraknya. Dari anak-anak tersebut yang
menderita suara serak yang kronis, nodul adalah penyebab sebanyak 38-78%. Ini membuat
nodul pita suara sebagai penyebab tersering gangguan suara pada anak-anak usia sekolah. Pada
dewasa, wanita lebih sering terkena dari laki-laki. Lesi biasanya berasal dari trauma pada
mukosa pita suara yang tertekan sewaktu vibrasi yang berlebihan 3,4,13.
2.6 Patogenesis.
Asal nodul pita suara berhubungan dengan anatomi pita suara yang khas. Nodul dapat
bilateral dan simetris pada pertemuan sepertiga anterior dan dua pertiga posterior pita suara.
Pada daerah ini terjadi kerja maksimal yang membebani pita suara, seperti aktivitas berteriak
dan bernyanyi. Lesi biasanya berasal dari trauma pada mukosa pita suara sewaktu vibrasi yang
berlebihan dan dijumpai adanya daerah penebalan mukosa yang terletak pada pita suara. 1,2.
Selain itu, menurut Benninger (2000) nodul dapat bilateral namun seringkali asimetris,
sedangkan menurut Nurbaiti (1987) nodul dapat ditemukan unilateral jika pita suara
kontralateralnya terdapat kelumpuhan. Nodul berkembang sebagai penebalan hiperplastik dari
epitelium karena vocal abuse 2,3,4 .
Pada tepi bebas pita suara, terdapat ruang potensial subepitel (Reinkes Space), yang
mudah diinfiltrasi oleh cairan edema atau darah, dan mungkin inilah yang terjadi pada lesi
yang disebabkan oleh trauma akibat penggunaan suara berlebih. Karena nodul merupakan
reaksi inflamasi terhadap trauma mekanis, terlihat perubahan inflamasi yang progresif. Nodul
yang baru biasanya lunak dan berwarna merah. Ditutupi oleh epitel skuamosa dan stroma di
bawahnya mengalami edema serta memperlihatkan peningkatan vaskularisasi, dilatasi
pembuluh darah dan pendarahan sehingga menimbulkan nodul polipoid dalam berbagai tingkat
pembentukan. 2,3,4 .
Jika trauma atau penyalahgunaan suara ini berlanjut, maka nodul menjadi lebih matang dan
lebih keras karena mengalami fibrosis dan hialinisasi. Nodul yang matang seperti pada
penyanyi profesional tampak pucat dan fibrotik. Epitel permukaannya menjadi tebal dan
timbul keratosis, akantosis, dan parakeratosis 2,4 .
Nodul yang fibrotik dan matang jarang ditemukan pada anak-anak dan biasanya ditemukan
terlambat.

Vocal nodule

Page 14

Gambar 2.11.: Nodul pita suara yang terletak pada pertemuan anterior dan sepertiga
tengah pita suara.

Gambar 2.12.: Gambaran Histologi pada Nodul Pita Suara.

2.7 Gejala Klinis.
Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penderita nodul pita suara:
1. Suara terdengar kasar, serak dan pecah, pasien akan sulit untuk mempertahankan nada
2.
3.
4.
5.
6.
7.

tinggi dan gagal dalam mempertahankan nada suara.

Menghilangnya kemampuan bernyanyi nada tinggi dengan halus
Menurunnya kemampuan modulasi suara
Meningkatnya pengeluaran udara saat berbicara (breathiness) dan suara parau
Pada saat bernyanyi terasa seperti memaksa
Pemanasan suara yang lebih lama
Peningkatan tegangan otot leher dan masalah tenggorokan.
Pada pasien dengan nodul berukuran sedang sampai besar, suara saat berbicara umumnya

lebih rendah daripada biasanya, dalam dan berat (husky), parau, dan breathy. Sedangkan
pasien dengan pembengkakan yang tidak terlihat sampai sedang biasa bersuara normal. Suara
saat berbicara kurang sensitive dibandingkan dengan suara saat bernyanyi. Pada pasien
dengan pembengkakan yang tak terlihat sampai kecil, terdapat limitasi vokal saat dilakukan
Vocal nodule

Page 15

penilaian vokal (seperti diplophonia, tidak dapat bernyanyi nada tinggi dengan suara yang
lembut atau keterlambatan onset bersuara). 2,3,4,5. .
2.8 Diagnosis.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan laringoskopi, baik
tidak langsung dan langsung. Pada pemeriksaan laringoskop langsung digunakan endoskopi
seperti laringoskopi serat optik atau video stroboskopi. Pada anak, laring dapat dilihat melalui
laringoskopi serat optik. Laringoskop dengan jelas dapat menunjukkan penampakan kecil,
tergambar jelas lesi pita suara sebagai penebalan mukosa pita suara berbentuk fusiform. Lesi
ini dapat dibedakan dari pita suara normal karena berwarna keputihan. 1,8
Lesi dapat beragam tergantung lamanya penyakit. Nodul akut dapat berupa polipoid,
merah dan edema. Nodul kronis biasanya kecil, pucat, runcing, dan simetris. Nodul biasanya
bilateral dan tampak pada pertemuan sepertiga anterior dan dua pertiga posterior pita suara.
Pemeriksaan laringoskopi sering menunjukkan penutupan glotis yang tidak sempurna,
dengan bentuk menyerupai jam pasir dan aduksi pada pita suara palsu saat fonasi. Laringoskopi
menunjukkan adanya lesi kecil. berbatas tegas pada pita suara. Lesi-lesi ini dapat dibedakan dari
pita suara normal karena warnanya putih dan umumnya ditemukan pada 2/3 posterior pita suara.
Lesi nodul ini tidak timbul secara unilateral, walaupun ukuran yang satu dapat lebih besar
daripada yang lain. Secara histologi, ditemukan jaringan fibrotik dengan penebalan epitel dan
proliferasi jaringan submukosa. 2,3,4 .
Pemeriksaan mikrolaringskopi dilakukan apabila pada keadaan sebagai berikut:
1. Pada anak yang dicurigai memiliki nodul pita suara tetapi tidak dapat diajak bekerja sama
untuk pemeriksaan lain
2. Pada orang dewasa jika perlu operasi mikro eksisi nodul atau saat diagnosis masih belum
jelas. Nodul dapat dieksisi dengan menggunakan instrumen operasi mikro yang tepat
2
atauteknik vaporisasi menggunakan laser CO .

Vocal nodule

Page 16

Gambar 2.13.: Perbandingan Gambaram Pita Suara Sebelum dan Sesudah Operasi.
Biopsi akan memastikan nodul tersebut bukanlah suatu keganasan, gambaran
patologiknya ialah epitel gepeng berlapis yang mengalami proliferasi dan di sekitarnya terdapat
jaringan yang mengalami kongesti. 2,3,4 .
2.9 Diagnosis Banding.
1. Laringitis kronis non spesifik
Kelainan radang kronis sering mengenai mukosa laring dan menimbulkan
bermacam-macam manifestasi klinis. Penyebab pasti belum diketahui, tetapi mungkin
ada salah satu atau lebih penyebab iritasi laring yang menetap, seperti penggunaan suara
yang berlebihan, bahan yang dihirup seperti asap rokok dan asap industri, bernapas
melalui mulut secara terus menerus akibat obstruksi hidung mengakibatkan gangguan
kelembaban udara pernapasan dan perubahan mukosa laring. 2,3,4 .
2. Polip pita suara
Suara serak juga merupakan keluhan utamanya, tetapi ini bervariasi, tergantung besar dan
lokasi polip. Perubahan suara berkisar dari tak serak sampai afoni. Bila polip menonjol di

Vocal nodule

Page 17

antara pita suara, pasien merasakan ada sesuatu yang mengganggu di tenggorokannya.
Bila polipnya besar dan dapat bergerak mungkin dapat terjadi seperti serangan tercekik.
2,3,4

3. Papilloma laring
Gejala awal penyakit ini adalah suara serak dan karena sering terjadi pada anak,
biasanya disertai dengan tangis yang lemah. Papiloma dapat membesar kadang-kadang
dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas yang memngakibatkan sesak dan stridor
sehingga memerlukan trakeostomi. 2,3,4 .
4. Keratosis laring
Gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah suara serak yang persisten.
Sesak nafas dan stridor tidak selalu ditemukan. Selain itu ada rasa yang mengganjal di
tenggorokan, tanpa rasa sakit dan disfagia. Pada keratosis laring, terjadi penebalan epitel,
penambahan lapisan sel dengan gambaran pertandukan pada mukosa laring. Tempat yang
sering mengalami pertandukan adalah pita suara dan fossa interaritenoid. 2,3,4 .
5. Pachydermia laring.
Ini merupakan suatu pembentukan hiperplasia lokal dari epitel pada pita suara,
yang terjadi akibat proses yang kronik. Lesi bersifat bilateral simetris, dan daerah yang
terkena pada posterior suara dan interaritenoid. Gejala yang ditemukan adalah serak yang
kronis, rasa kering dan batuk. Masa bilateral pada pita suara dan interaritenoid, dengan
benjolan kemerahan. 2,3,4 .
2.10 Penatalaksanaan.
Kunci dari penatalaksanaan adalah membuat pasien mengerti bahwa penyalahgunaan
suara adalah penyebab dari nodul. Secara keseluruhan terapi dari nodul pita suara mencakup
1.

Istirahat suara total

Hal ini adalah penting untuk penanggulangan awal. Dengan istirahat suara, nodul
yang kecil dapat dengan sendirinya dan hilang seluruhnya. Karena istirahat bersuara
merupakan salah satu teknik untuk mengistirahatkan organ-organ pembentuk suara.
1,2,3,4,13,14.

Vocal nodule

Page 18

2.

Eksisi mikrolaring.
Hal ini dilakukan jika nodul fibrotik, nodul besar, dan curiga keganasan. Nodul yang
sudah matur juga bisa diangkat dengan laser CO2, menggunakan teknik shaving.
Menurut Benninger (2000), hal ini dilakukan jika terdapat beberapa keadaan berikut ; a)
nodul pita suara dicurigai terjadi pada anak, ketidakpatuhan penderita dalam menjalani
pemeriksaan, b) pada dewasa, jika ekstirpasi nodul memang diinginkan dan jika
diagnosis masih samar. Namun menurut hajar & Saragih (2005),

tindakan pada

pembedahan pada anak tidak mendapat tempat sebagai penatalaksanaan nodul pita suara
Pasca tindakan penderita harus istirahat suara total, sekurang-kurangnya seminggu,
sebaiknya 2 minggu. Masih dalam rentang tersebut , mengharuskan penderita menjalani
istirahat suara total selama 10-14 hari dan sebelum operasi dilakukan, penderita
menjalani terapi bicara selama 6 bulan. 1,2,3,4,13,14.
3. Terapi berbicara.
Terapi berbicara pra dan pasca tindakan adalah utama untuk memperbaiki trauma
vokal dan untuk mencegah berulangnya kembali setelah eksisi pembedahan, selain itu
untuk mengubah pola berbicara yang lebih santai dan memperbaiki teknik berbicara
yang salah.
Menurut Benninger (2000), terapi bicara harus digunakan sebagai terapi lini pertama
dan utama pada anak-anak dan dewasa. Dokumentasi dari gambaran nodul di klinik
suara menunjukkan kemajuan terapi dan meningkatkan kepatuhan terapi bicara. 1,2,3,4,13,14.
2.11 Prognosa.
Prognosa penatalaksanaan nodul pita suara seluruhnya adalah baik. Penggunaan yang
berlebihan secara berlanjut dari suara akan menyebabkan lesi ini timbul kembali. Nodul ini
dapat dicegah atau disembuhkan dengan istirahat suara dan dengan mempelajari kegunaan
suara dengan tepat. Jika kebiasaan yang salah dalam berbicara tidak diubah maka
kesempatan akan tinggi untuk kambuh kembali 2,3.

Vocal nodule

Page 19