Anda di halaman 1dari 33

A.

Konsep Dasar Penyakit


1. Definisi/Pengertian
Trauma kepala atau trauma kapitis atau cedera kepala adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury
baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Rita Yuliani,
2006).
Trauma kepala adalah trauma mekanik yang terjadi pada kepala yang terjadi
baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada
gangguan fungsi neurologis, fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau
permanen (PERDOSI, 2007).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital atau degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
(Handaya, 2011).
2. Etiologi
Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera
kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh, dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak
kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi. Menurut Brain Injury Association of
America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%,
kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum
sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang
merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois & Thomas, 2006).
Menurut Coronado & Thomas (2007), kiecelakaan lalu lintas dan terjatuh
merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8
per 100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma
kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat.
Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Kecelakaan Lalu Lintas
Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan
dengan kendaraan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan
atau kecederaan kepada pengguna jalan raya.
b. Jatuh

Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke


bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun
maupun sesudah sampai ke tanah.
c. Kekerasan
Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan
seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau
menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).
Beberapa mekanisme yang terjadi pada trauma kepala adalah seperti translasi
yang terdiri dari akselerasi dan deselerasi. Akselerasi apabila kepala bergerak ke
suatu arah atau tidak bergerak, dengan tiba-tiba suatu gaya yang kuat searah
dengan gerakan kepala, maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada
arah tersebut. Deselerasi apabila kepala bergerak dengan cepat ke suatu arah
secara tiba-tiba dan dihentikan oleh suatu benda misalnya kepala menabrak
tembok maka kepala tiba-tiba terhenti gerakannya. Rotasi adalah apabila
tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak sehingga membentuk sudut terhadap
gerak kepala.
3. Gejala Klinis
Menurut Reissner (2009), gejala klinis trauma kepala adalah seperti berikut:
a. Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:
- Battle sign (warna biru atau ekhimosis di belakang telinga di atas osmastoid)
- Hemotimpanum (perdarahan di daerah membran timpani telinga)
- Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
- Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
- Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
b. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala ringan:
- Kesadaran menurun selama beberapa saat kemudian sembuh
- Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan
- Mual atau dan muntah
- Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun
- Perubahan keperibadian diri
- Letargik
c. Tanda-tanda atau gejala klinis untuk yang trauma kepala berat:
- Perubahan ukuran pupil (anisokoria)
- Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan)
- Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi
-

abnormal ekstremitas
Gangguan tanda vital, apatis, letargi, berkurangnya perhatian, menurunnya
kemampuan untuk mempergunakan percakapan kongnitif yang tinggi,
hemianoksia, hemiparesis, kelainan pupil, pusing menetap, sakit kepala,

gangguan tidur, gangguan bicara, hipoksia, hipotensi sistemik, hilangnya


autoregulasi aliran darah, inflamsi, edema, peningkatan ICP yang terjadi
dalam waktu singkat (Price, 2006).
Menurut Corwin (2006), tanda-tanda trauma kepala, antara lain:
Pada gegar otak, kesadaran sering kali menurun
Pola nafas abnormal (dangkal)
Sakit kepala, vertigo
Muntah akibat peningkatan TIK
Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada gerakan motorik dan berbicara

dapat terjadi dengan segera atau secara lambat


Amnesia
Kebingungan
Mengantuk
Cemas
Suara nafas snoring
Takikardi
TD meningkat/menurun
Akral dingin dan pucat
Suara nafas tambahan
Reaksi pupil tidak ada
Terdapat perdarahan
Terdapat kontusio, laserasi, serta abrasi pada kepala
Kaku kuduk

Sesuai dengan lokasi perdarahannya, gejala dan tanda dari cedera kepala
adalah:
a. Epidural hematoma
Tanda dan gejalanya adalah penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala,
muntah, hemiparesa, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat
kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.
b. Subdural hematoma
Tanda dan gejala: Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,
berfikir lambat, kejang dan edema pupil.
c. Perdarahan intraserebral
Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi
pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda
vital.
d. Perdarahan subarachnoid
Tanda dan gejala: Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese,
dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

Gambar 3: Gejala pada Cedera Kepala


4. Klasifikasi
Cedera kepala bisa diklasifikasikan atas berbagai hal. Untuk kegunaan praktis,
tiga jenis klasifikasi akan sangat berguna, yaitu berdasar mekanisme, tingkat beratnya
cedera kepala, serta berdasar morfologi (American College of Surgeon Committe on
Trauma, PERDOSSI, 2007).
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan
bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun
cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cedera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaianGlasgow
Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu:
a. Cedera kepala ringan
GCS 13 15
Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 30 menit
Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral, dan hematoma
Pasien mengeluh pusing, sakit kepala
Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan neurologis.
b. Cedera kepala sedang
GCS 9 - 12
Saturasi oksigen > 90 %

Tekanan darah systole > 100 mmHg


Lama kejadian < 8 jam
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam
Dapat mengalami fraktur tengkorak
Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad
Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak.
c. Cedera kepala berat
GCS 3 8
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam
Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral. Pada penderita yang tidak
dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi
verbal diberi tanda X, atau oleh karena kedua mata edema berat
sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya makareaksi
membuka mata diberi nilai X, sedangkan jika penderita dilakukan
traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai
T.
Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat
Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif
Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.
3. Berdasarkan Morfologi
a. Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi
pintu masuk infeksi intrakranial.
b. Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara
anatomis ada perbedaan struktur di daerah basis cranii dan kalvaria yang
meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria,
durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter
daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria.
Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter
klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill
hematom, batles sign, lesi nervus cranialis yang paling sering N I, NVII dan
NVIII (Kasan, 2009).
c. Cedera Otak
1) Commotio Cerebri (Gegar Otak)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cedera otak ringan karena
terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10
menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat
berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar kembali,
pada umumnya kejadian cedera tidak diingat (amnezia antegrad), tetapi

biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cedera


(amnezia retrograde dan antegrad).
2) Contusio Cerebri (Memar Otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah
kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf/otak
di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah
kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara, yang
tergantung pada lokalisasi kejadian cedera kepala. Contusio pada kepala
adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak encephalon dengan
timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan
tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang
mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu badan,
muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat
dikendalikan (decebracio rigiditas).
3) Perdarahan Intrakranial
Epiduralis haematoma adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak
dan durameter akibat robeknya arteri meningen media atau cabangcabangnya. Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain,

seperti pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.


Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah atau
terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan
jaringan otak ke arteri meninggi sehingga darah cepat tertuangkan dan
memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan
cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak

(TIK = Tekanan Intra Kranial).


Subrachnoidalis Haematoma
Terjadi karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering
dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan
dasar jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysma (pelebaran
pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah

otak.
Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri

pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput


otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian bawah
melebar sehingga terjadilah subduralis haematoma.
4. Berdasarkan Patofisiologi
a. Cedera kepala primer
Cedera yang terjadi akibat langsung dan trauma
1) Kulit : Vulnus laserasi Hemaroma subkutan, hematoma sub galeal.
2) Tulang: Fraktur linear, Fraktur basis krani, Fraktur inpresi (tertutup dan
3)

terbuka).
Otak: cedera otak primer : robekan dural, consutio ringan, kontusio

sedang, berat: fokal dan difus laserasi atau robekan.


b. Cedera kepala sekunder
Cedera otak sekunder, cedera yang disebabkan komplikasi atau cedera
sekunder lain seperti: oedema otak, hipoksia otak, kelainan metabolik,
kelainan saluran napas atau pernapasan, hipotensi atau syok.
1) Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal:
2)

kecelakaan, dipukul dan terjatuh.


Trauma saat lahir misal: sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau
vacuum
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala seperti hipotensi sistemik,
hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi /
komplikasi pada organ tubuh yang lain.

Gambar 2. Klasifikasi Lesi Intra Cranial

5. Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjadi karena cedera kulit kepala, tulang kepala, jaringan
otak, baik terpisah maupun seluruhnya. Faktor yang mempengaruhi cedera kepala
adalah lokasi dan arah dari penyebab benturan, kecepatan kekuatan yang datang,
permukaan dan kekuatan yang menimpa, kondisi kepala ketika mendapat benturan
(Price dan Wilson, 2006). Cedera kepala dapat bersifat terbuka (menembus
durameter) atau truma tertutup (trauma tumpul tanpa penetrasi menembus durameter).
Cedera kepala terbuka memungkinkan patogen lingkungan memiliki akses langsung
ke otak. Pada kedua jenis cedera kepala akan terjadi kerusakan apabila pembuluh
darah dan sel glia dan neuron hancur. Kerusakan otak akan timbul apabila terjadi
perdarahan dan peradangan yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
(Corwin, 2006).
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera
primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai
akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala
dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi-deselarasi gerakan kepala.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera
primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah
sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan
akan terjadi lesi yang disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala
bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan
densitas antara tulang tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid)
menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya.
Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam
tengkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).

Gambar 2. Coup dan Countrecoup Pada Cedera Kepala

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansia alba, cedera robekan, atau hemoragi. Sebagai
akibatnya, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi cerebral
dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi
(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Cedera kepala dapat disebabkan oleh berbagai faktor, namun penyebab
terseringnya adalah kecelakaan seperti kecelakaan lalu lintas. Jika hal tersebut terjadi,
akan mengakibatkan terjadinya trauma pada kepala sehingga dapat menimbulkan
perdarahan,

baik

perdarahan

intrakranial

maupun

perdarahan

ekstrakranial.

Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya peningkatan TIK, akibat yang


ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan menekan pusat reflek muntah di medulla
yang mengakibatkan terjadinya muntah proyektil sehingga tidak terjadi keseimbangan
antara intake dengan output. Selain itu peningkatan TIK juga dapat menyebabkan
terjadinya penurunan kesadaran dan aliran darah otak menurun. Jika aliran darah otak
menurun maka akan terjadi hipoksia yang menyebabkan disfungsi serebral sehingga
koordinasi motorik terganggu. Di samping itu hipoksia juga dapat menyebabkan
terjadinya sesak nafas.
Pendarahan ekstrakranial dibagi menjadi dua yaitu perdarahan terbuka dan
tertutup. Perdarahan terbuka (robek dan lecet) merangsang pelepasan mediator
histamin, bradikinin, prostaglandin yang merangsang stimulus nyeri kemudian
diteruskan nervus aferen ke spinoptalamus menuju ke korteks serebri sampai nervus
eferen sehingga akan timbul rasa nyeri. Jika perdarahan terbuka (robek dan lecet)
mengalami kontak dengan benda asing akan memudahkan terjadinya infeksi bakteri
pathogen. Sedangkan perdarahan tertutup hampir sama dengan perdarahan terbuka
yaitu dapat menimbulkan rasa nyeri pada kulit kepala.
6. Komplikasi
Komplikasi cedera kepala berat menurut Mansjoer (2007), sebagai berikut:
1) Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen
dan terjadi pada 2-6 pasien dengan cedera kepala tertutup.

2) Fistel karotis kavernosus ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosis dan
bruit orbital, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.
3) Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai
hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
4) Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu
pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan
predisposisi untuk kejang lanjut; kejang dini menunjukan resiko meningkat untuk
kejang lanjut dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan.
Menurut Handaya (2011), komplikasi trauma kepala, antara lain:
a. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Situasi ini
secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah masa ini
penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainya memasuki vegetative
state. Penderita pada masa vegetative state sering membuka matanya dan
mengerakkannya, menjerit atau menjukan respon reflek. Walaupun demikian
penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya. Penderita
pada masa vegetative state lebih dari satu tahun jarang sembuh.
b. Kejang
Penderita yang mengalami cedera kepala dapat mengalami sekurangkurangnya sekali kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Keadaan ini
dapat berkembang menjadi epilepsi.
c. Infeksi
Faktur tengkorak atau luka terbuka dapat merobekan membran (meningen)
sehingga kuman dapat masuk. Infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena
keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke sistem saraf yang lain.
d. Kerusakan saraf
Cedera pada basis tengkorak dapat menyebabkan kerusakan pada nervus
facialis, sehingga terjadi paralisis dari otot-otot facialis atau kerusakan dari saraf
untuk pergerakan bola mata yang menyebabkan terjadinya penglihatan ganda.
e. Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori
merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala berat
mengalami masalah kesadaran.
f. Edema serebri
Pada keadaan ini otak membengkak.

Penderita lebih lama pingsannya,

mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya


lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejala-gejala

kerusakan jaringan otak juga tidak ada.


g.
h.
i.
j.

Cairan otak pun normal, hanya

tekanannya dapat meninggi.


TIK meningkat
Cephalgia memberat
Kesadaran menurun
Gangguan neurologis
Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N.

VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese


k. Sindrom pasca trauma
Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, konsentrasi berkurang, libido menurun,
mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan tingkah
laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri,
dan depresi.
7. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang pada penderita trauma kepala adalah sebagai
berikut:
a.

Pemeriksaan laboratorium
-

AGD: untuk mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi perdarahan


sub arakhnoid.

Kimia elektrolit darah: mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam


peningkatan TIK atau perubahan mental.

b.

Radiology
-

CT Scan (tanpa atau dengan menggunakan kontras): CT scan idealnya


dilakukan pada semua cedera otak dengan kehilangan kesadaran lebih dari 5
menit, amnesia, sakit kepala hebat, GCS<15 (American College of Surgeon
Committe on Trauma, 2006). CT scan dapat memperlihatkan tanda terjadinya
fraktur, perdarahan pada otak (hemoragi), gumpalan darah (hematom), luka
memar pada jaringan otak (kontusio), dan edema pada jaringan otak

MRI: sama dengan CT scan dengan/tanpa menggunakan kontras.

Angiografi serebral:

menunjukan

kelainan

sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, pendarahan, trauma.


-

X-Ray: mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran


struktur dari garis tengah (karena pendarahan, edema), adanya fragmen tulang.

BAER (Brain Auditoy Evoked Respons): menentukan fungsi korteks,


metabolisme pada otak.

c.

Fungsi lumbal: CSS, dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan


sub arakhnoid.

d.

ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan


(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

e.

Pemeriksaan toksikologi: Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung


jawab terhadap penurunan kesadaran.

f.

Pemeriksaan fungsi pernafasan: Mengukur volume maksimal dari


inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cedera kepala
dan pusat pernafasan (medulla oblongata).

8. Penatalaksanaan Kegawatan
Penatalaksanaan awal penderita trauma kepala pada dasarnya memikili tujuan
untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta
memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu
penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Untuk penatalaksanaan penderita cedera kepala,
Advanced Trauma Life Support (2008) telah menepatkan standar yang disesuaikan
dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang, dan berat.
Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei
sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara
lain: A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), dan E (exposure/
environmental control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita
cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting
untuk mencegah cedera otak sekunder dan menjaga homeostasis otak.
Kelancaran jalan napas (airway) merupakan hal pertama yang harus
diperhatikan. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar
dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak
sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah,
atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus
melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan
ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat
melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar
melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara
membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan
napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak

adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat
bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang
memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas
belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya
dilakukan intubasi endotrakheal.
Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran
dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada
tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur
tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya
menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Pada penderita dengan
cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg
untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan
secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat
teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang
dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi
hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Bila
ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka.
Setelah survei primer, hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi. Cairan
resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya dengan dua
jalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu, karena cedera sekunder akibat
hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan edema otak
akibat pemberian cairan yang berlebihan. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam
posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat
menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intrakranial.
Pada penderita cedera kepala berat/cedera otak sekunder sangat menentukan
keluaran penderita. Survei sekunder dapat dilakukan apabila keadaan penderita sudah
stabil yang berupa pemeriksaan keseluruhan fisik penderita. Pemeriksaan neurologis
pada penderita cedera kepala meliputi respon membuka mata, respon motorik, respon
verbal, refleks cahaya pupil, gerakan bola mata (dolls eye phonomenome, refleks
okulosefalik), test kalori dengan suhu dingin (refleks okulo vestibuler), dan refleks
kornea.
Tidak semua penderita cedera kepala harus dirawat di rumah sakit. Indikasi
perawatan di rumah sakit antara lain; fasilitas CT scan tidak ada, hasil CT scan
abnormal, semua cedera tembus, riwayat hilangnya kesadaran, kesadaran menurun,

sakit kepala sedang-berat, intoksikasi alkohol/obat-obatan, kebocoran liquor


(rhinorea-otorea), cedera penyerta yang bermakna, GCS<15.
Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk
memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan dalam
terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol,
steroid, furosemid, barbiturat, dan antikonvulsan (American College of Surgeon
Committe on Trauma, 2008).
Indikasi pembedahan pada penderita cedera kepala bila hematom intrakranial
>30 ml, midline shift >5 mm, fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres
dengan kedalaman >1 cm.
Menurut Corwin (2006) dan Mansjoer (2007), penatalaksanaan trauma kepala,
meliputi:

Menilai jalan nafas seperti bersihkan jalan nafas dari muntahan.

Menilai pernafasan, tentukan apakan pasien bernafas spontan atau tidak. Jika
tidak, beri oksigen melalui masker.

Menilai sirkulasi. Hentikan semua perdarahan dengan menekan arteri. Pasang alat
pemantau dan EKG.

Dilakukan pembersihan/debridement (pengeluaran benda asing) dan sel-sel yang


mati (secara bedah terutama pada cedera kepala terbuka).

Untuk cedera kepala terbuka diperlukan antibiotika.

Dilakukan metode-metode untuk menurukan tekanan intracranial termasuk


pemberian diuretik dan anti inflamasi.

Lakukan pengkajian neurologik


1)

Fungsi serebral (kesadaran, orientasi, memori, bicara)

2)

TTV (TD, nadi)

3)

Pupil (isokor,anisokor)

4)

Fungsi motorik dan sensorik

Pantau adanya komplikasi


1)

Pantau TTV dan status neurologis dengan sering

2)

Periksa adanya peningkatan TIK

3)

Periksa adanya drainase dari hidung dan telinga

Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi.

Lakukan suction bila perlu.

Lakukan pemasangan selang orofaringeal sesuai indikasi.

Berikan oksigen dengan metode yang tepat.

Anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya atau fleksi, batuk, bersin, dan
mengejan (valsava maneuver) (Corwin, 2006; Arif Mansjoer, 2007).

Penatalaksanaan cedera kepala menurut Plantz (2008):


-

Jika pasien dengan GCS kurang dari 8 harus dilakukan intubasi. Dengan diberikan
tekanan PCO2 sebanyak 25-30 mmHg dapat mengakibatkan vasokontriksi cerebral
dan membantu menurunkan TIK. Namun bila hiperventilasi ini diberikan secara
berlebihan dapat mengakibatkan penurunan perfusi cerebral.

Penanganan kejang: kejang biasanya diberikan phenytoin dengan atau tanpa


benzoidiazepines

Penanganan luka pada kulit kepala: berikan irigasi yang berlebih, penekanan harus
diberikan untuk mengontrol perdarahan dan luka ditutup dengan jaritan.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan terhadap pasien cedera kepala di ruang gawat darurat
dibagi menjadi dua bagian, yaitu: pengkajian primer (primer assessment) dan
pengkajian sekunder (secondary assessment). Data dapat diperoleh secara primer
(klien) dan secara skunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, tim kesehatan lain).
a. Primer assessment/primer survey:
1) Data subyektif:
Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: nama, umur,
jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
Keluhan utama: bagaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat,
apakah pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang lain?
Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam),
lokasi/tempat mengalami cedera.
Mekanisme cedera: bagaimana proses terjadinya sampai pasien menjadi
cedera.
Allergi (alergi): apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan (jenisnya), obat, dan lainnya.
Medication (pengobatan): apakah pasien sudah mendapatkan pengobatan
pertama setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani proses
pengobatan terhadap penyakit tertentu.
Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya): Apakah pasien
menderita penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah penyakit
tersebut menjadi penyebab terjadinya cedera?
Last Oral Intake (makan terakhir): kapan waktu makan terakhir sebelum
cedera? Hal ini untuk memonitor muntahan dan untuk mempermudah
mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan lebih lanjut/operasi.
Event Leading Injury (peristiwa sebelum/awal cedera): apakah pasien
mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadi?
2) Data obyektif:
Airway/C-spine: obstruksi jalan nafas berupa darah/muntahan, lidah jatuh
ke belakang, bunyi nafas (stridor, ronkhi, wheezing).
Breathing/pernafasan: tachipnea, penggunaan otot bantu pernafasan,
dispnea sampai apnea, bisa berupa nafas chyene stokes, kusmaul, sianosis,
penurunan saturasi oksigen.

Circulation/sirkulasi: perdarahan kulit kepala, perdarahan intra cranial,


pucat, akral dingin, CRT lambat, denyut nadi lemah/tak teraba,
bradikardi/takikardi diselingi disritmia, hipotensi.
Disability: kesadaran compos mentis atau menurun sampai koma, GCS
<15, reflek pupil terhadap cahaya (-), pupil an isokor, midriasis, tandatanda lateralisasi (+).
b. Secondary assessment
Exposure: luka pada kulit kepala, edema, patah tulang tengkorak (terbuka,
tertutup), luka pada organ lain.
Five Intervention:
Monitor EKG: bradikardi/takikardia, disritmia, saturasi oksigen <90%
-

atau >90%.
Pruduksi urine: cukup, oliguria, an uria.
NGT: muntah, cairan lambung (darah, hijau)
Hasil laboratorium: penurunan Hb, pH, PaO2, Sao2, peningkatan PaCO2,

gangguan elektrolit.
Give Comfort: nyeri kepala, pusing.
Head to toe:
- Kepala: luka terbuka, perdarahan, jejas, edema, fraktur.
- Wajah: luka terbuka, nafas cuping hidung, perdarahan hidung/telinga.
Inspection Back: selalu waspada terhadap adanya cedera pada tulang
belakang.
Primary survey
Primary survey merupakan deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang
mengancam yang bertujuan untuk mengetahui kondisi pasien yang mengancam jiwa
dan kemudian dilakukan tindakan life saving.
a. Airway

Pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai adanya fraktur servikal

Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan menggunakan


teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati pada korban trauma

Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut

Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah mulut

Suctioning bila perlu

Berikan oksigen sebanyak 10-12 liter/menit agar semua hemoglobin


mendapatkan oksigen.

Cek saturasi oksigen (> 95% = normal)

b. Breathing

Amati pergerakan dinding dada, frekuensi nafas, kualitas nafas, keteraturan


nafas atau tidak.
c. Circulatation
Lihat adanya perdarahan eksterna/interna
Hentikan perdarahan eksterna dengan Rest, Ice, Compress, Elevation
(istirahatkan lokasi luka, kompres es, tekan/bebat, tinggikan)
Perhatikan tanda-tanda syok/ gangguan sirkulasi : capillary refill time, nadi,
sianosis, pulsus arteri distal
Gangguan circulation (syok) akan menyebabkan gangguan perfusi darah ke otak
yang akan menyebabkan kerusakan otak sekunder. Dengan demikian syok
dengan trauma kepala dilakukan penanganan dengan agresif.
Apabila pasien kekurangan cairan, berikan cairan kristaloid dan koloid dengan
perbandingan 3:1 hingga MAP pasien lebih dari sama dengan 95. Kristaloid dan
koloid diberikan dalam suhu 390C.
d. Susunan Saraf Pusat (disability)
Cek kesadaran
Adakah cedera kepala?
Adakah cedera leher?
Perhatikan cedera pada tulang belakang
e. Kontrol Lingkungan (Exposure/ environmental )
Buka baju penderita lihat kemungkinan cedera yang timbul tetapi cegah
hipotermi/kedinginan
Secondary survey
Mencari perubahan-perubahan yang dapat berkembang menjadi lebih gawat dan
mengancam jiwa apabila tidak segera diatasi dengan pemeriksaan dari kepala sampai
kaki (head to toe) yang bertujuan untuk mendeteksi penyakit atau trauma yang diderita
pasien sehingga dapat ditangani lebih lanjut.
Anamnesis :
Riwayat AMPE yang harus diingat yaitu :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum sebelumnya)

P : Past illness (penyakit sebelumnya)/Pregnancy (hamil)


E : Event/environment (lingkungan yang berhubungan dengan kegawatan)
Pemeriksaan fisik:
1. Pemeriksaan kondisi umum menyeluruh
a. Posisi saat ditemukan bahwa pada setiap cedera kepala harus selalu diwaspadai
adanya fraktur servikal
b. Nilai tingkat kesadaran dengan mengajak berbicara lalu hitung GCS pasien
c. Sikap umum dan keluhan untuk mengambil tindakan yang tepat
d. Cek adanya trauma ataupun kelainan
e. Observasi keadaan kulit
2. Periksa kepala dan leher
a. Rambut dan kulit kepala
Perlihatikan ada tidaknya perdarahan, pengelupasan, perlukaan, penekanan
b. Telinga
Amati adanya perlukaan, darah, cairan
c. Mata
Perlukaan, pembengkakan, perdarahan, reflek pupil, kondisi kelopak mata, adanya
benda asing, pergerakan abnormal
d. Hidung
Perlukaan, darah, cairan, nafas cuping hidung, kelainan anatomi akibat trauma
e. Mulut
Perlukaan, darah, muntahan, benda asing, gigi, bau, dapat buka mulut/ tidak
f. Bibir
Perlukaan, perdarahan, sianosis, kering
g. Rahang
Perlukaan, stabilitas, krepitasi
h. Kulit
Perlukaan, basah/kering, darah, suhu, warna
i. Leher
Perlukaan, bendungan vena, deviasi trakea, spasme otot, stoma, stabilitas tulang
leher
3. Periksa dada
Flail chest, nafas diafragma, kelainan bentuk, tarikan antar iga, nyeri tekan,
perlukaan (luka terbuka, luka mengisap), suara ketuk/perkusi, suara nafas.

4. Periksa perut
Perlukaan, distensi, tegang, kendor, nyeri tekan, undulasi.
5. Periksa tulang belakang
Kelainan bentuk, nyeri tekan, spasme otot.
6. Periksa pelvis/genetalia
Perlukaan, nyeri, pembengkakan, krepitasi, inkontinensia.
7. Periksa ekstremitas atas dan bawah
Perlukaan, angulasi, hambatan pergerakan, gangguan rasa, bengkak, denyut nadi,
warna luka.
8. Pemeriksaan Neurologis
Dilakukan segera setelah status cardiovascular penderita stabil, pemeriksaan terdiri
dari :

GCS

Reflek cahaya pupil

Gerakan bola mata

Tes kalori dan Reflek kornea oleh ahli bedah syaraf

Sangat penting melakukan pemeriksaan minineurilogis sebelum penderita


dilakukan sedasi atau paralisis

Tidak dianjurkan penggunaan obat paralisis yang jangka panjang

Gunakan morfin dengan dosis kecil ( 4 6 mg ) IV

Lakukan pemijitan pada kuku atau papila mame untuk memperoleh respon
motorik, bila timbul respon motorik yang bervariasi, nilai repon motorik yang
terbaik.

Catat respon terbaik / terburuk untuk mengetahui perkembangan penderita.

Catat respon motorik dari extremitas kanan dan kiri secara terpisah.

Catat nilai GCS dan reaksi pupil untuk mendeteksi kestabilan atau perburukan
pasien.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif obstruksi jalan napas akibat mucus atau benda
asing ditandai dengan klien tampak gelisah, ketidakmampuan mengeluarkan
sputum, lidah jatuh ke belakang, ronchi, stridor, perubahan ritme dan frekuensi
napas, RR >20 x/mnt.

2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah ke jaringan
akibat rusaknya lapisan jaringan otak ditandai dengan napas klien ( diatas normal
> 16 20x/menit ), pernapasan dangkal, dispnea, penggunaan otot bantu napas,
retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung.
3) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran arteri ke cerebral
terhambat ditandai dengan klien mengeluh pusing, tekanan darah klien meningkat,
mual, muntah, gelisah, penurunan kesadaran dan GCS, nyeri kepala.
4) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
akibat perdarahan eksternal dan internal, mual dan muntah.
5) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: trauma pada kepala ditandai
dengan keluhan nyeri secara verbal skala 1-10, gelisah, memegangi area yang
sakit, berhati hati menggerakkan bagian yang sakit, meringis, peningkatan TTV
(TD > 130/90mmHg, N >100 x/menit, RR > 20 X/menit, S > 37,5 oC), diaphoresis,
dilatasi pupil.
6) Nausea berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan adanya keluhan
mual, klien mengeluh rasa asam di mulut, hipersalivasi, berkeringat dingin,
mengeluh ingin muntah, klien tampak tidak menghabiskan makanan yang
disediakan.
7) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat.
3. Intervensi Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif obstruksi jalan napas akibat mucus atau
benda asing ditandai dengan klien tampak gelisah, ketidakmampuan
mengeluarkan sputum, lidah jatuh ke belakang, ronchi, stridor, perubahan
ritme dan frekuensi napas, RR >20 x/mnt.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ..... x 24 jam diharapkan bersihan
jalan napas efektif, dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas)

Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no


deviation from normal range)

Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range)

Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)

Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation


from normal range)

Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)

Intervensi:
Airway Management:
a)

Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.


Rasional: bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret
berlebih di jalan nafas.

b)

Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.


Rasional: posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan
gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

c)

Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan


penghisapan sesuai keperluan.
Rasional: mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia
klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri.

d)

Lakukan finger swab


Rasional : Membersihkan obstruksi benda asing dari jalan nafas.

e)

Lakukan jaw thrus atau head tilt chin lift


Rasional : Mempertahankan jalan napas apabila dicurigai adanya cedera
servical.

f)

Lakukan pemasangan OTT bila diperlukan


Rasional : Membantu mempertahankan kepatenan jalan napas.

g)

Bantu klien untuk batuk dan nafas dalam.


Rasional: memaksimalkan pengeluaran sputum.

h)

Ajarkan batuk efektif.


Rasional: membantu mempermudah pengeluaran sekret.

i)

Anjurkan asupan cairan adekuat.


Rasional:

mengoptimalkan

keseimbangan

cairan

dan

membantu

mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.


j)

Kolaborasi pemberian oksigen.


Rasional: meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen.

k)

Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.


Rasional:

broncodilator

meningkatkan

ukuran

lumen

percabangan

trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah ke


jaringan akibat rusaknya lapisan jaringan otak ditandai dengan napas klien
(diatas normal > 16 20x/menit ), pernapasan dangkal, dispnea, penggunaan
otot bantu napas, retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 10 menit diharapkan pola nafas
klien efektif, dengan kriteria hasil:
a. Status pernapasan: ventilasi
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation
from normal range)
- Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal
range)
b. Tanda-tanda vital
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no
deviation from normal range)
Intervensi
Monitoring respirasi
a. Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan pasien
Rasional: Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau
penurunan RR, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan.
b. Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
pada pasien
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru
Memfasilitasi ventilasi
a. Berikan posisi semifowler pada pasien
Rasional : Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh
untuk inspirasi dan ekspirasi
b. Pantau status pernapasan dan oksigen pasien
Rasional : Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat
menentukan indikasi terapi untuk pasien
c. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada pasien sesuai indikasi

Rasional

Pemberian

oksigen

sesuai

indikasi

diperlukan

untuk

mempertahankan masukan O2 saat pasien mengalami perubahan status


respirasi.
3) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran arteri ke
cerebral terhambat ditandai dengan klien mengeluh pusing, tekanan darah
klien meningkat, mual, muntah, gelisah, penurunan kesadaran dan GCS,
nyeri kepala.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan status
neurologis klien dengan kriteria hasil :
Perfusi jaringan serebral:
- Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial (skala 5 = no deviation from
-

normal range)
Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no deviation from

normal range)
Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no deviation from

normal range)
Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)
Tidak ada gelisah (skala 5 = none)
Tidak ada agitasi (skala 5 = none)
Tidak ada syncope (skala 5 = none)
Tidak ada muntah (skala 5 = none)
Tidak ada gangguan kognisi (skala 5 = none)

Intervensi :
Cerebral Perfusion Promotion
a. Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status neurologi dan
adanya penurunan kesadaran.
Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi status
neurologi dan tingkat kesadaran klien.
b. Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang tepat (0,
15, atau 30 derajat) dan monitor respon klien terhadap posisi tersebut.
Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran darah ke
otak sehingga nutrisi dan O2 ke otak adekuat.
c. Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi; PO 2, PCO2, PH,
dan level bikarbonat)
Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan perfusi
oksigen ke otak.
d. Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi

Rasional : oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi oksigen


ke otak.
Oxygen Therapy
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk mencegah
terputusnya aliran oksigen ke otak sehingga mencegah terjadinya hipoksia
jaringan otak.
b. Monitor aliran oksigen.
Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai dengan
kebutuhan.
c. Monitor posisi kenyamanan klien (semifowler 15-350).
Rasional: posisi yang nyaman diperlukan untuk menjaga kontinuitas masukan
oksigen.
Vital Signs Monitoring
a. Monitor tanda-tanda vital
Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui keadaan
umum dan status keefektifan perfusi jaringan.
b. Ukur tekanan darah ketika klien tidur, berbaring, sebelum dan sesudah
berubah posisi.
Rasional: pengukuran tekanan darah pada berbagai posisi dibutuhkan untuk
mengetahui perubahan tekanan darah ortostatik.
c. Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.
Rasional: pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan terapi/medikasi
penting untuk mengetahui keefektifan terapi.
d. Ukur tekanan darah, nadi, dan respirasi sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas. Rasional: mengetahui reaksi tubuh klien terhadap aktivitas
sehingga dapat menentukan intervensi selanjutnya
4) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif akibat perdarahan eksternal dan internal, mual dan muntah.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan kebutuhan
cairan klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:
a) Fluid balance (keseimbangan cairan)
-

Turgor kulit elastic

Mukosa bibir lembab

Suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5 37,5C )

Tekanan darah dalam batas normal (110-120/80-90 mmHg)

Nadi dalam batas normal (60-100 kali/menit)

Klien tidak mengeluh haus

b) Blood loss severity (kehilangan banyak darah)


-

Klien tidak mengalami hematuria

Tidak terjadi perdarahan vagina

Tekanan darah dalam batas normal (110-120/80-90 mmHg)

Membran mukosa tidak pucat

Hb dalam batas normal ( > 11 )

Suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5 37,5C )

Intervensi
Fluid management
a. Kaji tanda tanda vital klien
Rasional : Peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningkatkan laju
metabolic dan kehilangan cairan melalui evaporasi.
b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).
Rasional : Indikator langsung keadekuatan volume cairan,
c. Anjurkan klien untuk banyak minum
Rasional : menggantikan cairan yang keluar sehingga dapat membantu
memulihkan keseimbangan cairan tubuh klien
d. Kolaborasi pemberian cairan tambahan IV sesuai keperluan
Rasional : Adanya penurunan masukan/ banyak kehilangan, penggunaan
parenteral dapat memperbaiki atau mencegah kekurangan.
Shock prevention
a. Pantau status sirkulasi seperti tekanan darah, perubahan warna kulit,
temperatur kulit, irama jantung, nadi dan CRT.
Rasional : Mengetahui tingkat sirkulasi klien sehingga mempermudah
pencegahan syok.
b. Pantau intake dan output klien
Rasional : Mengetahui tingkat balance cairan sebagai indikator pencegahan
syok
c. Pantau suhu tubuh dan status RR klien
Rasional : Peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningkatkan laju
metabolik dan kehilangan cairan melalui evaporasi.

d. Pantau

hasil

pemeriksaan

laboratorium

seperti

tingkat

hemoglobin,

hematokrit, elektrolit
Rasional : menentukan tingkat cairan dalam tubuh,
e. Pantau kondisi membran mukosa klien
Rasional : membran mukosa merupakan salah satu bagian tubuh yang cepat
menunjukkan tingkat kekurangan cairan

5) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik: trauma pada kepala
ditandai dengan keluhan nyeri secara verbal skala 1-10, gelisah, memegangi
area yang sakit, berhati hati menggerakkan bagian yang sakit, meringis,
peningkatan TTV (TD > 130/90mmHg, N >100 x/menit, RR > 20 X/menit, S >
37,5oC), diaphoresis, dilatasi pupil.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x jam diharapkan nyeri
terkontrol, dengan kriteria hasil:
a. Pain level (level nyeri):
-

Klien melaporkan nyeri berkurang

RR dalam batas normal (16-20 kali/menit)


Nadi dalam batas normal (60-100 kali/menit)
Tekanan darah dalam batas normal (110-120/80-90 mmHg)

b. Pain control ( kontrol nyeri ) :


-

Klien dapat mengenali onset nyeri

Klien dapat mendeskripsikan faktor-faktor penyebab nyeri

Klien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen


nyeri non farmakologis
-

Klien menggunakan analgesik sesuai rekomendasi.

Klien melaporkan nyeri terkontrol.

Intervensi:
Pain management
a. Lakukan pengkajian yang komprehensif terhadap nyeri, meliputi lokasi,
karasteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta faktorfaktor yang dapat memicu nyeri.
Rasional: pengkajian berguna untuk mengidentifikasi nyeri yang dialami klien
meliputi lokasi, karasteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta

faktor-faktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan


intervensi yang tepat.
b. Observasi tanda-tanda non verbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.
Rasional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non verbal maka
dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien.
c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri
dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.
Rasional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya.
d. Kaji tanda-tanda vital klien.
Rasional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi
umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan.
e. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Rasional: membantu memodifikasi dan menghindari faktor-faktor yang dapat
meningkatkan ketidaknyamanan klien.
f. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri non farmakologi, (mis: teknik terapi
musik, distraksi, guided imagery, masase dll).
Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu
klien untuk mengontrol nyerinya.
g. Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.
Rasional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien.
6) Nausea berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan adanya
keluhan mual, klien mengeluh rasa asam di mulut, hipersalivasi, berkeringat
dingin, mengeluh ingin muntah, klien tampak tidak menghabiskan makanan
yang disediakan.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam diharapkan
menunjukkan penurunan derajat mual dan muntah, dengan out come :
a. Nausea and vomiting severity (keparahan mual muntah)
Klien mengatakan tidak ada mual (skala 5 = none)
Klien mengatakan tidak muntah (skala 5 = none)
Tidak ada peningkatan sekresi saliva (skala 5 = none)
b. Appetite (nafsu makan)
Menunjukkan peningkatan nafsu makan, dengan kriteria hasil :
- Keinginan klien untuk makan meningkat (skala 5 = not compromised)
- Intake makanan adekuat (porsi makan yang disediakan habis) (skala 5 =
-

not compromised)
Intake cairan adekuat (skala 5 = not compromised)

Intervensi :
Nausea management

a. Dorong klien untuk mempelajari strategi untuk memanajemen mual


Rasional: Dengan mendorong klien untuk mempelajari strategi manajemen
mual, akan membantu klien untuk melakukan manajemen mual secara
mandiri.
b. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, factor frekuensi, presipitasi
yang menyebabkan mual.
Rasional: Penting untuk mengetahui karakteristik mual dan faktor-faktor yang
dapat menyebabkan atau meningkatkan mual muntah pada klien dan
membantu dalam memberikan intervensi yang tepat.
c. Kaji riwayat diet meliputi makanan yang tidak disukai, disukai, dan budaya
makan.
Rasional: Untuk mengetahui makanan yang dapat menurunkan dan
meningkatkan nafsu makan klien selama tidak ada kontra indikasi.
d. Kontrol lingkungan sekitar yang menyebabkan mual.
Rasional: Faktor-faktor seperti pemandangan dan bau yang tidak sedap saat
makan dapat meningkatkan perasaan mual pada klien.
e. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi mual (relaksasi, guide
imagery, distraksi).
Rasional: Teknik manajemen mual nonfarmakologi dapat membantu
mengurangi mual secara nonfarmakologi dan tanpa efek samping.
f. Dukung istirahat dan tidur yang adekuat untuk meringankan nausea.
Rasional: Tidur dan istirahat dapat membantu klien lebih relaks sehingga
mengurangi mual yang dirasakan.
g. Ajarkan untuk melakukan oral hygine untuk mendukung kenyaman dan
mengurangi rasa mual.
Rasional: Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan
menimbulkan mual.
h. Anjurkan untuk makan sedikit demi sedikit.
Rasional: Pemberian makan secara sedikit demi sedikit baik untuk
mengurangi rasa penuh dan enek di perut.
i. Pantau masukan nutrisi sesuai kebutuhan kalori.
Rasional: Kebutuhan kalori perlu dipertimbangkan

untuk

tetap

mempertahankan asupan nutrisi adekuat.


7) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....x 24 jam diharapkan tidak
terjadi infeksi, dengan kriteria hasil :
a. Infection Severity (Keparahan infeksi)
- Tidak ada kemerahan (Skala 5 = None)

- Tidak terjadi hipertermia (Skala 5 = None)


- Tidak ada nyeri (Skala 5 = None)
- Tidak ada pembengkakan (Skala 5 = None)
b. Risk Control (Kontrol resiko)
- Klien mampu menyebutkan factor-faktor resiko penyebab infeksi ( Skala 5
-

= Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor lingkungan penyebab infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)
Klien mampu memonitor tingkah laku penyebab infeksi (Skala 5 =

Consistenly demonstrated)
Tidak terjadi paparan saat tindakan keperawatan (Skala 5 = Consistenly

demonstrated)
Intervensi:
Infection control
a. Bersihkan lingkungan setelah digunakan oleh klien.
Rasional: Agar bakteri dan penyakit tidak menyebar dari lingkungan dan
orang lain.
b. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mencuci tangan yang benar.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi dari mikroorganisme yang ada di
tangan.
c. Pergunakan sabun anti microbial untuk mencuci tangan.
Rasional: Mencuci tangan menggunakan sabun lebih efektif untuk membunuh
d.
e.
f.
g.
h.
i.

bakteri.
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.
Terapkan Universal precaution.
Rasional: Mencegah infeksi nosokomial.
Pertahankan lingkungan aseptik selama perawatan.
Rasional: untuk meminimalkan terkontaminasi mikroba atau bakteri.
Anjurkan klien untuk memenuhan asupan nutrisi dan cairan adekuat.
Rasional: Menjaga ketahanan sistem imun.
Ajarkan klien dan keluarga untuk menghindari infeksi.
Rasional: infeksi lebih lanjut dapat memperburuk resiko infeksi pada klien.
Ajarkan pada klien dan keluarga tanda-tanda infeksi.
Rasional: agar dapat melaporkan kepada petugas lebih cepat, sehingga
penangan lebih efisien.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi dan respon klien.
5. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan kriteria hasil dari masing-masing diagnosa.

DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansjoer, dkk, 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculpius, Jakarta
Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Edisi 5.
Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 3, Jakarta:EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10. Jakarta: EGC
Doenges M.E. 2005. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta: EGC
Hafid, Abdul. 2009. Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. Surabaya: PKB Ilmu Bedah XI
Traumatologi
Hudak & Gallo, 2006. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Volume 2, Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 2007. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika
Price. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Penyakit Volume 1 dan 2. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C, 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC, Jakarta