Presentasi

Kasus

Penurunan Kesadaran
Oleh :
dr. Try Christian S
Pembimbing :
dr. H. Andra

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 22 FEBRUARI 2015 22
FEBRUARI 2016
KEMENKES RI

PENDAHULUAN

Data administrasi pasien

DATA DEMOGRAFIS

DATA BIOLOGIK

Jenis kelamin: Laki-Laki

Usia
: 62 tahun
Alamat
: Kota Cirebon
Pekerjaan
: Pegawai
swasta
Status Marital: Sudah
menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bahasa ibu
: JawaIndonesia

TB : 165 cm
BB : 63 kg
BMI: 22,8 (ideal)

Anamnesis (alloanamenesis)
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

Penurunan kesadaran sudah dialami 2 jam

sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien
sedang memindahkan kursi di rumahnya kemudian
pasien mengeluh lengan kiri terasa berat dan
kemudian terjatuh tidak sadarkan diri dan tidak
dapat dibangunkan. Kejadian ini baru pertama kali
dialami pasien.
Riwayat kepala terbentur (-), riwayat kejang (-),
riwayat nyeri kepala hebat (-), riwayat muntah (+)
terjadi sebanyak 2 x sejak os tidak sadarkan diri
sampai ke RSGJ.
Keluhan lain yang disangkal, demam (-), sesak
napas (-),
nyeri dada (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Pasien tampak sakit berat

Kesadaran : (GCS
E1M4V2)

Tanda-tanda vital

Kepala

Mata: konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik

Pupil bulat isokor 3mm

Refleks cahaya +/+

Bibir deviasi ke kanan

Tidak dijumpai kelainan

pada telinga, hidung, leher

TD : 160/100 mmHg

Suhu : 38,6C

Tidak ada deviasi trakea

Nadi : 102 x/menit

Pernapasan : 28 x/menit

Tidak terlihat pembesaran

tiroid

JVP tidak meningkat

KGB tidak teraba

SpO2: 97%

Toraks
Cor
: Bunyi jantung 1&2
reguler, murmur (-),
gallop (-)

Pulmo

Inspeksi :
Pergerakan simetris
Palpasi : Vokal
fremitus normal
ka=ki
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS
ka=ki, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : simetris, distensi (-)

Palpasi :
lembut, NT (-)
Hepar, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Ekstremitas
Edema pretibial -/ Akral hangat, CRT < 2 detik
Kekuatan motorik sulit dinilai
Refleks fisiologis dalam batas
normal, refleks patologis: babinsky
(-/-), kaku kuduk (-)
GDS stick: 89 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin :
Hb

Leukosit
Eritrosit

: 11,1 g/dl
: 9.140 sel/UI
: 3,92 juta sel/UI

Hct
: 33,2 %
Trombosit : 278.000 sel/UI
Glukosa Darah Sewaktu: 98 mg/dl

Elektrolit:
Kalium

Natrium
Klorida

: 3,82 mmol/L
: 142 mmol/L
: 109 mmol/L

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Albumin

: 17,4 mg/dl
: 1,05 mg/dl
: 39 U/l
: 29 U/l
: 3,62 g/dl

EKG

CT Scan

Diagnosis
Anamnesis

Penurunan
: kesadaran ec
Stroke
Haemorrhagic
Pemeriksaa
Pemeriksaan
Fisik

Analisa Kasus

n Penunjang

Terapi

Perawatan di Ruang intensif

O2 4 liter/menit via nasal canul

IVFD NaCl 0.9% 20tpm

Manitol 3 x 125ml

Tramadol 2x1 IV

Ranitidin 2x1 IV

edukasi

Pola makan sehat

Olahraga teratur

Hentikan kebiasaan merokok, stress, alkohol

Kontrol teratur ke poli penyakit dalam setiap minggu

Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
ad bonam