Anda di halaman 1dari 12

Presentasi Kasus Bedah Orthopedi dan Traumatologi

SEORANG PEREMPUAN 61 TAHUN DENGAN
CLOSED FRACTURE PATOLOGIS SHAFT HUMERUS
SINISTRA 1/3 PROXIMAL SUSP. BONE METASTASE
CA DUCTAL INVASIF MAMMAE SINISTRA

Disusun Oleh:
SURYA ADHI PRAKOSO
G99141119

Pembimbing
dr. Udi Herunefi Hancoro, Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
STATUS PASIEN

SH : 61 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Kadipiro. Pasien melanjutkan pengobatan kemoterapi di RS Dr. Saat jatuh pasien dirawat di RSUD Dr. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa Riwayat trauma : disangkal : sejak 5 minggu yang lalu jatuh dari kursi roda dan bertumpu pada lengan atas kiri Riwayat mondok :-Tahun 2012 untuk radioterapi di RS Jakarta -Tahun 2014 kemoterapi di RSUD Dr. Moewardi 2 . 4. Moewardi dipasang gip dan penyangga tangan. Pasien mulai menggunakan kursi roda sejak disampaikan dokter bahwa tulang-tulang pasien mudah retak dan kanker payudaranya sudah mengenai tulang belakang. Keluhan Utama Nyeri di lengan atas kiri. Nyeri dirasakan sejak pasien jatuh dari kursi roda dan bertumpu pada lengan atas kiri. Pada tahun 2012 muncul benjolan lagi di payudara kiri dan pasien berobat ke alternatif hingga benjolan tersebut membesar dengan cepat. Nyeri Pasien jatuh sejak 5 minggu SMRS. Pasien memiliki riwayat kanker payudara sebelah kiri. ANAMNESIS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa No. 3.A. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri di lengan atas kiri.Moewardi. Pasien pernah memiliki benjolan di payudara kiri pada tahun 1975 dan sudah diambil. Pasien kemudian memeriksakan ke RS di Jakarta dan dilakukan radioterapi. Surakarta : Menikah : 12 Desember 2015 : 15 Desember 2015 : 01101767 2.RM : Ny.

Hidung Napas cuping hidung (-). HR : 84x/menit RR : 20x/menit . ujud kelainan kulit (-). rambut warna hitam. General Survey a. darah (-/-). c. sklera ikterik (-/-). KeadaanUmum Keadaan umum : tampak sakit sedang. sekret (-/-).4°C 2. refleks cahaya (+/+). Kepala Bentuk mesosefal. Wajah Edema (-) d. kering. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes melitus : disangkal 6. Riwayat Gizi dan Kebiasaan Merokok : disangkal Minuman alkohol : disangkal Penurunan berat badan drastis: disangkal B.Riwayat operasi :-Tahun 1975 pengangkatan tumor di payudara kiri Riwayat tumor di tempat lain :-kanker payudara kiri dalam program Riwayat alergi Riwayat diabetes melitus Riwayar hipertensi kemoterapi : disangkal : (+) sejak tahun 2012 rutin minum obat : (+) sejak tahun 2012 rutin minum obat 5. sukar dicabut. 7. Mata Oedema palpebra (-/-). rambut kering (-). hiperpigmentasi (-) b. pupil isokor (3mm/3mm) e. konjungtiva anemis (-/-) . deviasi (-/-) 3 . GCS E4V5M6 Vital Sign : TD : 130/80 mmHg . T : 36. Pasien sudah menikah dan tinggal bersama suaminya. Pasien menggunakan fasilitas BPJS. Kulit Kulit sawo matang. PEMERIKSAAN FISIK 1. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan ibu rumah tangga.

kaku kuduk (-). pucat (-). Ekstremitas Akral dingin Edema - - - - m. tonsil T1 . sianosis (-). limfonodi tidak membesar. gerak bebas. jejas (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : Supel. Tenggorok Uvula di tengah. suara tambahan (-/-) k.f. glandula thyroid tidak membesar. Leher Bentuk normocolli. deviasi trakhea (-). nyeri tekan (-) l. j. bising (-) Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+). nyeri saat BAK (-) 4 . mukosa pharing hiperemis (-).T1 i. JVP tidak meningkat. Toraks Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. Mulut Mukosa basah (+). Genital- - - - BAK warna kuning jernih. Abdomen Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada. sekret (-) h. reguler. kering (-) g. Telinga Daun telinga dalam batas normal.

n. ROM digiti normal. C.0 ribu/ul) (150-450 ribu/ul) (4.5-11.2 mg/dl) (<50 mg/dl) Non Reactive (136-145 mmol/L) (3.6 ribu/ul 438 ribu/ul 3.0-15.110 154 mg/dl 0.2 g/dl 29 % 6. Status Lokalis Regio Brachii Sinistra L : swelling (-). F : NVD (-).10-5.4 mmol/L) (98. M : ROM shoulder terbatas. ROM wrist normal.7 mg/dl 19 mg/dl Non Reactive 134 mmol/L 4.6-1. thorax PA dan bone survey tanpa kontras.6 g/dl) (33-45 %) (4. ROM elbow terbatas. ASSESSMENT I Closed fracture patologis humerus sinistra. Cek laboratorium darah rutin 2. nyeri tekan (+). PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. PLANNING I 1.10 juta/ul) (10.0-15.07 juta/ul 13. D. terpasang U-slap dan sling-arm.7-5.7 detik 31. E. Pemeriksaan Laboatorium (12 Desember 2015 di RSUD Moewardi) Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit PT APTT INR GDS Creatinin Ureum HbsAg Natrium Kalium Kalsium 9.106mmol/L) 5 .0 detik) (20-40 detik) (60-140 mg/dl) (0.2 detik 1. Foto rontgen humerus kiri AP/lateral.5 mmol/L 104 mmol/L (12.

Foto Humerus Sinistra AP/Lateral (8 November 2015 di RSUD Dr. Celah dan permukaan sendi dalam batas normal.2. 6 . Trabekulasi tulang di luar lesi normal. Moewardi) Tampak fraktur di 1/3 proximal os humerus kiri dengan soft tissue swelling. Pergeseran sendi (-). Tak tampak kalsifikasi abnormal. Kesimpulan: Fraktur di 1/3 proximal os humerus kiri dengan soft tissue swelling.

Sistema tulang baik. Foto Thorax PA (8 November 2015 di RSUD Dr.3. Kesimpulan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan.Moewardi) Cor: besar dan bentuk kesan normal. Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru. Hemidiaphragma kanan kiri normal. 7 . corakan bronkovaskuler normal. Sinus costophrenicus kanan kiri tajam. Trachea di tengah.

4. Foto Bone Survey tanpa kontras (12 November 2015 di RSUD Dr.Moewardi) 8 .

9 .

trabekulasi tulang normal. Shoulder/Humerus/Antebrachii kanan kiri AP/Lateral: Tampak proses osteolitik di clavicula kanan dan kiri. Tampak fraktur patologis di humerus kiri. Tak tampak tanda-tanda peningkatan intracranial. 10 . scapula kanan. humerus kanan dan kiri.Skull AP/Lateral: Alignment baik. Bentuk dan ukuran sella tursica dalam batas normal. Tampak proses osteoblastik di cranium. Calvaria intak.

Shenton’s line kanan kiri simetris. Kesimpulan: Karsinoma invasive “no special type” (klasifikasi WHO 2012) grade 2/ Karsinoma ductal invasive. Sacroiliac joint dan hip joint kanan kiri normal. Mikroskopik: Sediaan core biopsy dari mammae sinistra menunjukkan jaringan tumor ganas epithelial yang infiltrative dalam stroma jaringan ikat dengan struktur tubular <10%. Tak tampak erosi/destruksi tulang maupun paravertebral soft tissue mass/swelling. tibia kiri. trabekulasi tulang normal. Celah dan permukaan sendi dalam batas normal.Trabekulasi tulang normal. osteolitik di clavicula kanan dan kiri. humerus kanan dan kiri. femur kanan dan kiri. scapula kanan. 5. fraktur patologis di humerus kiri dan koaksial compresi VL1 dapat disebabkan oleh bone metastasis. Sel tumor berinti plomorfik hiperkromatik. Hasil Biopsi Tumor Mammae Sinistra (29 Agustus 2014 di RS Siloam Jakarta) Makroskopik: Terima 1 botol berisi 5 buah jaringan ukuran 1-2 cm. 11 . Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan. Pergeseran sendi (-) Thoracolumbal AP: Alignment baik. Tampak white bearing di vertebra. trabekula tulang normal. hitam. diameter 0. Tak tampak kalsifikasi abnormal. Tak tampak erosi/destruksi tulang maupun soft tissue mass/swelling.2 cm berwarna putih. semua cetak. Mitosis ditemukan. erosi/destruksi tulang maupun soft tissue mass/swelling. Tampak proses osteolitik femur kanan dan kiri. trochanter kanan. sitoplasma eosinofilik. tibia kiri. Pelvis/Femur/Cruris kanan kiri AP: Alignment baik. Tampak corpus VL1 pipih dan destruksi pedicle. Kesimpulan: Osteoblastik di cranium. trochanter kanan.

bone metastase ca ductal invasif mammae sinistra. ASSESSMENT II Closed fracture patologis shaft humerus sinistra 1/3 proximal susp. Pro ORIF 2. Konsul Rehabilitasi Medik 12 . Konsul Interna 4. G.F. PLANNING II 1. Pro biopsi 3.