KONTROL TEKANAN DARAH SECARA INTENSIF PADA PENYAKIT GINJAL KRONIK

HIPERTENSI
(HYPERTENSIVE CHRONIC KIDNEY DISEASE)
Pembimbing : dr. Dasril Nizam, Sp.PD, KGEH

Oleh :
APRILIA RAMANDANI JAMIN
1102008041
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2016

LATAR BELAKANG
Penyakit ginjal kronik masalah utama
kesehatan masyarakat
Anggaran pemerintah Amerika untuk
pengobatan penyakit ginjal stadium akhir
(ESRD) dan penyakit ginjal kronis adalah
berkisar puluhan milyar dolar
Di Amerika Serikat, sekitar 30% dari insiden
kasus ESRD berkaitan dengan hipertensi.
Beberapa penelitian merekomendasikan
pengurangan target tekanan darah pada
pasien dengan penyakit ginjal kronis akan ttpi
belum cukup bukti.

SUBJEK PENELITIAN
KRITERIA RESTRIKSI
KRITERIA INKLUSI
Semua pasien dalam penelitian ini
adalah berkulit hitam
berusia antara 18 dan 70 tahun,
telah dinyatakan memiliki penyakit
ginjal
kronis
hipertensif
(dengan
tekanan darah diastolik lebih dari 95
mm Hg dan GFR 20 hingga 65 ml per
menit)

SUBJEK PENELITIAN
KRITERIA RESTRIKSI
KRITERIA EKSKLUSI
Diabetes (GDP lebih dari 140 mg per
desiliter, atau GDS lebih dari 200 mg
per desiliter, atau kebutuhan untuk
terapi obat untuk diabetes)
rasio protein- kreatinin lebih dari 2,5
gagal jantung
kontraindikasi untuk pengobatan pada
penelitian ini.

DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini memiliki dua fase
1. fase percobaan awal
2. fase kohort

1. FASE PERCOBAAN
Fase percobaan dilakukan
AWAL

dari Februari 1995 sampai

September 1998 diambil secara acak 1094 pasien
untuk menerima baik kontrol tekanan darah intensif
atau kontrol standar.
Tekanan arteri rata-rata dari 92 lebih rendah dari target
tekanan
darah
standar
130/80mmHg,
yang
direkomendasikan pada pasien dengan penyakit
ginjal kronis, dan tekanan rata-rata arteri 107 mm Hg
sesuai dengan target tekanan darah standar 140/90
mm Hg.
Kemudian secara acak memberi pasien salah satu dari
tiga terapi obat awal : ramipril (angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitor); metoprolol (beta blocker), atau
amlodipine (Ca channel blocker). Jika tekanan darah
target tidak bisa dicapai dengan dosis tertinggi
ditoleransi secara acak maka diberi obat - obat
antihipertensi lainnya seperti klonidin atau furosemide

2. FASE
KOHORT
Fase kohort dimulai pada bulan April 2002.
Antara akhir tahap percobaan pada tanggal 30
September 2001, dan awal dari fase kohort, adalah masa
transisi singkat selama fase kohort dirancang. Pasien
dengan ESRD yang belum didiagnosis diundang untuk
mendaftarkan diri dalam fase kohort, mereka menerima
protokol manajemen berdasarkan fase percobaan.
Jika pasien tidak bisa mentolerir terapi ramipril beralih
ke Angiotensin receptor blocker (ARB).
Jika tekanan darah target tidak dicapai dengan toleransi
dosis ramipril, maka obat tambahan ditambahkan,
termasuk furosemid, beta blocker, Ca channel blocker,
alfa adrenergic blockers, dan vasodilator langsung.
Pada awal fase kohort, tekanan darah target kurang dari
140/90 mm Hg diturunkan menjadi kurang dari 130/80
mm Hg pada tahun 2004

SASARAN
Sasaran utama adalah perkembangan dari penyakit ginjal
kronis, yang didefinisikan sebagai peningkatan sebesar dua
kali lipat dari tingkat kreatinin serum, diagnosis ESRD, atau
kematian.
Serum kreatinin dinilai dua kali pada awal dan setiap 6 bulan.
ESRD didefinisikan oleh inisiasi dialisis ginjal atau
transplantasi ginjal.

STUDI PENGUKURAN DAN

PENGAWASAN

Karakteristik awal diringkas untuk semua pasien dan

menurut rasio protein kreatinin (> 0,22 atau 0,22, yang
diukur dari 24 jam urin tampung, dengan protein dan
kreatinin yang diukur dalam miligram per hari)..
Tingkat tekanan darah dan hipertensi ditentukan pada awal
dan kemudian setiap 2 tahun pada pasien yang belum
memiliki hasil utama.
Untuk tahap uji coba, waktu follow-up dimulai pada tanggal
pengacakan. Untuk fase kohort, waktu follow-up dimulai
pada akhir dari fase percobaan dan termasuk periode
transisi.
Durasi maksimum follow-up adalah 12,2 tahun (jarak antara
awal pendaftaran di fase percobaan (7 April 1995) dan akhir
hasil penentuan (30 Juni 2007)).
Dalam setiap tahap penelitian, pasien yang diberikan
informed consent.

ANALISIS STATISTIK

ANALISIS STATISTIK
menghitung probabilitas kumulatif dari studi hasil menggunakan
Kurva Kaplan-Meier.
Efek dari tekanan darah target pada fase percobaan dievaluasi
penggunaan
dengan
regresi
proporsional
Cox
dengan
penyesuaian selama lima faktor-faktor dasar tertentu (ekskresi
protein pada urin, usia, jenis kelamin, ada atau tidak adanya
riwayat penyakit jantung, dan tekanan arteri rata - rata).
Diteliti hubungan antara efek dari target tekanan darah dan
tingkat ekskresi protein. Tidak ada hubungan yang signifikan
antara obat dan tekanan darah target.

HASIL

Pada awal, tekanan darah rata-rata adalah 152/96 mmHg pada kelompok
kontrol intensif dan 149/95 mmHg pada kelompok kontrol standar.
Selama tahap percobaan, tekanan darah secara signifikan lebih rendah pada
kelompok kontrol intensif dibandingkan pada kelompok kontrol standar
(130/78 mm Hg vs 141/86 mm Hg).

HASIL (Contd)

Selama fase kohort, perbedaan tekanan darah cukup kecil, karena semua
pasien memiliki tekanan darah umum target, berarti tekanan darah adalah
131/78 di kelompok kontrol intensif dan 134/78 mm Hg dalam kelompok
kontrol standar.

HASIL (Contd)

HASIL (Contd)

HASIL (Contd)

PEMBAHASAN

PEMBAHASAN

Dalam kedua fase, tidak ada perbedaan yang signifikan antar kelompok dalam
risiko hasil primer (rasio hazard dalam kelompok kontrol intensif, 0,91; P =
0,27). Akan tetapi, efek berbeda sesuai dengan tingkat dasar proteinuria (P =
0,02 untuk interaksi), dengan manfaat penting pada pasien dengan rasio
protein- kreatinin lebih dari 0,22 (rasio hazard, 0,73; P = 0,01).
Beberapa analisis menyarankan agar kontrol tekanan darah intensif akan
bermanfaat dalam pasien dengan proteinuria awal. Secara khusus, terdapat
interaksi signifikan antara proteinuria dan tekanan darah target (P = 0,02
untuk antar tindakan). Meskipun demikian, karena efek dari kontrol tekanan
darah tidak mencapai signifikansi yang baik pada tingkatan proteinuria,
sehingga hasil kelompok dianggap tidak meyakinkan.
Terdapat

kesulitan

untuk

secara

tepat

mengidentifikasi

efek

yang

menguntungkan dari kontrol tekanan darah intensif pada pasien dengan

proteinuria awal.

KESIMPULAN

Pada analisis keseluruhan, kontrol

intensif tekanan darah tidak
berpengaruh secara signifikan
pada perkembangan penyakit
ginjal.
Namun, terdapat perbedaan efek
kontrol tekanan darah intensif
pada pasien dengan dan yang
tanpa proteinuria.

TERIMAKASIH..