Anda di halaman 1dari 17

BAB 1

PENDAHULUAN
Pengetahuan dasar tentang penyakit ini diletakkan oleh VON HEBRA, bapak
dermatologi modern. Penyebabnya ditemukan oleh BENOMO pada tahun1687,
kemudian oleh Mellanby dilakukan percobaan induksi pada sukarelawan selam perang
dunia II.¹ Skabies sangat mudah menular baik secara langsung maupun tidak langsung.
Secara langsung misalnya ibu yang menggendong anaknya yang menderita scabies atau
penderita yang bergandengan tangan dengan teman-temannya. Secara tidak langsung
misalnya melalui tempat tidur, handuk, pakaian dan lain-lain. Masa inkubasinya sangat
bervariasi.
Predileksi dari skabies ialah biasanya pada:
1. Axilla
2. Areola mammae
3. Sekitar umbilikus
4. Genital
5. Bokong
6. Pergelangan tangan bagian volair
7. Sela-sela jari tangan
8. Siku flexor
9. Telapak tangan dan telapak kaki
Setiap tahunnya sekitar 300 juta kasus skabies dilaporkan di seluruh dunia. Penyakit ini
dilaporkan lebih banyak terjadi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju.
Skabies biasanya terjadi di kawasan padat, di asrama, maupun penjara. Penyakit ini
akibat rasa gatal dan garukan yang biasanya dilakukan oleh penderitanya dapat
menimbulkan infeksi kulit sekunder. Jumlah kasus yang besar dan komplikasi infeksi
yang mungkin ditimbulkan mendorong pemahaman terhadap penyakit ini menjadi hal
yang penting untuk dikuasai. 1,²,3

1

gudik. ordo Ackarima. punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Penyakit ini sangat mudah sekali menular dan sangat gatal terutama pada malam hari. berwarna putih kotor dan tidak bermata..4 Etiopatogenesis Sarcoptes scabei termasuk filum Arthropoda. Ukurannya.1 Definisi Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabei var. gatal agogo.1.BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.¹. budukan. misalnya pada kambing dan babi. super famili Sarcoptes. hominis dan produknya (DERBER 1971).¹ 2. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki. Kejadian ini biasanya terjadai pada kelompok sosial ekonomi yang rendah dan higiene yang buruk. sedangkan yang jantan lebih kecil. Faktor yang mempengaruhi ialah higiene yang kurang baik. berbentuk oval. Secara morfologik merupakan tungau kecil. Jumlah kasus lebih banyak di negara berkembang dibandingkan negara maju. Tungau ini translusen. Siklus hidup tungau ini sebagai berikut.4 2. Penyakit ini sering menyerang anak-anak dan orang dengan imunitas rendah. Selain itu terdapat Sarcoptes scabei yang lain. Tungau betina yang sudah dibuahi menggali 2 . kadang.hominis. kelas Arachnida.kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh yang betina. yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. yang jantan akan mati. Pada manusia disebut Sarcoptes scabei var. yang betina berkisar antara 330-450 mikron x 250-350 mikron.2 Sinonim The itch.2 2. sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat. 2 pasang kaki didepan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir pada rambut.3 Epidemologi Setiap tahun dilaporkan ada sekitar 300 juta kasus scabies di seluruh dunia. Setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi diatas kulit.

dan anak Sarcoptes akan tumbuh menjadi dewasa.¹ Gambar 1. Sarcoptes Scabiei var. telur menetas. dan mempunyai larva yang mempunyai 3 pasang kaki. biasanya dalam waktu 3-5 hari. Terowongan/kunikulus pada scabies. Bentuk betina yang dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telur akan menetas. 2 Setelah sekitar 1 minggu. Sarcoptes dewasa ini akan keluar dari lorong-lorong untuk mencari pasangannya (hal ini biasanya terjadi pada malam hari). Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk. dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. dengan 4 pasang kaki.1 Gambar 2. tetapi dapat juga keluar. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari. Oleh karena itu penderita scabies akan merasakan gatal-gatal pada malam hari. hominis. jantan dan betina. 2 3 .terowongan dalam stratum korneum.

2 4 . dan infeksi sekunder..Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau scabies. Gatal yang terjadi disebabakan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan eksreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Dengan gaukan dapat timbul erosi. Lesi di penis dan scrotum Pada gambar diatas tampak kelainan yang ditimblukan oleh skabies pada daerah axilla (sekitar ketiak). glutea (sekitar bokong). krusta. Lesi di penis Gambar 4. dan pada genetalia (penis dan scrotum). urtika.2.3. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul. Lesi di glutea Gambar 6. ekskoriasi. vesikel. dan lain-lain. Lesi di axilla Gambar 5.1. tetapi juga pada penderita sendiri akibat garukan.4 Gambar 3.

Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. pada ujng terowongan itu didapatkan papul atau vesikel. Berbentuk garis lurus atau berkelok. dan perut bagian bawah. 2.2. artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.5 Gambaran klinis Ada 4 tanda kardinal : 1. yang seluruh anggota keluarganya terkena. tetapi tidak memberikan gejala. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda cardinal tersebut. siku bagian luar.3 Khas untuk skabies adalah rasa gatal yang amat sangat terutama pada malam hari. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Dikenal keadaan hiposensitisasi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya. rata-rata panjang 1 cm. bokong. genetalia eksterna (pria). ekskoriasi. umbilicus. dan lain-lain). misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Hal ini dikarenakan pada malam hari suasananya lebih hangat. Efflorosensinya berupa papula atau vesikel dimana puncaknya terdapat gambaran yang sebenarnya merupakan lorong-lorong rumah sarcoptes yang biasanya disebut dengan istilah burrows atau kunikulus. yaitu: sela-sela jari tangan. 4. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier). sehingga larva aktif akan keluar dari sarangnya. Kunikulus ini pada pemeriksaan fisik kadang 5 . Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustule. areola mammae (wanita). 3. Proritus nokturna. sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang tungau tersebut. Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis.¹. Menemukan tungau. pergelangan tangan bagian volar. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok. merupakan hal yang paling diagnostik. Walaupun mengalami infestasi tungau. lipat ketiak bagian depan.

2. dan adanya penyakit serupa pada angota keluarga yang serumah atau anggota yang sekelompok. sudah dapat diduga bahwa penyakit tersebut adalah scabies. 2. Tungau dapat ditemukan dalam jumlah yang sangat besar. Dengan biopsy eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.¹. dan psikosis. tetapi rasa gatalnya sangat sedikit. pedikulosis korporis. gangguan imunologik. 2. Dengan membuat biopsy irisan. Caranya: lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa denga mikroskop cahaya. 4. kelemahan fisis.E. Terlebihlebih jika ditemukannya terowongan dan tungau. dermatitis. Jika terjadi infeksi sekunder. kunikilus ini dapat menjadi pustula. dan lain-lain.tidak terlihat (tidak ditemukan) karena sudah hilang akibat garukan kronis. Carilah mula-mula terowongan. Bentuk ini sangat menular. kemudian pada ujung yang terlihat papul atau vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan diatas sebuah kaca obyek. Sebagai diagnosis banding ialah : prurigo.4 2.7 Diagnosis Banding Adanya pendapat yang mengatakan penyakit scabies ini merupakan the great imitator karena dapat menyerupai banyak penyakit kulit dengan keluhan gatal. dan skuama yang generalisata. kelainan kulit pada tempat predileksi. lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.¹ Cara menemukan tungau : 1. Skabies Norwegia (scabies berkrusta) Bentuk scabies ini ditandai dengan dermatitis berkrusta pada tangan dan kaki. Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar. 3.3 6 .6 Pembantu Diagnosis Dengan adanya keluhan gatal terutama pada malam hari. Penyakit ini terdapat pada penderita dengan retardasi mental.¹1.

Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim. mudah digunakan. Dapat dipakai pada bayi berumur kurang dari 2 tahun. 2. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian. 4. dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai. dan jarang memberi iritasi. kurang toksik jika dibandingkan gameksan. 4. maka penggunaanya tidak boleh kurang dari 3 hari. kecuali jika masih ada gejala diulangi seminggu kemudian. 3. Tidak dianjurkan pada bayi dibawah umur 2 bulan. sering memberi iritasi. Bila belum sembuh diulangi selama seminggu. efektifitasnya sama. aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam. Gama Benzena Heksa Klorida (gameksan = gammexane) kadarnya 1% dalam krim atau losio. Mudah diperoleh dan harganya murah. Preparat ini karena tidak efektif terhadap stadium telur.2.8 Penatalaksanaan Syarat obat yang ideal adalah : 1.¹ Jenis obat topikal : 1. Cara pengobatannya ialah seluruh anggota keluarga harus diobati (termasuk penderita yang hiposensitisasi). efektif terhadap semua stadium. 2. Emulsi benzyl-benzoas (20-25%). dan uretra. mulut. Kekurangannya yang lain ialah berbau dan mengotori pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi. 7 . Pemberiannya cukup sekali. mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal . Permetrin dengan kadar 5% dalam krim. Obat ini tidak dianjurkan pada anak dibawah enam tahun dan wanita hamil. Krotamiton 10% dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan. karena toksis terhadap susunan saraf pusat. termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium. Obat ini sulit diperoleh. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik. diberikan setiap malam selama tiga hari. 3. harus dijauhkan dari mata. Harus efektif terhadap semua stadium tungau. 5.

3 2. Untuk rasa gatal dapat diberikan antihistamin per oral. maka apabila ada salah satu anggota keluarga terkena scabies. dan lain-lain hendaknya dicuci dengan air panas. alat-alat tidur. Pakaian.1. maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik.8 Prognosis Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat.Bila disertai infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika. Perlu diperhatikan jika diantara anggota keluarga ada yang menderita skabies juga harus diobati. serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain hygiene yang buruk).¹ Karena sifatnya yang sangat mudah menular.¹ 8 . sebaiknya seluruh anggota keluarga tersebut juga harus menerima pengobatan.

Pasien lebih sering tinggal di asrama dan hanya sewaktu liburan pasien biasanya pulang dan tinggal di rumah untuk beberapa hari.2 Identitas Pasien Nama : EL Umur : 15 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMP Alamat : Sungiang Sari Suku : Jawa Bangsa : Indonesia Status perkawinan : Belum menikah No. Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari dan mengganggu tidurnya. awalnya dirasakan berawal dari pantat kemudian meluas sampai ke siku tangan kiri. CM : 0015651 Tanggal kunjungan : 23 Juli 2015 Anamnesis Keluhan utama : Gatal dan bintik-bintik berair di siku dan pantat Riwayat penyakit : Pasien datang ke poli klinik anak dan remaja Puskesmas Dentim I dengan keluhan gatal-gatal dan bintik-bintik berair di tangan. yaitu teman-teman yang satu asrama dengan pasien dan ibu pasien. Keluhan dirasakan sejak 1.BAB III LAPORAN KASUS 3.1 3. Riwayat orang sekitar yang mengalami keluhan yang sama dibenarkan. namun saat ini sudah sembuh Riwayat pengobatan : pasien sempat menggunakan bedak salicyl Riwayat penyakit dahulu : 9 . Ibu pasien saat itu dikatakan pernah menderita skabies.5 bulan yang lalu.

namun saat ini sudah sehat Riwayat penyakit lingkungan : (+) teman – teman pasien di asrama menderita keluhan yang sama 3.Riwayat penyakit keluarga : (+) ibu pasien pernah menderita keluhan yang sama dengan pasien dan didiagnosa skabies. Oedem (-) Status dermatologi : Lokasi : elbow antebrachii sinistra dan gluteus Effloresensi : papul erytema. Bising usus (+) normal Ekstremitas : Akral hangat. berbentuk bulat.4o C Status general : Kepala : Normochepali Mata : Anemia (-/-). Rh -/-. tersebar diatas kulit yang normal dan tampak beberapa erosi diantaranya.3 Pemeriksaan Fisik Status present : KU : Baik Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 kali per menit Respirasi : 20 kali per menit Suhu aksila : 36. Beberapa pustul tampak telah pecah dan tertutup oleh krusta berwarna kuning kecoklatan. murmur (-) Pulmo : Ves +/+. Ikterus (-/-) Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler. multiple. Wh -/- Abdomen : Distensi (-) . 10 . dengan ukuran ± 1-2 mm.

5 Pemeriksaaan penunjang Tidak dikerjakan 3. Lesi di siku tangan kiri 3.6 Diagnosis kerja Skabies 11 .Gambar 7.4 Diagnosis Banding Skabies Prurigo Pedikulosis korporis Dermatitis Atopi 3.

6 Penatalaksanaan Permetrin 5% Amoxycillin 3 x 500 mg KIE :  Meningkatkan kebersihan perorangan maupun lingkungan dengan cara mandi teratur dan bersih.7 Prognosis Prognosis penyakit ini baik 12 . Apabila belum sembuh dapat diulangi seminggu kemudian.3. diusahakan jangan digaruk agar tidak menimbulkan luka yang lebih luas  Pemakaian krim dioleskan di permukaan tubuh mulai dari leher ke bawah.  Meningkatkan daya tahan tubuh dengan istirahat yang cukup dan makan yang teratur dan gizi berimbang  Apabila kulit terasa gatal. 3. serta mencuci pakaian dan seprei dengan bersih dan bila perlu direndam dengan air panas dan disetrika dengan setrika panas. setelah 8-12 jam kemudian dibersihkan.

Pasien tinggal di asrama dan riwayat orang sekitar yang mengalami keluhan yang sama dibenarkan. Faktor yang mempengaruhi ialah hygiene yang kurang baik. tersebar diatas kulit yang normal dan tampak beberapa erosi diantaranya. bokong. Predileksi dari skabies yang paling sering biasanya pada axilla. Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari dan mengganggu tidurnya.BAB IV PEMBAHASAN Pasien seorang wanita berumur 15 tahun. berbentuk bulat. datang dengan keluhan gatal. pergelangan tangan bagian volair. areola mammae. genital. awalnya dirasakan dari pantat kemudian meluas hingga ke siku tangan kiri. siku flexor. Dari pemeriksaan fisik diperoleh status present dan status general dalam batas normal dengan effloresensi berupa papul erytema. dan kulit sekitarnya tampak kemerahan.1 Penegakan Diagnosis Skabies merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabei var. berbentuk bulat. Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari dan mengganggu tidurnya. dan telapak tangan dan telapak kaki. hominis dan produknya (DERBER 1971). Penyakit ini sangat mudah sekali menular dan sangat gatal terutama pada malam hari. Ditemukan pula pustul. dengan ukuran + 2-3 mm. Beberapa pustul tampak telah pecah dan tertutup oleh krusta berwarna kecoklatan. Keluhan dirasakan sejak satu setengah bulan yang lalu. Pasien tinggal di asrama dan riwayat orang sekitar yang mengalami keluhan yang sama dibenarkan. keluhan utama pasien adalah gatal dan timbul bercak-bercak kemerahan berair pada siku tangan dan pantat sejak satu setengah bulan yang lalu. 4. dengan ukuran ± 1-2 mm. sekitar umbulikus. multiple. Keluhan ini mengarah ke scabies 13 . Dasar penegakan diagnosis skabies pada pasien dalam kasus ini adalah sebagai berikut : 1. sela-sela jari tangan. multiple.gatal dan bintik berair pada siku tangan kiri dan pantat. Dari anamnesis.

3. akan tetapi pada pasien ini. keluhan gatalnya biasanya memburuk di malam hari. Beberapa pustul tampak telah pecah dan tertutup oleh krusta berwarna kecoklatan. Maka dari itu.dimana ada keluhan gatal yang parah di malam hari dan ada riwayat orang di sekitarnya yang mengeluh keluhan yang sama. diperoleh status present dan status general dalam batas normal. yang pertama seperti prurigo. erosi dan krusta sesuai dengan bentuk gambaran klinis dari skabies. dan kulit sekitarnya tampak kemerahan. 2. multiple. keluhan rasa gatal akan bertambah parah di malam hari. hingga erosi akibat garukan. Pada pasien pedikulosis korporis keluhan utamanya adalah rasa gatal dan timbul bekas garukan di kulit. Predileksiya di daerah ekstensor. multiple. Dari pemeriksaan fisik. Dari gambaran ini tempat lesi sesuai dengan tempat predileksi skabies dan effloresensi yang timbul berupa papul. 7 14 . mulai dari papul. akan tetapi keluhan pasien berupa rasa riwayat orang sekitar yang memiliki keluhan yang sama menjadi pendukung diagnosis pasien ini ke arah scabies. dengan ukuran ± 1-2 mm. lokasi pada daerah pantat dan tangan ditemukan effloresensi papul erytema. Pada prurigo akan ditemukan gejala yang mirip yaitu gambaran berupa papul dan biasanya menyerang anak anak. Ditemukan pula pustul. Sedangkan pada scabies daerah predileksinya berbeda. pustul. Selain itu riwayat keluhan yang sama pada orang di sekitarnya juga ditemukan. hal ini mirip dengan keluhan pasien ini. 5 Penyakit kedua yang memungkinkan menjadi diagnosis banding dari pasien ini adalah Pedikulosis korporis. tersebar diatas kulit yang normal dan tampak beberapa erosi diantaranya. Beberapa penyakit lain dapat menjadi diagnosis banding dari keluhan pasien ini. dengan ukuran + 2-3 mm. keluhan pasien ini lebih mengarah kepada scabies. berbentuk bulat. pustule.6 Diagnosis banding yang ketiga adalah dermatitis atopi. Pada dermatitis atopi keluhan utamanya berupa rasa gatal sepanjang hari yang memburuk di malam hari dan lesinya berupa polimorfik. dan orang sekitarnya juga terkena. gambaran lesinya juga bervariasi. berbentuk bulat. selain itu pasien tidak memiliki riwayat atopi atau alergi sebelumnya. Pada pasien ini keluhan rasa gatal dan bekas garukan dapat ditemukan pada daerah perut dan tangan.

Permetrin 5% Obat ini diberikan pada pasien ini bertujuan untuk menghilangkan kutu penyebab dari penyakit ini.4. Pada pasien ini diberikan kedua macam pengobatan tersebut. Pengobatan topikal : 1.2 Penatalaksanaan Skabies Penatalaksanaan skabies meliputi pengobatan topikal dan sistemik. Obat ini memiliki beberapa kelebihan yaitu penggunannya hanya satu kali dan efek samping yang mungkin ditimbulkan lebih ringan dibandingkan pilihan obat lainnya 15 .

dengan ukuran ± 1-2 mm.1 Kesimpulan Skabies merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabei var. Dari pemeriksaan fisik diperoleh status present dan status general dalam batas normal. Pasien ini diberikan terapi berupa terapi lokal dan sistemik. Keluhan dirasakan sejak satu setengah bulan yang lalu.Obat ini diberikan pada pasien ini bertujuan untuk menghilangkan kutu penyebab dari penyakit ini. Foktor yang mempengaruhi ialah hygiene yang kurang baik. 5. pasien ini didiagnosis dengan skabies. Secara tidak langsung misalnya melalui tempat tidur. berbentuk bulat. awalnya dirasakan dari pantat kemudian meluas hingga ke siku tangan kiri. multiple. hominis dan produknya (DERBER 1971).gatal dan bintik berair pada siku tangan kiri dan pantat. sela-sela jari tangan. Pasien merupakan seorang wanita berumur 15 tahun. pergelangan tangan bagian volair. 16 . lokasi pada daerah siku dan pantat ditemukan effloresensi papul erytema. dengan ukuran + 2-3 mm. bokong. tersebar diatas kulit yang normal dan tampak beberapa erosi diantaranya. Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari dan mengganggu tidurnya. datang dengan keluhan gatal. Ditemukan pula pustul.BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5. Secara langsung misalnya pada orang yang tinggal serumah dengan penderita dan sehariharinya berinteraksi satu sama lain. dan kulit sekitarnya tampak kemerahan. berbentuk bulat. Terapi lokal yang diberikan berupa permetrin 5%. Berdasarkan anamesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan. Pasien tinggal di asrama dan riwayat orang sekitar yang mengalami keluhan yang sama dibenarkan. dan telapak tangan dan telapak kaki. multiple. genital. sekitar umbulikus. Predileksi dari skabies ialah biasanya pada axilla. siku flexor.2 Saran Adapun saran yang dapat disampaikan sehubungan dengan kasus ini adalah sebagai berikut : Skabies sangat mudah menular baik secara langsung maupun tidak langsung. Status dermatologis. Skabies sangat mudah sekali menular dan sangat gatal terutama pada malam hari. Beberapa pustul tampak telah pecah dan tertutup oleh krusta berwarna kecoklatan. areola mammae.

maka apabila ada salah satu anggota keluarga terkena scabies. alat-alat tidur. dan lain-lain hendaknya dicuci dengan air panas. Pakaian.handuk. Karena sifatnya yang sangat mudah menular. 17 . sebaiknya seluruh anggota keluarga tersebut juga harus menerima pengobatan. pakaian dan lain-lain dengan masa inkubasi yang bervariasi.