Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN II PERATURAN MENTERI TENAGA

KERJA
NOMOR
: 03 / MEN TAHUN 2015
TANGGAL : 25 Desember 2015
LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN KECELAKAAN KERJA
NO

I.

: 3B/213/857/2015

DATA UMUM
A. Identifikasi Perusahaan
1.
Nama Perusahaan
2.
Alamat Perusahaan
3.
Nama Pengurus
4.
Alamat Pengurus
B.

C.

II.

: PT. Barokah
: Jalan Pemuda No. 108, Semarang
: Reski Trimayuda Marani
:Jalan Dr Sutomo II No. 48, Semarang

Informasi Kecelakaan
1.
Nama Korban
2.
Alamat Korban
3.
Jabatan Korban
4.
Tempat, Tanggal, Jam Kecelakaan
5.
Penyebab Kecelakaan
6.
Atasan Langsung Korban
7.
Saksi – saksi

: Ilham Adha Firdaus
: Jalan Puspogiwang No. 13, Semarang
: Staf Teknik
: Ruang Produksi, 23 Desember 2015, Jam 13.00 WIB
: Isolasi Kebel Yang Terkelupas
: Erfan Djati Widodo S.T
: Muhammad Ifaza (Teman korban melihat dari jauh)

Lain – lain
1.
P2K3 / Ahli K3
2.
KKB / PP
3.
Program Jamsostek
4.
Unit Kerja SPSI
5.
Asuransi lainnya

: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: Ada / Tidak *)
: BPJS

DATA KORBAN
1.

2.

Jumlah

: 1

orang

Laki – laki

: 1

orang

Perempuan

: 0

orang

Nama

: a. Ilham Adha Firdaus
b.

Umur :
Umur :

29

tahun
tahun

c. *)

Urain Kejadian

:

Korban tewas disaat sedang melakukan perawatan dan perbaikan di ruang produksi PT.
Barokah. Tewasnya korban disebabkan oleh isolasi kabel yang terkelupas, dan mengakibatkan
penghantar tembaga terbuka. Disaat kecelakaan korban bekerja sendiri tanpa adanya tim atau
pengawas. Korban tidak sengaja memegang kabel tersebut dan kebetulan tidak menggunakan alat K3
dengan baik.