Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

WANITA USIA 61 TAHUN DENGAN ANEMIA et causa MELENA SUSPEK
GASTRITIS EROSIV KRONIS

Disusun oleh :
dr. Rahajeng Nariswari
Pendamping :
dr. Alexander Bramukhaer

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL
2015
1

Melena Tujuan: mendiagnosis dan memberikan penganganan yang tepat pada pasien anemia et causa melena suspek gastritis erosif kronis.Kasus 1 Topik : Anemia et causa Melena Suspek Gastritis Erosif Tanggal (Kasus) : 9 November 2015 Tanggal Presentasi : 15 Desember 2015 Pendamping : dr. 61 Tahun. Rahajeng Nariswari Keilmuan Diagnostik dan Manajemen Dewasa Deskripsi: Wanita. Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi LAPORAN KASUS A. IDENTITAS 2 . Alexander Bramukhaer Tempat Presentasi : Aula RSI Kendal Obyektif Presentasi : - Persenter : dr.

keluhan nyeri ulu hati ini sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS dan sering kambuh-kambuhan sejak 2 tahunan ini. sesak napas.Nama : Ny. kembung. Nafsu makan menurun. dan sering telat makan. yang terasa lebih perih apabila pasien telat makan.00 WIB di Bangsal Abu Bakar Keluhan Utama: BAB hitam Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSI Kendal dengan keluhan BAB hitam sejak 8 hari SMRS. Frekuensi BAB 3-4x/hari. Keluhan lain berupa mual tidak muntah. Riwayat demam lama. pusing. disertai dengan keluhan nyeri ulu hati. Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan rumah makan dengan beban kerja 15 jam/harinya selama 25 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : diakui Riwayat trauma sebelumnya : disangkal Riwayat Sakit Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: 3 . tidak disertai darah berwarna merah segar. lemas dan pandangan berkunang-kunang. SUBYEKTIF – ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien tanggal 11 November pk 11. warna hitam seperti petis. Riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dari warung dalam jangka waktu lama dan gemar mengkonsumsi jamu diakui. konsistensi tinja dikatakan encer kental disertai ampas. RM : 053390 Tanggal Periksa : 11 November 2015 B. SR Umur : 61 tahun Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Penaruban 3/7 Weleri No. perut membuncit disangkal.

mata cekung (-/-).bibir sianosis (-) Leher : Pembesaran nnll -/-.8 C Kepala : bentuk mesocephal Mata : konjungtiva palpebra anemis (+/+).sklera ikterik (-/-) Telinga : discharge -/- Hidung : discharge -/Mulut : bibir kering (-).trachea di tengah Thorak : retraksi (-) Cor : I : iktus cordis tidak tampak P : iktus cordis teraba di SIC 5 2cm dari linea medioclavicularis sinistra P : Batas jantung kanan SIC 5 linea sternalis dextra Batas jantung kiri SIC 5 linea medioclavicularis sin dan SIC 5 linea parasternalis sinistra Batas jantung atas SIC 2 Linea parasternalis sinistra Pinggang jantung SIC 3 Linea Parasternalis sinistra A : bunyi jantung I-II reguler. Biaya pengobatan dengan biaya sendiri. Kesan: sosial ekonomi cukup C. bising (-). gallop (-) Pulmo : I : simetris saat statis dan dinamis P : stem fremitus kanan = kiri P : sonor seluruh lapangan paru 4 . komposmentis Vital Sign : Tensi : 170/100 Nadi : 98x/menit Respiratory Rate : 24x/menit Suhu : 36. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak lemah.Riwayat Sakit Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien seorang karyawan rumah makan dengan suami karyawan swasta. OBJEKTIF 1.

A : Suara Dasar Vesikuler (+/+). Darah : 131 mg/dl : 28 mg/dl : 0.1 mg/dl - Cholesterol : 205 mg/dl - Triglisedrida : 220 mg/dl D. nyeri ketuk (-) Pa : Nyeri tekan (+) diregio epigastrium dan hipocondriaka sinistra.7 gr/dl : 18.89 juta / mm3 : 578. Urat : 4.7 mg/dl : 27 mg/dl : 16 mg/dl : 205mg/dl : 220mg/dl :O .300/mm3 : 2. Extremitas : Oedema Sianosis Akral dingin : : : superior inferior -/-/-/- -/-/-/- 2.7 mg/dl - SGOT : 27 mg/dl - SGPT : 16 mg/dl - As. ASSESSMENT 5 GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Cholesterol Trigliserid Gol.9 mg/dl - Kimia Klinik - GDS : 131mg/dl - Ureum : 28 mg/dl - Creatinin :0. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 30 Jul 2015 Darah Rutin - Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC : 6.000/mm3 : 20% : 72 fL : 23. Suara tambahan (-/-) Abdomen: I : Datar A : bising usus (+) dalam batas normal Pe : hipertimpani (-).1 pg : 31.

. Diagnosis .Diagnosis Kerja : Anemia e. albumin. PLANING 1. Periksa EKG 2.Lain-lain : Konsul ke dokter penyakit dalam. protrombin). Medikamentosa - Inj Ranitidin 3x1amp - Sukralfat syr 3x1C - Maghtral syr 3x1C - Lansoprasol 1-0-1 - Captopril 3x25mg - Amlodipin 1x5mg Nutrisi - Makan makanan yang lunak dalam porsi kecil sedikit-sedikit. Terapi: Suportif - Tirah baring - Infus RL 20 tts/menit. Fungsi hati (SGPT/SGOT. 6 . ganti dengan NaCl 0. - Hindari mengkonsumsi makanan yang pedas dan asam. merokok dan alcohol. USG hati.9% apabila akan dilakukan transfusi darah - Transfusi PRC hingga Hb mencapai di atas 10 g/dl. hemostasis (waktu perdarahan.globulin) .c Melena Hipertensi grade II Diagnosis Banding : Melena et causa Gastritis erosive Melena et causa Tukak Peptikum Melena et causa Varises Esofagus E.Patologi Klinis : Darah lengkap. pembekuan.Radiologi : Endoskopi SCBA.

gaster dan esofagus. B. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya varises esofagus. EPIDEMIOLOGI Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk diIndonesia. gastritis erosif. DEFINISI Melena yaitu buang air besar berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas. duodenum. atau ulkus peptikum. mulai dari jejenum proksimal.TINJAUAN PUSTAKA A. Delapan puluh persen dari angka kematian akibat perdarahan SCBA di 7 . Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) dari ligamentum Treitz.

varises esofagus 10. Berdasarkan laporan di SMF Penyakit Dalam RSU dr. diabetes melitus. 8). Sutomo.2% gastritis erosif. hipertensi. 4).0% tukak peptikum. Sedangkan laporan dari RS Pemerintah di Ujung Pandang menyebutkan tukak peptikum menempati urutan pertama penyebab SCBA. 19. 0. anemia. demam berdarah. Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik. maka harus dibedakan apakah perdarahan beeasal dari varises esofagus dan non-varises.8%. melena atau keduanya.2%. akral dingin dan sebagainya.bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hati dan hepatoma. Status hemodinamik saat masuk ditentukan dan dipantau karena hal ini akan mempengaruhi prognosis. Riwayat perdarahan sebelumnya. Dalam anamnesis yang perlu ditekankan adalah : 1). keganasan 9.Riwayat transfusi sebelumnya. Untuk keperluan klinik.7%.seperti sirosis. Untuk membedakan apakah perdarahan yang terjadi berasal dari saluran cerna bagian atas atau bawah dapat dilakukan cara praktis yaitu sebagai berikut Manifestasi Klinis Perdarahan SCBA Hematemesis dan atau melena 8 Perdarahan SCBB Hematokezia . dari 1673 kasus perdarahan SCBA. demam tifoid.6% karena sebab-sebab lain. Laporan kasus di RS Swasta yakni RSDarmo Surabaya perdarahan karena tukak peptikum 51.6% kanker lambung dan 2. Di negara barat tukak peptikum menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi sekitar 50%.9%. 2). penyebab terbanyak adalah 76. tidak diketahui 7%. Bandung dan Yogyakarta urutan 3 penyebab terbanyak perdarahan SCBA sama dengan di RSU dr. 1. DIAGNOSIS Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat bermanifestasi sebagai hematemesis. karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar. alergi obat-obatan. 6). esofagitis 5.9% pecahnya varises esofagus. Riwayat penggunaan obat-obatan NSAIDs dan anti koagulan. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain. Kebiasaan minum alkohol. Laporan dari RS Pemerintah di Jakarta. C. gagal ginjal kronik. 3).7%. sindromMallori-Weiss 1. 5). gastritis erosif 11.4%. Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan stigmata penyebab perdarahan. Sutomo Surabaya. 7).3%. Riwayat perdarahan dalam keluarga. dan penyebab-penyebab lain 2.

Terapi endoskopi dibagi atas modalitas. Selain itu dengan endoskopi bisa juga dilakukan upaya terapeutik. Tindakan khusus Medik intensif - Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik Sterilisasi dan lavement usus Beta bloker Infus vasopressin Balon tamponade Sklerosis varises endoskopik Koagulasi laser endoskopik Embolisasi varises transhepatik 9 .Antasida. Pada semua pasien dengan tanda-tanda perdarahan saluran cerna bagian atas atau yang asal perdarahannya masih meragukan pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan prosedur pilihan. PPI. E. radionuklid. juga untuk menentukan aktivitas perdarahan.Hemostatika . Dengan pemeriksan ini sebagian besar kasus diagnosis penyebab perdarahan bisa ditegakkan. radiografi dengan barium. terapi injeksi.Aspirasi Nasogastrik Rasio (BUN/Kreatinin) Auskultasi Usus Berdarah Meningkat >35 Meningkat Jernih < 35 Normal D. dan angiografi. SARANA DIAGNOSTIK Sarana diagnostik yang biasa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna ialah endoskopi gastrointestinal. dan terapi termal. yaitu terapi topikal. Pada terapi mekanik digunakan hemoklip untuk menjepit tempat perdarahan atau melalui kabel elektrokauter. Untuk pengikatan dengan rubber band banyak digunakan dalam proses pengikatan varises. Bila perdarahan masih tetap berlanjut atau asal perdarahan sulit dididentifikasi perlu pertimbangan pemeriksaan dengan radionuklid atau angiografi yang sekaligus bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan. PENATALAKSANAAN Penanganan perdarahan saluran cerna bagian atas : 1.Lavas lambung . Tindakan umum . antagonis reseptor H2 2.Resusitasi . terapi mekanik. Tujuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan penyebab serta asal perdarahan.

10 . Bilas lambung juga dapat dilakukan dengan menggunakan air suhu kamar. Tindakan tersebut disebut gastric spooling. darah lengkap (whole blood).3. Tindakan diagnostik dan pemantauan apakah perdarahn masih berlangsung terus atau 2. Menghentikan perdarahan (efek vasokontriksi dari es) Memudahkan pemberian obat-obatan oral ke dalam lambung. tidak. Persiapan endoskopi. Membersihkan darah dari lambung untuk mencegah koma hepatik. kemudian dilakukan aspirasi isi lambung. Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan melalui lubang hidung pasien. kumbah lambung dengan air es kurang menguntungkan.famotidine. dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung. Selain itu dengan pertimbangan bahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu oleh suasana asam. Tindakan bedah . packed red cell. Di samping itu terdapat obat-obatan yang bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat) yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.Tindakan bedah elektif Langkah resusitasi berupa pemasangan jalur intravena dengan cairan fisiologis. perfusi dinding lambung menurun. bila perlu transfusi PRC. Ada 5 manfaat dari tindakan ini. 4. atau roksatidine). Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik maupun psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis reseptor H2 (ranitidine. dan FFP. selanjutnya dulakukan bilas lambung dengan air es sampai isi lambung tampak bersih dari darah atau tampak lebih jernih warnanya. Bila pada aspirasi terdapat darah. Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan hemostasis berupa defisiensi kompleks protrombin sehingga diberikan vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam traneksmat parenteral. 5. maka diberikan anti sekresi asam lambung. lansoprazole. Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air es melalui pipa nasogastrik. yaitu : 1. pantoprazole). waktu perdarahan jadi memanjang. 3. Berdasarkan percobaan pada hewan. Antasid diharapkan bermanfaat untuk menekan asam lambung yang sudah berada di lambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk menekan produksi asam lambung. mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton (omeprazole.Tindakan bedah darurat .

Dapat dipakai vasopresin. balonesifagus. SB tube terdiri dari 2 balon(lambung dan esopfagus). Balon SB tube memiliki 3 lumen. Komplikasi yang dapat terjadi adalah pneumonis aspirasi. 11 .Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran darah splanknikus sehingga diharapkan proses perdarahan berkurang atau berhenti. Balon esofagus tersebutsecara mekanik menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan berdarah. Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat dikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. Balon lambung berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balon esofagus dikembangkan. atau okreotid. dn untuk memasukkan obat-obatan atau makann ke dalam lambungatau untuk membilas lambung dengan air es. Dasar penggunaan vasopresin adalah obat ini mempunyai efek kontraksi otot polos seluruh system vaskuler. yaitu untuk balon lambung. sedangkan somatostatin dan okreotid dapat menurunkan aliran darah splanknik. somatostatin. tekanan portal dan menghambat sekresi lambung. dan obstruksi jalan napas. kerusakan esofagus. sehingga terjadi penurunan aliran darah splanknik dan koroner.